Превентивная стоматология? Не синоним ли это широко известной профилактической стоматологии? В медицинском словаре термин превентивный трактуется, как упреждать заболевание, термин профилактический означает предупреждать заболевание. Эти термины эти очень близки по смыслу, но отличаются по содержанию. Корни превентивной медицины уходят в период раннего детства и даже, когда будущий ребенок еще находится на этапе эмбриогенеза [1].

Какое значение в решении проблем кариеса (100% населения) и флюороза зубов (50–80%) может иметь превентивная стоматология, в основу которой, несомненно, должны быть положены задачи формирования с раннего детства зубов с химическим составом и структурой, обеспечивающих их долгую и здоровую функцию. Эпидемиологическими исследованиями и клиническими наблюдениями доказана важная роль фтора в формировании зубов и профилактике кариеса. Фтор укорачивает цикл ремоделирования, ускоряет минерализацию костных тканей и зубов, инициирует образование фторапатитов, ингибирует рост бактерий, препятствует развитию кариеса. Оспорить эти факты, с учётом роли микрофлоры, рН и гигиены полости рта не возможно. Однако основанные на этих фактах методы фторпрофилактики кариеса не приносят заметных успехов, а заболеваемость флюорозом растет. Возможно, это связано с тем, что превентивным этапам в решении этих проблем до сих пор не уделялось должного внимания?

Профилактике заболеваний зубов предшествуют этапы формирования их химического состава и структуры на стадиях эмбриогенеза, грудного, смешанного и искусственного  вскармливания. Источниками органических и минеральных веществ на этих этапах становятся кровь беременной, а далее грудное молоко и продукты, используемые при смешанном и искусственном вскармливании.

Мы проанализировали влияние фторидов диеты на содержание фтора в крови беременной и эмбриона, в грудном молоке кормящей женщины и его потребление ребенком после рождения при смене вскармливания. Эмбриональный период - это наиболее ранний этап в формировании зубов. Одонтобласты с 5 месяца интенсивно извлекают из крови плода и поставляют в основное вещество тканей зубов минеральные соли, в том числе фтор. Их источником является кровь беременной.

В сыворотке крови беременных содержание фтора колеблется  в пределах 5,0 – 70,0 мкг/л [2, с. 295,296]. Плацента служит селективным барьером для поступления избытка фтора к тканям плода и его содержание в крови пуповины не превышает 60% от количества фтора в крови беременных [3, с. 139].

При разовой нагрузке фтором беременных в количестве 1000 мкг, в крови плода его содержание не отличалось от уровня фтора в крови эмбрионов тех женщин, которые не принимали фтор [4, с. 991,993]. При  употреблении 2200 мкг фтора на 5-6 месяце беременности, когда начинается формирование временных зубов, его содержание в крови плода  возросло до 49,4 мкг/л, по сравнению с уровнем 19,0 мкг/л в крови плода тех женщин, которые не получали фтор [5, с. 171,172]. При употреблении фтора беременными в количестве 1500 мкг/сутки в последнем триместр, его содержание в плазме новорожденных возросло до 58,3 мкг/л, по сравнению 27,8 мкг/л в контрольной группе [6, с. 263]. Анализ этих данных позволяет заключить, что в эмбриональный период поступление и содержание фтора в крови плода колеблется в диапазоне (19-58 мкг/л) и незначительно зависит от его потребления беременной. Из представленной информации следует принципиально важный для формирования тканей зубов факт, оспорить который не возможно: на этапе эмбриогенеза поступление фтора к зубным зачаткам резко ограничено регуляторными механизмами беременной (костный и почечный клиренс фтора, влияние гормонов и плацентарным барьером).

Этап грудного вскармливания. Эмаль и дентин не прорезывавшихся зубов отличаются низким содержание минеральных веществ – не более 25-30%. Минерализация структуры зубов происходит на основе коллагеновых и неколлагеновых белков. Зуб должен расти и, очевидно, преждевременная стимуляция минерализации тканей зуба с участием фтора может замедлять этот процесс. Источником минералов и фтора для детей в этот период становится грудное молоко. Оно по составу и функции служит постнатальным эквивалентом крови беременной.

Мы провели анализ влияния питьевых вод, на содержание фтора в молоке женщин. На территориях с фтором в питьевой воде менее 1000 мкг/л его уровень в грудном молоке женщин не превышал 13,0+/-1,2 мкг/л. На территории с фтором в воде свыше 1000 мкг/л он обнаружен в количестве 20,4 +/-2,2 мкг/л. Когда мы не учитывали содержание  фтора в питьевой воде, в молоке женщин его содержание колебалось в диапазоне  4 – 41 (17,1 +/-1,38) мкг/л.

Из представленных данных вытекает другой неоспоримый факт. У здоровых женщин, с грудным молоком (500-900 мл/сутки), фтор поступает в организм детей в ничтожно малых количествах, в диапазоне 3,2–16,0 мкг/кг массы тела в сутки. Эти малые количества фтора, очевидно, отвечают темпам развития зубов человека на этапе грудного вскармливания. Полагать, что это ошибка природы, которая ведет к дефициту фтора в организме младенца и развитию кариеса зубов, нет никаких оснований. Очевидно, этими малыми количествами фтора сдерживается преждевременная минерализация костных тканей и зубов, опасная для продолжения их роста и развития.

Этап смешанного вскармливания. С этого периода начинается этап адаптации костных тканей и зубов, к фтору из внешней среды, из пищи взрослых. Этот и, особенно, этап искусственного вскармливания, используемые продукты и воды, вероятно, несут реальную угрозу поступления в организм ребенка неадекватно больших количеств фтора. Его избыток может стать одной из причин преждевременной минерализации остеогенных белков, формирования костных тканей и зубов с нарушенным химическим составом и структурой, которые в последующем будут стимулировать болезни этих тканей.

Мы проанализировали основные источники фтора на этом этапе развития ребенка. Кефир (творог) из детской молочной кухни содержат 31–47 мкг/л/кг фтора. В натуральном молоке коров фтор обнаружен 6–37 мкг/л. В  нормализованном и молоке из порошка – 104–746 мкг/л. В фирменных фруктовых и овощных соках для детей – 108-371 мкг/л. В пюре фруктовых и овощных с творогом, мясом  105-642 мкг/кг (напомним – в грудном молоке 4-41 мкг/л). Молочные смеси «Малютка», «Бифи», «NAN-Nestle-1», «Nutrilon», разведенные по регламенту фирм, но на воде бидистиллированной, для установления в них истинного содержания фтора, он обнаружен  в количестве 28, 36, 31 и 40 мкг/л, соответственно.

Для приготовления детям пищи родители в Твери пользуются водой из водопровода с фтором- 140 – 2420 мкг/л; колодцев – 22 – 610; родников – 180 –1350; бутилированных вод – 20 – 2720 мкг/л. Обращает на себя внимание тот факт, что воды из аптек, с маркировкой «для детей с первых дней жизни», содержат фтор в количестве 700, 800 и 1200 мкг/л. В основе этих доз явно прослеживаются устаревшие дозы фтора рекомендуемые для профилактики кариеса даже у взрослых. Для детей грудного возраста такие дозы фтора  неадекватно велики (по сравнению с грудным молоком – 4-41 мкг/л) и, несомненно, опасны. Например, молочные смеси «Малютка», «Бифи», «Nestage», «Nutrilon», разведенные в домах ребенка «К» и «Т» на воде из водопровода (кипяченная F=1141-1251мкг/л) содержали фтор в диапазоне 1090-1360 мкг/л. Бульон, суп, пюре картофельное с фаршем из мяса, каши на водопроводной  воде и молоке в домах ребенка «К», «Т» содержали фтор в диапазоне 420-1564 мкг/л. Кисель из концентрата – 2390 мкг /л.

Мы проанализировали реальное потребление фтора (на основе его экскреции с мочой) детьми первого года жизни из выше названных продуктов и обнаружили. В родильных домах потребление фтора новорожденными (мкг/кг/сутки) зависит от соблюдения или нарушения режима вскармливания новорожденных и колеблется в диапазоне от 22,8+/-3,6 до  68,4+/- 6,6 мкг/кг массы тела в сутки. В семьях, в которых соблюдалось только грудное вскармливание, потребление фтора с молоком в первом полугодии жизни, не превышало 14,8+/-1,8 мкг/кг/сутки. При смешанном вскармливании во втором полугодии жизни потребление фтора детьми возросло до 74,7 +/-10,1 мкг/кг/сутки. Его поступление в этот период сдерживается низким содержанием фтора в грудном молоке, которым  продолжали кормить ребенка. При искусственном вскармливании в детских домах, где молочные смеси готовили на водопроводной воде (кипяченая F= 1141-1251 мкг/л), его потребление детьми в возрасте трех месяцев составило 177,8+/-22,0 мкг/кг/сутки. В семье, где ребенок с первого дня был на искусственном вскармливании, потребление фтора из молочной смеси, на водопроводной воде (кипячения F=1041 мкг/л) составило, в первые 6 месяцев (179,7+/-30,1 мкг/кг/сутки), в период 7-12 месяцев- (212,4+/-10,4 мкг/кг/сутки).

Мы рассчитали  вероятное потребление фтора детьми за 6 месяцев искусственного вскармливания с молочной смесью (NAN-Nestle-1) на воде из водопровода (F=1120 мкг/л) или бутилированной (F=1712 мкг/л). В 1-2 неделю вскармливания (6 раз в сутки -  по 90 мл) с молочной смесью фтор поступит в организм детей в количестве соответственно  670 и 980! мкг/сутки. 3–4 месяцев вскармливания рекомендуется кормление 5 раз в сутки по 180 мл смеси. Поступление фтора возрастет и составит соответственно, 986 и 1522! мкг/сутки, к 5–6 месяцу вскармливания – 1151 и 1775! мкг/сутки. В сумме за 6 месяцев в организм младенца с молочной смесью, на воде водопроводной, поступит –185730 мкг (185 мг) бутилированной  262789 мкг (262 мг) фтора. С грудным молоком за этот период поступает не более 7200 мкг (7,2 мг) фтора.

В избытке фтор токсичен, обладает свойством цитоплазматического яда [7, с. 128,137; 8, с. 295; 9, с.775,353; 10, с. 350,353]. Наиболее опасен его избыток в пище детей первых месяцев и лет жизни [11, с. 299,307; 12, с. 1190,1191; 13, с. 1,2,18; 14, с. 100; 15, с. 79]. Настоятельно рекомендуется в связи с этим заново изучить и адаптировать использование фтора среди детей [16, с. 432], пересмотреть предшествующие схемы его потребления [17, с. 1480], установить строгий контроль над этим процессом с первых месяцев и лет жизни, использовать фтор среди детей только по показанию [18, с. 1620,1626; 19, с. 1,2].

Количество фтора, которое будет употреблять младенец с молочной смесью, и выбранного варианта воды  можно рассчитать по предлагаемой нами формуле:

С = [(А * Х/100) + (Б * У/1000)] * В * Г / Д,

где С – количество (мкг) минерала в смеси, разовое и суточное его потребление; А – граммов порошка в 1 ложке молочной смеси;  Х/100 – количество мкг минерала в 1 г сухой молочной смеси; Б – миллилитров воды, рекомендуемых для разведения 1 ложки порошка; У/1000 – количество (мкг) минерала в 1 мл воды; В – количество ложек продукта на 1 кормление; Г – количество кормлений в сутки; Д – масса тела ребёнка.

В заключение – оспорить факт использования фтора для профилактики кариеса не возможно. Речь, очевидно, должна идти о времени его рационального использования не ранее завершения формирования костных тканей и постоянных зубов в количествах, выработанных в ходе онтогенеза для организма человека. Кстати у хищных животных содержание фтора в молоке значительно превышает его содержание в молоке человека и жвачных животных. Природа, очевидно, предназначила высокое содержание фтора в молоке этих животных с тем, чтобы зубы у них сформировались уже впервые месяцы жизни. У человека низкое содержание фтора в грудном молоке, по всей видимости, сдерживает по вполне понятной причине преждевременную минерализацию зубов. Стимуляция фтором минерализации эмали зубов у человека, будет сдерживать, как коронка, надетая на зуб, рост и развитие зуба, станет причиной в последующие годы формирования микротрещин и заболеваний зубов, из которых наиболее известен при избытке в пище фтора флюороз зубов.

Флюороз зубов – это лишь видимое, локальное отражение генерализованного патологического процесса во многих органах и тканях, которому дали в настоящее время название системный флюороз. С возрастом при продолжении потребления фора в избытке это приводит к обызвествлению соединительно-тканных структур и суставных сумок, деформации скелета, кифозу и сколиозу, остеосклерозу и артрозу, дистрофии мышечных волокон, повреждению печени, почек, ЦНС, снижению иммунитета и даже интеллекта [20, с. 755].

1. Превентивная кардиология / Под ред. Г.И. Косицкого. М.: Медицина, 1986.
2. Opydo-Szymaczek J., Borysewicz-Lewicka M. // Journal of Comparative Human Biology. 2006. Vol. 57. Iss. 4. P. 295-307.
3. Gupta S.,Seth A.K., Gupta A., Gavane A.G. // J Pediatr. 2013. Vol. 123. Iss. 1. P. 139-141.
4. Brambilla E., Belluomo G., Malerba A., Buscaglia M., Strohmenger L. // Arch Oral Biol. 1994. Vol. 39. Iss. 11. P. 991-994.
5. Forestier F., Daffos F., Said R., Brunet C.M., Guillaume P.N. // Gynecol Obstet Biol Reprod. 1990. Vol. 19. Iss. 2. P. 171-175.
6. Caldera R.,Chavinie J., Fermanian J., Tortrat D., Laurent A.M. // Biol Neonate. 1988. Vol. 54. Iss. 5. P. 263-269.
7. Mittal M., Flora S.J. // Chem Biol Interact. 2006. Vol. 162. Iss. 2. P. 128–139.
8. Nayak B., Roy M.M., Das B., Pal A et al. // Clin Toxicol (Phila). 2009. Vol. 47. Iss. 4. P. 292–295.
9. Gupta S.K., Gupta R.C., Gupta A.B. // Indian Pediatr. 2009. Vol. 46. Iss. 9. P. 755–759.
10. Dhar V., Bhatnagar M. // Indian J Dent Res. 2009. Vol. 20. Iss. 3. P. 350–355.
11. Hong L., Levy S.M., Broffitt B., Warren J.J. et al. // Community Dent Oral Epidemiol. 2006. Vol. 34. Iss. 4. P. 299–309.
12. Levy S.M., Broffitt B., Marshall T.A. et al. // J Am Dent Assoc. 2010. Vol. 141. Iss. 10. P. 1190–1201.
13. Buzalaf M.A., Levy S.M. // Monogr Oral Sci. 2011. Vol. 22. P. 1–19.
14. Steinmetz J.E., Martinez-Mier E.A., Jones J.E. et al. // Clin Pediatr (Phila). 2011. Vol. 50. Iss. 2. P. 100–105.
15. Berg J. et al. // Am Dent Assoc. 2011. Vol. 142. Iss. 1. P. 79–87.
16. Zohouri F.V., Moynihan P.J. et al. // Community Dent Oral Epidemiol. 2012. Vol. 40. Iss. 5. P. 432–440.
17. Rozier R.G., Adair S. et al. // J Am Dent Assoc. 2010. Vol. 141. Iss. 12. P. 1480–1489.
18. Palmer C., Wolfe S.H. // J Am Diet Assoc. 2005. Vol. 105. Iss. 10. P. 1620–1628.
19. Buzalaf M.A., Levy S.M. // Monogr Oral Sci. 2011. Vol. 22. P. 1–19.
20. Gupta S.K., Gupta R.C., Gupta A.B. // Indian Pediatr. 2009. Vol. 46. Iss. 9. P. 755–759.

Все статьи автора «jerlan-1991-2006»