Актуальность
Хроническая боль является одной из наиболее распространенных причин для обращения к врачу первичной медико-санитарной помощи.
Классификация хронической боли может основываться на основных болевых особенностях или по области тела: миофасциальный, опорно-двигательный (механический), нейропатический, фибромиалгический и хронический синдром головной боли.
Каждый третий пациент в возрасте старше 65 лет страдает от хронической боли, часто из-за артрита, остеопороза с переломами и/или поясничного спинального стеноза. Эти условия поддаются лечению и не должны рассматриваться как часть нормального процесса старения. Невылеченная хроническая боль у пожилых пациентов может привести к депрессии, низкому качеству жизни и потере независимости.
Хроническая боль может также возникать у пациентов с текущими дегенеративными заболеваниями, такими как ревматоидный артрит, или другими хроническими заболеваниями, такими как мигрень или невропатическая боль.
Тяжесть боли может колебаться у пациентов с хронической болью, с периодами повышенной боли или вспышек боли, происходящих либо по отношению к повышенной активности или стресса, или коварно. Хроническая боль возникает из-за постоянной активации нервных болевых путей и мышечного спазма.
Некоторые методы лечения, такие как упражнения на растяжение, методы релаксации, антидепрессанты и противосудорожные препараты, полезны для широкого спектра хронических болезненных состояний.
Проблема
ХБС может воздействовать на пациентов по-разному. Основными последствиями в жизни пациента являются депрессивное настроение, плохой или невосстанавливающий сон, утомляемость, снижение активности, чрезмерное употребление наркотиков и алкоголя, зависимое поведение и инвалидность, непропорциональная нарушениям.
Хроническая боль может привести к длительным физическим страданиям, проблемам в браке или семье, потере работы и различным неблагоприятным медицинским реакциям в результате длительной терапии.
Родительская хроническая боль увеличивает риск интернализации симптомов, включая тревогу и депрессию, у подростков.
Исследования показывают, что подростки, страдающие хронической болью и депрессивными мыслями, подвержены повышенному риску суицидальных мыслей и попыток.
Материалы и методы
Боль – это не только «неприятный сенсорный и эмоциональный опыт, связанный с существующим или возможным повреждением тканей или описанный в терминах такого повреждения», но и «Многосистемная реакция организма в рамках физиологических (защитный рефлекс) или патофизиологических (один из синдромов любого заболевания) процессов направлена на восстановление постоянства внутренней среды или реализацию патологического доминирования».
Если повреждение какой-либо части тела уже произошло, боль запускает компенсаторные реакции за счет интегрирующего действия. Врожденная (редкая наследственная аутосомно-рецессивная болезнь) или приобретенная (например, при сирингомиелии) нечувствительность к боли является признаком какого-либо заболевания и приводит к серьезным травмам, а нередко и к летальному исходу..Также необходимо различать боль физиологическую (спасительную, сигнализирующую об опасных для жизни повреждениях организма, как правило, острую боль) и патологическую (преимущественно хроническую боль, дестабилизирующую организм).Однако,необходимо правильно интерпретировать болевые ощущения в рамках конкретных нозологических форм. Эти ощущения – обязательный ориентир для эффективной помощи пострадавшим. По принципу причинно-следственной обусловленности целесообразно лечить не боль, а заболевание, приведшее к ее возникновению.
В соответствии с нормами классической неврологии хронические болевые синдромы (ХБС) так же, как и другие неврологические синдромы, подлежат стандартному клиническому анализу, который позволяет осуществлять топическую и нозологическую диагностику (табл. 1).
Таблица 1. Специфическая диагностика болей в спине
| Заболевание |
Характеристика |
| Неспецифическая боль, вызванная механическими причинами: заболевания и повреждения опорно-двигательного и мышечно-связочного аппаратов | Боль локализуется в люмбосакральной области, нет корешковых симптомов |
| Нефролитиаз | Коликообразные боли в боковых отделах с иррадиацией в пах, гематурия, невозможность найти удобное положение тела |
| Ишиалгия | Корешковые симптомы со стороны нижних конечностей, положительный тест с поднятием выпрямленной ноги |
| Анкилозирующий спондилит | В большинстве случаев мужчины третьего десятилетия жизни, утренняя скованность, положительный HLA-В27 антиген, повышение СОЭ |
| Перелом позвоночника (компрессионный перелом) | Остеопороз |
| Гиперпаратиреоз | Постепенное начало, гиперкальциемия, камни в почках, запоры |
| Спондилолистез (соскальзывание тела вышележащего позвонка, чаще на уровне L5–S1) | Физическая нагрузка и занятия спортом-наиболее частые факторы; боль прогрессирует при разгибании спины; рентгенография в косой проекции выявляет дефект межсуставной части дужек позвонка |
| Злокачественные заболевания (миеломная болезнь), метастазы | Необъяснимая потеря массы тела, лихорадка, изменения при электрофорезе белков сыворотки, злокачественные заболевания в анамнезе |
В данной таблице приведены некоторые заболевания и их возможная клиническая картина. Рис.1,2,3
Рис.1. Сагиттальная магнитно-резонансная томография (МРТ) шейного отдела позвоночника у пациентки с шейной радикулопатией. На этом изображении видна грыжа студенистого ядра С6-С7.
Рис.2. Остеоартроз коленного сустава по Келлгрену III стадия.
Рис. 3. Изменения кисти, вызванные ревматоидным артритом.
Физиологические ноцицептивные реакции
Вследствие повреждения тканей возникает также воспаление (септическое или асептическое), которое сопровождается выбросом широкого спектра тканевых, плазменных и нейрогенных медиаторов и альгогенов в области повреждения. Выброс медиаторов и альгогенов приводит к активации периферических ноцицепторов, чувствительных к различным механическим, температурным и химическим воздействиям. Одновременно с этим нейтрофилы продуцируют циклооксигеназу 2-го типа (ЦОГ-2), усиливающую выработку и секрецию простагландинов (ПГ). Выброс ПГ в области периферических ноцицепторов повышает их чувствительность, а аденозинтрифосфата (АТФ) — приводит к активации ноцицепторов, в результате чего возникает боль.
Периферическая сенситизация
Этот ответ приводит к выработке новых молекул, например, ПГ синтезируются из арахидоновой кислоты вследствие выброса нейтрофилами ЦОГ-2. ПГ, в свою очередь, вносят вклад в возбудимость периферических окончаний ноцицепторов. Субстанция Р, с одной стороны, повышает выброс брадикинина из эндотелия кровеносных сосудов и повышает их проницаемость, приводя одновременно к сенситизации ноцицепторов; с другой стороны, стимулирует выделение гистамина и серотонина из эритроцитов через стенки сосудов с уже повышенной к тому моменту проницаемостью.
Периферические механизмы хронизации боли
Одним из таких механизмов считается не так давно описанная активация эпсилон изоформы протеинкиназы С, приводящая к появлению стойкой и длительной механической гиперальгезии. Другой аспект хронизации боли на периферическом уровне связывают с нейротрофинами и цитокинами. Было показано, что усиление выработки нейротрофинов, в частности ФРН, в месте воспаления приводит к продолжительной сенситизации ноцицепторов. После связывания с рецепторами тирозинкиназы ФРН через окончания ноцицепторов попадает внутрь тела клетки, приводя к изменению генома и развитию длительной гипервозбудимости.
Центральная сенситизация
Предполагается, что центральная сенситизация является одним из ключевых механизмов, обеспечивающих существование дисфункциональных болевых синдромов, таких как фибромиалгия, синдром раздраженного кишечника, дисфункция височно-нижнечелюстного сустава, хроническая тазовая боль, и других. Характерно, что при этих состояниях центральная сенситизация существует изолированно, не поддерживаемая четко выявленной и локализованной периферической ноцицептивной стимуляцией, а возникновение ее вторично по отношению к дисфункции нисходящих ингибиторных систем.
Центральная дизингибиция
Импульсы, передающиеся от околоводопроводного ядра шва и ядра ретикулярной формации ствола головного мозга по ретикулоспинальному и рафеспинальному пути, обеспечивают контроль гипервозбужденных нейронов задних рогов. Антиноцицептивные системы представлены серотонин-норадренергической и опиоидной, которые в случае необходимости обеспечивают выделение серотонина, норадреналина и эндогенных опиоидов, способных регулировать уровень возбуждающего нейротрансмиттера глутамата.
Первичный анализ и «фиксация» болевой импульсации осуществляются в спинном мозге (рис. 4). Нейроны спинного мозга представляют собой «модуль первичного рефлекторного анализа» ноцицептивной импульсации, где, с одной стороны, возникает двигательная, висцеральная и вазомоторная реакция на боль, а с другой – формируются периферическая сенситизация и восходящие пути болевой импульсации. Особенности строения этого модуля связаны с тем, что моносинаптические контакты с первичными афферентами имеют нейроны только I–III пластин, тогда как нейроны последующих слоев получают импульсацию уже после данного переключения. При этом ноцицептивные нейроны подразделяются на специфические, реагирующие только на ноцицептивные раздражители, и так называемые широко динамичные нейроны. Последние составляют треть всех нейронов, реагируют также на низкопороговые механические стимулы, но максимально – на ноцицептивные раздражители.
Ноцицептивные С-волокна (красный цвет) заканчиваются на нейронах верхних пластинок (нейрон оранжевого цвета), имеющих связи с таламусом. Немиелинизированные А-волокна (синий цвет) доходят до глубже лежащих пластинок. Нейроны 2-ого порядка имеют непосредственную синаптическую связь как с ноцицептивными терминалями, так и с миелинизированными А-волокнами (не ноцицептивными) (нейрон голубого цвета). В норме ингибирующее влияние на нейроны второго порядка оказывается через ГАМКергические вставочные нейроны (зеленого цвета) и систему нисходящего модулирующего контроля (аксоны зеленого цвета). Глиальные клетки спинного мозга (коричневого цвета) также принимают участие в регуляции их активности.
Рис. 4
Далее ноцицептивная афферентация проецируется в головной мозг по функционально различным системам. Одна из них – традиционный боковой спиноталамический тракт, который состоит из миелинизированных быстропроводящих толстых волокон;их активация обеспечивает ощущение острой боли. Волокна «быстрого» пути имеют относительно небольшое число коллатералей, и приблизительно 30% из них заканчиваются моносинаптически в таламусе. Эта система дает возможность точно различать, где и в какой момент времени произошло повреждение, насколько оно опасно для организма. Другая система -мультисинаптическая восходящая, или спиноретикулодиэнцефальная-формирует «медленный» путь болевой импульсации и состоит из безмиелиновых медленно проводящих волокон, при возбуждении которых возникает разлитая ноющая боль. Эта система отличается диффузностью, большим количеством синапсов и коллатералей к различным образованиям спинного мозга и ствола головного мозга (ретикулярной формации, клеткам и центрам продолговатого и среднего мозга, моста, серому веществу около сильвиева водопровода, гипоталамусу и таламусу). Одни волокна образуют синапсы на нейронах, связанных с гипоталамусом и миндалиной в лимбической системе, другие – на клетках диффузных нервных сетей, соединенных с многочисленными образованиями головного мозга, что определяет «облачность» ХБС.
Обе указанные системы имеют различные проекционные зоны в таламусе – конечной станции переключения болевой импульсации. «Быстрый» путь заканчивается в релейных нейронах так называемого вентробазального комплекса, а «медленный» – в интраламинарном и медиальном ядрах. Волокна вентробазального комплекса заканчиваются в постцентральной извилине, островковой коре (теменная доля) и височной доле, где происходит осознание локализации боли, оценка ее типа и вероятной причины. Данная болевая регистрация имеет незначительный эмоциональный компонент и названа первичной болью острого повреждения, которая предшествует тревожно ожидаемой вторичной боли, имеющей значительную эмоциональную окраску. В островковой коре устанавливаются локализация, тип и вероятная причина боли, а теменная доля обеспечивает мнемонический анализ для определения, является ли данная боль новой или повторяет предыдущий болевой опыт в подобных обстоятельствах.
Спиноретикулодиэнцефальный путь, переключаясь в таламусе, заканчивается в лимбической системе и лобных долях. Центр лимбической системы – гипоталамус имеет четко организованную систему выходных волокон к исполнительным механизмам вегетативной системы, формирует вегетативные болевые комплексы и эмоционально-мотивационное поведение. Кроме гипоталамуса в данную систему входят гиппокамп, миндалевидный комплекс, лимбическая кора, передняя группа ядер таламуса, дорсомедиальное таламическое ядро, а также прозрачная перегородка. Поэтому ноцицептивное возбуждение лимбической системы формирует эмоциональную составляющую боли – сознательно переживаемое болевое ощущение от умеренно сильного до агонирующего и вызывает системные висцеральные реакции (тошноту, рвоту, непроизвольное испражнение или мочеиспускание и др.).
Лобные доли, особенно префронтальная кора, генерируют предупреждающую тревогу и страх в отношении возможного повторения боли. Поэтому больные, перенесшие фронтальную лоботомию, редко жалуются на сильную боль или просят дать им болеутоляющее средство.
При заболеваниях периферических и центральных образований нервной системы происходят типовые патофизиологические изменения на различных «уровнях» нервной системы. Это активация «молчащих» ноцицепторов, ускорение синтеза мембранных каналов в ноцицептивных нейронах, расположенных в ганглиях заднего корешка, увеличение количества внутримембранных Nа+-каналов на протяжении поврежденного нервного волокна. Последнее способствует развитию центральной сенситизации вследствие долговременной потенциации, усиления афферентной периферической импульсации и спраутинга симпатических эфферентов, которые формируют синаптическую сеть вокруг тел нейронов, увеличивая влияние на ноцицепторы, тем самым вызывая развитие нейрогенного воспаления и усиление болевого импульса. В свою очередь спраутинг центральных терминалей неноцицептивных нейронов (А-бета-аксоны), локализованных в ганглиях заднего корешка, способствует высвобождению алгогенных веществ в заднем роге спинного мозга, что проявляется гипералгезией и аллодинией (рис.5).
Рис.5.
Патогенетические механизмы формирования болевого синдрома при невропатической боли. Ноцицептивные нейроны, расположенные в ганглиях заднего корешка и синаптически связанные со вставочными нейронами спинного мозга, активизируют последние посредством выброса субстанции Р и глутамата. Спинномозговые нейроны второго порядка, в норме активизируемые глутаматом через АМРА-рецепторы (оранжевый треугольник) в случае повреждения периферического нерва, стимулируются посредством NMDA-рецепторов (зеленый треугольник), что в итоге формирует их спонтанную активность (центральная сенситизация). Возбуждение нейронов второго порядка приводит к увеличению концентрации внутриклеточного кальция и активизации протеинкиназы, фосфорилирующей такие внутриклеточные протеины, как NMDA-рецепторы. Активизация нейронов второго порядка происходит также за счет ослабления тормозного влияния со стороны ГАМК-рецепторов (розовый овал).
Деятельность антиноцицептивной системы препятствует хронизации боли и опосредуется различными нейрохимическими механизмами. Среди них ведущую роль играет опиоидная регуляция болевой чувствительности. Эндогенная опиоидная система имеет два механизма влияния на опиатные рецепторы. Первый – активация гипоталамических эндорфинов с последующим выделением гипофизарных эндорфинов и их системным влиянием на опиатные рецепторы через кровь и спинномозговую жидкость. Второй – активация терминалей, содержащих энкефалины и эндорфины, непосредственно влияющих на опиатные рецепторы. Эндогенные опиоиды, а также морфин и морфиноподобные вещества при системном введении угнетают действие алгогенных веществ типа брадикинина и простагландинов уже на уровне периферических ноцицепторов. Увеличение их концентрации в области переключательных станций ноцицептивной импульсации, в частности в области заднего рога спинного мозга, вызывает снижение активности С-волокон, угнетает спонтанную и вызванную активность нейронов в ответ на ноцицептивную импульсацию, формируя состояние аналгезии. При этом угнетается выделение вещества Р-модулятора, усиливающего возбуждение ноцицептивных интернейронов.
Помимо вышеуказанных механизмов есть самостоятельный эндогенный адренергический механизм антиноцицепции – активация отрицательных эмоциогенных зон мозга. Этот механизм имеет приспособительное значение, так как позволяет организму в стрессовых ситуациях пренебрегать воздействием ноцицептивных раздражителей и бороться за сохранение жизни: испытывая страх – спасаться бегством, испытывая гнев – отвечать агрессией.
Совокупность влияний антиноцицептивных механизмов определяется их сложной интеграцией, как синергичной, так и антагонистичной, на различных уровнях центральной нервной системы. Опиоидный и серотонинергический механизмы находятся в синергических отношениях, свидетельствующих о тесных взаимосвязях между гипоталамусом, центральным околоводопроводным серым веществом и ядрами шва. Более сложные взаимосвязи обнаружены между опиоидным, серотонинергическим и катехоламинным механизмами, так как действие последнего на болевую импульсацию может быть разнонаправленным.(рис.6)
Рис.6
Формирование центральной сенситизации при невропатической боли и его медиаторная основа. Спонтанная активность С-ноцицепторов провоцирует развитие вторичных изменений в процессе обработки сенсорной информации на центральном уровне. Развивается гипервозбудимость спинного мозга (сенситизация нейронов – звездочка внутри нейрона оранжевого цвета). Это приводит к тому, что импульсы, проходящие через механорецептивные А-волокна (легкое прикосновение, укол; нейрональная система синего цвета) распознаются как болевые стимулы (аллодиния). В процессе центральной сенситизации участвует часть пресинаптических (опиоидные рецепторы, кальциевые каналы) и постсинаптических (глутаматные, серотониновые, норадренергические, ГАМК-рецепторы, натриевые каналы) молекулярных структур. Ослабление тормозного влияния со стороны вставочных нейронов и системы нисходящего модулирующего контроля (аксон зеленого цвета), которое происходит при повреждении нервных волокон, приводит к активации нейронов заднего рога спинного мозга и в дальнейшем к усилению центральной сенситизации.
Результаты и обсуждения
Из-за сложной этиологии и частого присутствия сопутствующих заболеваний необходим общий и непредвзятый подход к оценке состояния пациента. Получение анамнеза пациентов, симптомы которых указывают на хронический болевой синдром (ХБС), имеет важное значение. Тщательный сбор анамнеза необходим врачу для направления дальнейшего обследования и соответствующих консультаций, а также во избежание повторения инвазивных и дорогостоящих процедур.
Необходимо получить подробный обзор скелетно-мышечной, репродуктивной, желудочно-кишечной, урологической и нейропсихологической систем. При необходимости конкретным пациентам следует задавать конкретные вопросы в зависимости от связанных с ними расстройств.
Сосредоточьте анамнез на характеристике боли пациента. Получение характеристик боли помогает установить соответствующие диагностические и терапевтические планы.
- Локализация боли. Локализация боли является важной частью анамнеза; попросите пациента описать тип боли и ее локализацию на диаграмме боли (вид спереди/сзади и сбоку на изображении человека)
- Провоцирующие факторы. Задайте вопросы о факторах, провоцирующих или усиливающих боль; эта информация может дать подсказки относительно возможной этиологии или связанных с ней расстройств
- Ослабляющие факторы. Спросите пациента, помогают ли какие-либо факторы облегчить боль; например, отдых может уменьшить боль скелетно-мышечного происхождения
- Качество боли. Попросите пациента описать качество боли; Для описания боли можно использовать различные термины, в том числе пульсирующую, колющую, стреляющую, колющую, сверлящую, колющую, пронзающую, острую, режущую, разрывающую, давящую, судорожную, раздавливающую, тянущую, щемящую, жалящую, жгучую, раскалывающую, проникающую. , пронизывающая, сдавливающая и тупая боль
- Иррадиация боли. Спросите пациента, распространяется ли боль или иррадиирует; распространяющаяся или иррадиирующая боль является характеристикой невропатической боли
- Тяжесть или интенсивность боли. Используйте какую-либо систему оценки для оценки тяжести или интенсивности боли с определенной степенью объективности и воспроизводимости; могут использоваться различные типы шкал боли, причем числовые шкалы более полезны и надежны (визуальная аналоговая шкала [ВАШ] является одной из широко используемых числовых шкал)
Блокады нервов, стимуляция спинного мозга и интратекальные насосы
Стимуляция периферических нервов также может эффективно уменьшать хроническую невропатическую боль, возникающую в результате поражения периферических нервов. В ходе исследования пациентам, у которых это состояние оказалось невосприимчивым к обычному хирургическому или фармакологическому лечению, имплантировали имплантируемый генератор импульсов рядом с местом стимуляции.
К 6-месячному наблюдению у 69% этих пациентов наблюдалось снижение числовой шкалы оценки боли более чем на 50%, в то время как физические и психические показатели качества жизни у исследуемых пациентов выросли на 18% и 29%, соответственно. Кроме того, 55% пациентов больше не нуждались в обезболивающих препаратах, а 16% подверглись сокращению этих препаратов.
Стимуляция спинного мозга
Стимуляция спинного мозга обычно используется для лечения невропатической боли, рефрактерной к другим формам лечения. Стимуляция спинного мозга также используется для пациентов с синдромом отказа спины с корешковой болью. Перед отбором пациентов для этого лечения рекомендуется провести тщательную оценку, включая психологическую/психиатрическую оценку перед процедурой, а перед имплантацией устройства для стимуляции требуется успешное испытание стимулятора спинного мозга.
Интратекальные морфиновые помпы
Интратекальные морфиновые помпы, полностью имплантируемые или внешние, используются для лечения хронической боли. Использование этих устройств следует рассматривать очень осторожно при болях незлокачественного происхождения, с включением в оценку предпроцедурного психологического/психиатрического обследования пациента. Перед имплантацией помпы необходимо провести успешную интратекальную помпу с морфином.
Нервные блокады
Блокады нервов используются для диагностических, прогностических и терапевтических процедур. (Связанная с блокадой нерва анатомия показана ниже.) Симпатические блокады, в том числе звездчатые ганглии и поясничные симпатические блокады, обычно используются и являются более эффективными терапевтическими инструментами при хронической боли. (рис.7)
Рис. 7. Схематические анатомические изображения, симпатическая цепь и звездчатый ганглий.
Лечение
Для лечения болевых синдромов в неврологии чаще всего применяются ингибиторы нейронального захвата нейромедиаторов: неселективные и селективные. К первой группе относятся трициклические и четырехциклические антидепрессанты. Основные представители трициклических антидепрессантов – амитриптилин, имипрамин и кломипрамин. Одним из основных представителей четырехциклических антидепрессантов является миансерин, который преимущественно действует на норадренергическую трансмиттерную систему. Препарат назначается при болевых синдромах в дозе от 10 до 30 мг в сутки.
К селективным ингибиторам обратного захвата серотонина относятся флуоксетин, венлафаксин, сертралин, пароксетин и др. Они обладают минимальной антихолинергической и альфа-адренергической блокирующей активностью и потому характеризуются минимальными побочными эффектами (тошнота, рвота, тревожность и беспокойство, сексуальная дисфункция, головные боли, возбуждение). Однако антидепрессанты могут ухудшить подвижность пациента и его способность выполнять упражнения, которые имеют решающее значение для успешной реабилитации.
Госпитализация обычно не требуется для пациентов с хроническим болевым синдромом, но она зависит от того, насколько инвазивным является выбор лечения для контроля боли и от тяжести случая.
Пациенты с хроническим болевым синдромом обычно лечатся амбулаторно, и для оптимального управления их состоянием требуются различные медицинские работники.
Заключение
Таким образом, следует принимать во внимание,что с больными с ХБС,нужно обращаться во-первых, максимально индивидуализированно, во-вторых, комплексно, в-третьих, учитывать,что их состояние довольно патогенетической, в-четвертых, обращаться этапно и преемственно.
Автор благодарит за наставничество своего научного руководителя и преподавателя – Ананьеву Анну Эдуардовну.
Библиографический список
- Кукушкин М.Л., Хитров Н.К. Общая патология боли. М.: Медицина, 2004.
- Яхно Н.Н., Кукушкин М.Л. Хроническая боль: медико-биологические и социальноэкономические аспекты. Вестн. РАМН. 2012; 9: 54–8.
- Боль (практическое руководство для врачей). под ред. Н.Н.Яхно, М.Л.Кукушкина. М.: Изд-во РАМН, 2011.
- Jetzer AK, Morel A, Magnin M, Jeanmonod D. Cross-modal plasticity in the human thalamus: evidence from intraoperative macrostimulations. Neuroscience 2009; 164: 1867–75.
Количество просмотров публикации: Please wait