РОЛЬ ПАПИЛЛОМАВИРУСНОЙ ИНФЕКЦИИ В РАЗВИТИИ ПРЕДОПУХОЛЕВЫХ И ОПУХОЛЕВЫХ НОВООБРАЗОВАНИЙ ШЕЙКИ МАТКИ: АНАЛИЗ СТАТИСТИЧЕСКИХ ДАННЫХ И ПРОФИЛАКТИЧЕСКИЕ МЕРЫ

Актуальность

Основные положения:

1. ВПЧ является причиной 4,5% (630 000) всех новых случаев рака во всем мире.

2. Рак шейки матки является четвертым по частоте онкологическим заболеванием среди женщин и четвертой по значимости причиной смерти от рака во всем мире.

3. HPV16 неизменно является наиболее частым генотипом во всех локализациях рака, связанных с HPV.

4. Универсальная вакцинация против ВПЧ может предотвратить от 70% до 90% заболеваний, связанных с ВПЧ.

5. Проведено ретроспективное исследование с 16 и 18 типами ВПЧ в Новгородской области.

6. Выполнен по возрастной анализ и анамнез раковых заболеваний.

7. При ВПЧ риск развития раковых новообразований выше.

Папилломавирус человека (HPV – Human Papillomavirus) – вирус из рода папилломавирусов, семейства паповавирусов. Передаётся только от человека к человеку и приводит к изменению характера роста тканей.Вирус, находясь в теле носителя, не подает никаких сигналов, поэтому большинство людей не знают, что на самом деле заражены и способны передавать ВПЧ. Последняя классификация Международного агентства по изучению рака (IARC) определила 12 типов ВПЧ как канцерогенные для человека, а именно ВПЧ 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58 и 59. Среди них HPV16 и HPV18 выделяются самой высокой канцерогенной способностью. Вирус папилломы человека (ВПЧ) является чисто эпителиотропным вирусом и способен поражать клетки эпителия эктодермального происхождения (кожа, слизистые половых органов, ротовой полости). Рост заболеваний шейки матки, ассоциированных с вирусом папилломы человека (ВПЧ), в последние годы привлекает особое внимание в связи со значительной контагиозностью и высоким онкогенным потенциалом данного возбудителя. У 10% людей развивается персистирующая инфекция, и именно эта когорта подвержена риску прогрессирования рака с развитием предраковых поражений высокой степени и, в конечном итоге, инвазивной карциномы. Эффективное уклонение от распознавания врожденным иммунитетом, по-видимому, является отличительной чертой ВПЧ-инфекций, поскольку инфекционный цикл — это цикл, в котором репликация и высвобождение вируса не связаны с воспалением.Несмотря на наличие множества профилактических стратегий, рак, связанный с ВПЧ, остается ведущей причиной смертности во многих частях мира, особенно в менее развитых странах. Также проведены международные исследования – 80% населения недостаточно информированы о рисках заболеваний,которые вызываются ВПЧ. Таким образом, в этом обзоре я обобщаю последние оценки глобального бремени заболеваний в Новгородской области, связанных с ВПЧ, тенденций, относимой доли по типам ВПЧ и потенциальной профилактической доли.

Данные о частоте ВПЧ в разных популяционных группах у женщин репродуктивного возраста в России противоречивы и варьируют в диапазоне от 10 до 75%. В отношении типов ВПЧ в РФ следует отметить, что 16 тип является безусловным лидером по распространенности, а 18, 31, 33 и 45 типы в зависимости от исследуемой выборки и региона РФ занимают остальные 80–90% случаев инфицирования, однако в некоторых регионах 31 тип занимает 2-е место по распространенности после 16 типа. Отмечена возможность заражения новорожденных в родах, что является причиной развития фариангеального папилломатоза и/или аногенитальных бородавок у новорожденных и детей. При беременности активируются как генитальный папилломатоз, так и латентный папилломатоз гортани, передача новорожденному возможна как в родах, так и трансплацентарно — вирус обнаруживают у детей, рожденных с помощью операции кесарева сечения. Таким образом, возможны как горизонтальный, так и вертикальный пути передачи вируса от инфицированной матери (табл. 1).

Таблица 1. Пути и механизм передачи ПВИ

Цель исследования состояла в анализе ВПЧ – ассоциированной заболеваемости населения Новгородской области. Для решения поставленных задач были использованы информационно-аналитические методы анализа и обобщены данные, полученные из амбулаторных карт пациентов отделения Онкогинекологии ГОБУЗ “ОКОД” и научно-методических документов,проведены социальные опросы людей разных возрастных категорий,также среди студентов различных институтов Новгородского государственного университета имени Ярослава Мудрого.

Задачи исследования

1. Обратить внимание на необходимость регулярно обследоваться у врачей-гинекологов, врачей-андрологов и т.д.

2. Показать важность профессиональных медицинских осмотров (на 150 случаев выявления ВПЧ 50 выявлено благодаря своевременному медосмотру).

3. Особо отметить уровень владения информацией о ВПЧ у людей различных возрастов: 18-25, 25-30,30-45,45-50,50-60 лет.

4. Подметить необходимость доводить лечение до конца,без перерывов на долгие сроки.

5. На примере клинических случаев показать,какие гистологические и цитологические изменения бывают при ВПЧ инфекции.

Проблема

Выявленную патологию не всегда доводят до адекватного лечения,что приводит к дальнейшему развитию заболевания, также в некоторых случаях к мучительно протекающему летальному исходу.

Материалы и методы

Заболеваемость населения инфекциями, передаваемыми половым путем, является важной медико-социальной проблемой в большинстве стран мира, в том числе и в России. Из всех вирусных инфекций, поражающих урогенитальный тракт, наибольшую значимость представляет вирус папилломы человека (ВПЧ), который приводит к развитию ВПЧ-ассоциированных заболеваний (орофарингиальный рак, анальный рак, рак вульвы, влагалища, шейки матки и др.) и которым инфицированы около 291 миллиона женщин во всем мире. Хотя большинство заболеваний, вызванных вирусом папилломы человека (ВПЧ), не вызывают симптомов и проходят спонтанно, персистирующая инфекция онкогенными типами ВПЧ , также известными как ВПЧ высокого риска (HR), может привести к предраковым поражениям и раку.

Таблица 2. Разделение типов ВПЧ по степени онкогенности

Многочисленные эпидемиологические, клинические и молекулярно-биологические исследования выявили, что важнейшим фактором канцерогенеза шейки матки является инфицирование женщин ВПЧ: причиной рака шейки матки вирус является в 100% случаев, рака вульвы и влагалища — в 40%. Вирусы выявлены в 99,7% случаев при биопсии рака шейки матки, при плоскоэпителиальных и аденокарциномах.

В исследовании, проведенном среди женщин в Новгородской области, в 2022 и 2023 годах была изучена частота выявления ВПЧ высокого, возможно, высокого и низкого онкогенного рисков. На рис.1 представлено разделение по степени онкогенности ВПЧ-инфицированных по Новгородской области. Наиболее часто выявлялся ВПЧ высокого онкогенного риска (16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 68, 73 и 82 типы)-всего приходится 91 случай. Частота выявления у женщин ВПЧ возможно, высокого (26, 53, 66)

онкогенного риска и низкого онкогенного риска (6, 11, 40, 42, 44, 45, 61, 70, 72, 81, 108 типы) составляет 31 и 12 случаев соответственно.

Рис. 1. Разделение по степени онкогенности ВПЧ-инфицированных по Новгородской области

Рис. 2. Частота выявления высокого и низкого риска ВПЧ среди женщин разного возраста в Новгородской области

Частота выявления в женской популяции ВПЧ высокого онкогенного риска (16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 68, 73, 82) составляет 91%- 122 случая. Не установлено статистически значимой связи между ВПЧ высокого онкогенного риска и возрастом, однако встречаемость ВПЧ низкого онкогенного риска статистически значимо повышалась с возрастом. (рис.2)

Рис. 3. Частота выявления злокачественных опухолей у женщин разного возраста в Новгородской области

Так, показатели появления злокачественных опухолей у женщин начинает увеличиваться с 45-55 лет и достигают своего пика в 65 и более лет.

Обращает на себя внимание, что примерно с одинаковой частотой выявлялось инфицирование ВПЧ у женщин в возрасте 25-45 лет. (рис.3).

Некоторые факторы риска, такие как молодой возраст, ранний возраст вступления в половую связь, сексуальная распущенность и иммуносупрессия, были последовательно связаны с ВПЧ-инфекцией. Риск возрастает с увеличением числа половых партнеров, а некоторые данные свидетельствуют о том, что онкогенные и неонкогенные типы по-разному чувствительны к числу партнеров среди хозяев.

Различия в возрастных моделях распространенности ВПЧ поднимают новые интересные вопросы о возможных различиях в естественном анамнезе ВПЧ на протяжении всей у женщин и требуют медицинских вмешательств для дальнейшего снижения бремени ВПЧ, особенно у пожилых людей с высоким риском развития ВПЧ-ассоциированного рака.Однако эти данные также подтверждают следующие выводы: во-первых, ВПЧ является распространенным патогеном и инфицирование ВПЧ не должно приводить к неадекватной стигматизации. Это особенно важно, поскольку миллионам женщин после 30 лет рекомендуется проводить тестирование на ВПЧ в рамках рутинных программ скрининга рака шейки матки. Во-вторых, быстрый пик генитальной инфекции ВПЧ после полового дебюта у женщин усиливает необходимость вакцинации подростков девочек до полового дебюта, чтобы максимально использовать преимущества высокоэффективной вакцины против ВПЧ.

Проведен ретроспективный анализ с учетом гистологических и цитологических изменений амбулаторных карт 150 пациенток ГОБУЗ “ОКОД” Новгородской области отделения Онкогинекология за 2022-2023 годы : женщины от 21 до 86 лет. Среди них выявлено 134 ВПЧ-положительных случаев (см. рис.1,2,3). Также стоит отметить,что из 150 пациенток 16 имели ВПЧ-отрицательный тест.Для анализа отбирались пациентки со следующими диагнозами: дисплазия шейки матки I, II и III степеней, рак шейки матки, Ca in situ шейки матки,Cr шейки матки,рак вульвы, эктопия шейки матки. В табл.3 представлена выборка выявленных ВПЧ-положительных исследований при различных симптомах у женщин. Так, наиболее часто ВПЧ-положительные исследования выявлялись при Ca in situ шейки матки, при Cr шейки матки и при раке шейки матки- 35,34 и 32 случая соответственно.

Таблица 3. Частота ВПЧ-положительных случаев при различных диагнозах

Клинический случай 1

Пациентка М., 34 года,наблюдается в НОКОД по поводу рака шейки матки in situ с 2020 года. 06.02.20, 11.08.20, 22.01.21. – РВК шейки матки, при контрольном обследовании Цитология (экзоцервикс)- CIN III, с очагами Ca in situ. ИЦХ- реакция p16inka4a, ki67 положительная. ВПЧ ВКР – положительный. Дата проведенного исследования: 14.03.22г.- выявлены ВПЧ 146,18,31,33,35,39,45,52,59,67 типов. По УЗИ малого таза : патологических образований шейки матки нет. По решению онкологического консилиума поступила для оперативного лечения.Проведена трансвагинальная высокая ампутация шейки матки с резекцией эндоцервикса – без осложнений, по данным гистологического исследования- HSIL в крае резекции. Пациентке показана экстирпация матки без придатков.

Клинический случай 2

Пациентка А, 33 года. В 2015 году выявлен Cr шейки матки cT3вNoMo (IIIBst.). Гистология- Инвазивный плоскоклеточный рак.2018-2019 гг.-выявлена дисплазия шейки матки I-II степеней. ВПЧ положительный. Дата проведенного исследования: 15.09.22г.- выявлен HPV 35 высокого онкогенного характера.

10.06.21г.- произведена эмболизация маточных артерий. Проведена СЛТ в радиологическом отделении НИИ им. Н.Н. Петрова. Констатирована ремиссия заболевания.Находится на “D” учете в НОКОД.Диспансерный осмотр онкогинеколога в НОКОД в апреле 2021 года-данных на рецидив онкопатологии не выявлено.Появление болевого синдрома с тенденцией к усилению- в течение 3 месяцев. Госпитализирована в гинекологическое отделение НОКОД для комплексного обследования с целью исключения рецидива заболевания. Рецидив исключен по данным обследования,констатирована ремиссия заболевания. Пациентка находилась на диспансерном учете в НОКОД по 3 клинической группе.Взята биопсия с шейки матки – участок эпителия, подозрительный по отношению к плоскоклеточному раку. Направлена в ОКОД для дообследования, проведения расширенной биопсии.

Кроме этого,было проведено социальное анкетирование среди студентов различных институтов Новгородского государственного университета имени Ярослава Мудрого и среди людей 25-60-летнего возраста с целью определить уровень владения информация о папилломавирусной инфекции. Опрос прошли 91 человек.

Результаты и обсуждение

Среди студентов НовГУ им.Ярослава Мудрого наименее осведомленными о ПВИ стали обучающиеся Института медицинского образования – 7 голосов за “нет, никогда не слышал”. Студенты Гуманитарного института в основном выбирали-” да,но очень мало”. Из 71 студента только 3 проводили вакцинацию против ВПЧ, однако про существование вакцины слышали 20 человек.

Среди людей 25-60-летнего возраста( не студенты) в основном все выбирали голос “да,но очень мало”-12 человек. Владеют достаточной информацией люди 45-60-летнего возраста. Никто из голосовавших не проводил вакцинацию против ВПЧ, но про ее существование слышали 6 человек из 20. (рис.4,5,6,7,8,9,10,11). Рисунки представлены на примере опроса среди студентов.

Рис.4

Рис.5

Рис.6

Рис.7

Рис.8

Рис.9

Рис.10

Рис.11

Высокая заболеваемость папилломавирусной инфекцией (ПВИ) среди пациенток 45- 65 и более лет объясняется биологическими особенностями состояния шейки матки, высокой в связи с этим восприимчивостью к вирусным инфекциям,также малым процентом охвата вакцинацией против ВПЧ у группы обследованных.

Заключение

Таким образом, проведенные теоретические исследования подтверждают высокую распространенность ВПЧ-ассоциированных заболеваний в Новгородской области. Обращается внимание на необходимость вакцинопрофилактики против ВПЧ. Это обуславливает необходимость разработки более четкой стратегии внедрения профилактических мер для снижения частоты ВПЧ-ассоциированных заболеваний разных возрастных групп населения Новгородской области.Также,хочется заметить,что в 2023 году в Новгородской области планируется проект по ВПЧ- прививкам- четырехвалентная вакцина.

Автор благодарит за наставничество главного врача ГОБУЗ “ОКОД” – Манцырева Евгения Олеговича, преподавателя по микробиологии-Стуколкину Наталью Евгеньевну. Также особая благодарность выражается врачам отделения Онкогинекологии, молекулярно-диагностической лаборатории и цитологической лаборатории.

1. De Vuyst. H., Clifford G.M., Nascimento M.C., Madeleine M.M. Franceschi S. Prevalence and type distribution of human papillomavirus in carcinoma and intraepithelial neoplasia of the vulva, vagina and anus: A meta-analysis. International Journal of Cancer. 2009. No. 124 (7). P. 1626–1636.
2. World Health Organization. Human papillomavirus (HPV) and cervical cancer. Key facts. 2019 Jan 24, 2019. Retrieved from: https://www.who.int/en/news-room/ fact-sheets/detail/human-papillomavirus-(hpv)-andcervical-cancer. Accessed 04 Feb 2019.
3. Ткаченко Л.В., Шишиморова С.Г. Анализ структуры носительства вируса папилломы человека у  пациенток с цервикальной интраэпителиальной неоплазией легкой степени. Вестник Волгоградского государственного медицинского университета. 2020; 1 (73): 116–119.
4. Wiley D.J., Douglas J., Beutner K. et al. External genital warts: diagnosis, treatment, and prevention. Clin. Infect. Dis. 2002; 35 (Suppl. 2): S210–S224.
5. Аполихин О.И., Баранов А.А., Барчук А.А. и др. Вакцинопрофилактика заболеваний, вызванных вирусом папилломы. Методические рекомендации для педиатров. М.: ПедиатрЪ, 2021. 72 с.
6. Foresta C., Patassini C., Bertoldo A. et al. Mechanism of human papillomavirus binding to human spermatozoa and fertilizing ability of infected spermatozoa. PLoS One. 2011; 6 (3): e15036
7. Blitshteyn S. Postural tachycardia syndrome following human papillomavirus vaccination / S. Blitshteyn // Eur. J. Neurol. – 2014. – Vol. 21– P. 9-135.
8. Kohout T., Stewart A. New Report Examines Laws that Would Mandate HPV Vaccine for Young Women. Jacobs Institute for Women’s Health, George Washington University. Retrieved 2010-02-1.
9. Bogaards J.A., Wallinga J., Brakenhoff R.H., Meijer C.J., Berkhof J. Direct benefit of vaccinating boys along with girls against oncogenic human papillomavirus: Bayesian evidence synthesis. BMJ. 2015; 350: h2016.

Все статьи автора «Абдуллаева Ламия Барат кызы»