Здравоохранение как сфера государственного управления
Управление представляет собой целенаправленное осознанное воздействие на объекты экономики и людей, которое реализуется в целях направления их действий и получения желаемых результатов. Иными словами, под управлением следует понимать воздействие, у которого имеется конкретная цель, а его объект является открытым для регулирования.
В связи с определенными видами деятельности и социальной направленностью система здравоохранения в этом смысле имеет свои особенности. Результат деятельности медицинских учреждения заключается в предоставлении населению услуг медицинского характера, в качестве потребителей, а, следовательно, и активных участников процесса выступают пациенты. Трудности в определении и оценке качества работы персонала медицинских учреждений состоят в эмоциональной напряженности их работы, чрезвычайно высокой ответственности, необходимости постоянно совершенствовать свои профессиональные знания, изменении экономической мотивации врачей. Все это определяет специфику системы здравоохранения в качестве объекта государственного управления.
В целом, исходя из многих вопросов управления, можно выделить следующие типы управления системой здравоохранения:
- международный менеджмент здравоохранения, который реализуется посредством работы учреждений, созданных международными региональными ассоциациями или международным сообществом, перед которыми стоят задачи по управлению здравоохранением согласно договорам между государствами. Управление такого уровня осуществляется государствами, создающими соответствующие международные институты;
- государственное управление, которое реализуется в рамках конкретного государства;
- региональное управление, осуществляющееся в конкретных субъектах Российской Федерации;
- управление системой здравоохранения на общественной неправительственной основе.
Несмотря на то, что существует большое число типов управления, главную роль среди них играет именно государственное управление, что обусловлено наличием наибольшего управленческого потенциала у государства.
Следовательно, государственное управление, выступающее в качестве одного из видов социального управления, является подзаконной деятельностью исполнительного, административного и практического характера, осуществляющейся посредством исполнительных распорядительных государственных органов власти (административных органов).
Основу государственного управления системой здравоохранения в Российской Федерации составляет признание человека, его здоровья и жизни высшей базовой ценностью государства, которые являются определяющими для формирования других благ и ценностей общества в целом. Таким образом, государственное управление системой здравоохранения — это сложная задача для всего общества, в выполнение которой вовлечены многие экономические сферы и структуры административной власти (начиная с федеральных органов власти и заканчивая местным самоуправлением).
В свою очередь, задачи государственного управления системой здравоохранения сводятся к тому, чтобы повысить качество медицинской помощи, проведения мероприятий профилактического и диагностического характера, рационально использовать ресурсы здравоохранения, и тем самым наиболее эффективно достичь цели. В данном контексте государственная власть поставила перед собой задачу обеспечить защиту здоровья населения. Выполнение этой задачи осуществляется при помощи государственной системы управления здравоохранением.
Необходимо отметить, что в различных законодательных актах, регулирующих сферу здравоохранения, часто встречается понятие «управление здоровьем». Однако значение этого понятия ни в одном нормативном акте не раскрывается. В этой связи перед тем, как сформулировать определение понятия «менеджмент общественного здравоохранения», следует остановиться на некоторых особенностях данной категории.
Вопросы управления системой здравоохранения рассматриваются на основе системного подхода ‒ он используется при решении управленческих проблем, построении научно обоснованной структуры и системы, отборе управленческого персонала в систему здравоохранения. В рамках системного подхода здравоохранение рассматривается как сложная динамическая и целостная система, а не совокупность отдельных составляющих элементов. Методологические основы системного анализа сформировались в 1950-х гг. в Соединенных Штатах, и используются в следующих целях:
- конструирование системы;
- оптимизация функционирования системы;
- оценка эффективности деятельности системы;
- научное обоснование оптимальных вариантов решений по управлению.
Помимо этого, для координирования деятельности в сфере здравоохранения и реализации национальной политики, российское правительство дает полномочия специально обученным федеральным органам власти или иным федеральным органам исполнительной власти на решение проблем в сфере охраны здоровья граждан. Именно данные учреждения, обладающие полномочиями, а также имеющие соответствующие структуры, фактически реализуют цели в сфере здравоохранения, направленные на снижение потерь активной и потенциальной жизни граждан, и в целом представляют собой систему управления. Таким образом, для российской системы здравоохранения характерно наличие соответствующего государственного управления.
В России система управления здравоохранением является одной из подсистем социального управления, имеющей определенные функции и внутреннюю структуру, связанной с иными системами и обладающей перспективами дальнейшего развития. Для нее характерны следующие особенности:
- является целостной системой, состоящей из взаимосвязанных компонентов;
- имеет сложную систему управления конкретной социальной сферой деятельности;
- является единым целым с остальными системами управления, которые относительно независимы по отношению друг к другу, но оказывают взаимное влияние;
- имеет взаимосвязи как внутреннего (между частями системы), так и внешнего (с другими системами) характера, обладает иерархической структурой, определяющейся составом подсистем, компонентов, и их связей и включает в себя ряд уровней управления – по отношению к отдельным структурным образованиям, которые различаются между собой набором полномочий (прав и обязанностей);
- имеет определенные стабильные свойства;
- обладает динамикой, то есть способностью развиваться и самосовершенствоваться под влиянием условий показателей социально-экономической жизни.
Содержание системы государственного управления здравоохранением представляет собой совокупность общих и частных распорядительных и исполнительных функций.
Государственное управление системой здравоохранения имеет в своей основе определенные принципы, наиболее важными из которых являются следующие:
- административный авторитет. Управлению общественным здравоохранением требуется власть, право на распоряжение и полномочия для выполнения приказов;
- единство управления в отношении определенной сферы и специфики исполнителя. Здесь часто возникают проблемы из-за наличия множества инструкций, касающихся одного и того же вопроса, и не выполнения приказов, поскольку отсутствует конкретное имя исполнителя;
- единство руководства и дифференциация полномочий по руководству. Отсутствие единого руководства ведет к хаосу, а дифференциация полномочий позволяет осуществлять более качественное управление;
- интересы публичной администрации имеют приоритет в отношении выполнения служебных задач;
- управление является централизованным и иерархичным. Это обусловливает стабильность и обеспечение работы административного механизма в целом;
- управление должно быть последовательным. Смена руководства и
исполнителей является губительной для управления;
- отсутствие дискриминации начальства, управленческого персонала и подчиненных. Поощрения и наказания должны быть соразмерными действию и рассматриваться командой в качестве уместных и справедливых;
- обеспечение обратной связи в управлении. Менеджеры должны учитывать результаты своей деятельности и осуществлять ее коррекцию, если на эту необходимость указывает обратная связь;
- иные принципы государственного управления (демократичность, научность, законность, эффективный контроль и учет).
Структура системы управления здравоохранения включает в себя такие компоненты, как объект, субъект и взаимосвязи между ними, процесс фактического государственного управления (цели и задачи, методы и формы, функции). Рассмотрим их подробнее.
В системе здравоохранения изначально имеются два взаимосвязанных элемента: управляющий (субъект) и контролируемый (объект).
Один из способов реализовать взаимосвязь между субъектом и объектом управления заключается в передаче информации. При этом динамика управленческого процесса может быть обеспечена только при условии организации непрерывного и своевременного получения нужной информации об объекте. Такой информационный обмен выступает в качестве предпосылки реализации управления системой здравоохранения.
Процесс государственного управления включает в себя управленческую деятельность и применение различных методов и способов ее осуществления. Данный процесс, являющийся наиболее важной частью структурных характеристик государственного управления, и содержит такие компоненты, как управленческие функции, цели и задачи, методы и формы их осуществления.
Необходимо обратить внимание, что из-за сложности структуры у системы государственного управления здравоохранением имеется не одна, а целый ряд связанных между собой целей, дополняющих друг друга, но одновременно и разнонаправленных. Главная цель системы управления подразделяется на производные от нее подцели разного характера. Среди наиболее важных подцелей следует выделить такие, как:
- профилактика;
- реабилитация;
- диагностика;
- демография;
- репродуктивность;
- правовое обеспечение;
- оздоровление.
По значимости выделяют оперативные, тактические и стратегические цели. Достижение этих целей осуществляется посредством решения следующих задач:
- увеличение эффективности системы управления здравоохранением с одновременной минимизацией затрат;
- обеспечение создания сети медицинских организаций;
- создание общественно-государственной системы по контролю и оценке качества деятельности медицинских организаций всех типов и видов собственности, в том числе лицензирования, сертификации, общественной и государственной аккредитации;
- обеспечение экономического базиса для выполнения федерального законодательства;
- усиление адресности предоставления медицинских услуг для нуждающихся граждан, включая государственные гарантии на бесплатное медицинское обслуживание;
- обеспечение единого информационного, правового и социального пространства, разработка системы законов и других нормативно-правовых актов в сфере здравоохранения, которая будет органично связывать федеральное и региональное законодательство;
- разработка программных механизмов финансирования и управления сферы здравоохранения в целях поощрения развития государственно-частного смешанного финансового обеспечения здравоохранения;
- увеличение независимости организаций и учреждений здравоохранения при выборе направления стратегического развития, финансово-хозяйственной деятельности, содержания услуг и программ;
- осуществление более четкого разграничения полномочий между федеральной и региональной властью, а также органами местного самоуправления в сфере здравоохранения, основывающемся на соглашениях между ними.
Различные задачи государственного управления могут быть объединены с тремя функциями, образующими замкнутый цикл данного процесса. Это принятие решения по управлению, выполнение данного решения и контроль. Каждую перечисленную функцию можно разделить на несколько составляющих.
Во-первых, в принятие решения по управлению входит оценка ситуации, прогнозирование и планирование. В первую очередь производится оценка ситуации в секторе здравоохранения, выявляется потребность в получении гражданами медицинских услуг и т.п. Далее составляют прогноз. Под прогнозированием понимается метод научно обоснованного предсказания наиболее вероятного сценария развития событий в сфере здравоохранения. Прогнозирование носит вероятностный характер, но при высоком качестве прогноза он выступает базой для планирования.
Планирование охватывает все функциональные действия системы здравоохранения. Его компонентами являются исследование ситуации, сбор и обработка информации об объекте управления. Планирование представляет собой определение направления развития, темпов, пропорций, качественных и количественных показателей, характеризующих определенные процессы в управлении здравоохранением. Формирование плана включает в себя решение четырех главных задач:
- определить потребности и интересы в развитии системы здравоохранения в течение планового периода и разработать соответствующие цели;
- разработать методы развития системы здравоохранения, выступающей в качестве социального явления, а также темпы роста основных ее показателей;
- определить требования к персоналу и материально-техническим условиям;
- установить формы и методы контроля за выполнением запланированных задач или мероприятий.
Во-вторых, этап планирования заканчивается принятием управленческого решения. Решение представляет собой выбор какого-либо курса действий. В государственном управлении решение оформляется посредством соответствующих нормативных актов и специфической правовой формы (распоряжения или приказы управляющих органов).
Управленческое решение является политическим актом, который обязателен к исполнению и обладает тремя подфункциями, заключающимися в руководстве, координации и мобилизации.
Управленческие решения должны соответствовать следующим требованиям:
- иметь четкую цель и сроки действия;
- быть адресными, последовательными, авторизованными и конкретными;
- быть эффективными (достижение поставленных целей с меньшими затратами).
Существует два основных метода по принятию управленческих решений: индивидуальное принятие решений и коллективное принятие решений.
За непосредственную организацию охраны здоровья граждан отвечают органы здравоохранения – ведомственные и территориальные. Организация включает создание системы управления и обеспечение ее условиями для нормальной работы, а также координацию и надзор.
В-третьих, контроль. Его суть заключается в том, что поднадзорные учреждения здравоохранения (объекты управления) систематически должны передавать информацию о собственной деятельности субъекту (управленческому органу), обрабатывающему эту информацию. На основании данной информации субъекты имеют возможность качественного и количественного контроля функции объектов в целях исправления и устранения недостатков в системе. Управление может иметь директивный, предварительный, фильтрующий и последующий характер. В осуществление контроля входит четыре этапа:
- определяется желаемый результат исполнения;
- проводится обзор полученных результатов;
- достигнутые результаты оцениваются и сравниваются с запланированными;
- разрабатываются корректирующие действия.
Контроль может быть административным и общественным. Его результаты выступают в качестве предпосылки для того, чтобы сделать аналитические выводы о том, как обстоят дела в деятельности субъекта управления. По итогам анализа делается заключение, которое ложится в основу управленческого решения. Таким образом, происходит создание нового цикла управленческого процесса.
В зависимости от того, какие свойства и функции имеет управление, можно выделить функции каждого управляющего соединения, включая техническую функцию, заключающуюся в управлении производственной деятельностью (процесс лечения и профилактики в медицинских учреждениях); рекламную, административную; финансовую; страховую; бухгалтерский учёт.
Функции органов здравоохранения реализуются при помощи особых форм и методов деятельности.
Под методами государственного управления понимаются средства для эффективного выполнения государственных управленческих функций, достижения поставленных целей и организации возможности для субъекта осуществлять воздействие на объекты управления. Различают методы управления административного, экономического и идеологического характера.
Формы государственного управления представляют собой внешнее выражение управленческих методов и функций на практике, влияния на контроль, административных полномочий и конкретных мер управленческой деятельности.
Методы и формы управления такой сложной системой, как здравоохранение, в целом и в различных областях зависят от многих факторов. Формы, в соответствии с которыми осуществляется управление здоровьем, подразделяются на юридические формы и неправовые формы. В каждом случае выбор административных органов и должностных лиц в отношении формы административных действий должен подчиняться некоторым правилам: форма управления должна быть соответствующей компетенции и полномочиям определенного органа, функциям, целям, правовым способам административной деятельности и характеру решаемой проблемы.
Неправовые формы управления могут быть информационными и организационными (конференции, встречи), а также материально техническими (применение аналитических материалов и технических средств при управлении здоровьем и т.д.).
Таким образом, современной особенностью организации управления сектором здравоохранения является отсутствие единой системы управления, что не способствует предоставлению качественных медицинских услуг населению.
В связи с этим одна из наиболее важных государственных задач заключается в укреплении позиций государственных институтов. В период проведения системных реформ основой модернизации системы государственного управления здравоохранением должны являться принципы сочетания современных и традиционных методов и форм управления, которые соответствуют рыночным социально-экономическим преобразованиям и способствуют объединению различных участников медицинской системы.
Стратегические направления развития здравоохранения
По прогнозным оценкам, динамика показателей здоровья населения в 2021 году по-прежнему остается негативной. Общий уровень рождаемости останется весьма низким, общий коэффициент смертности – довольно высоким, что, в том числе, вызвано пандемией короновируса.
Миграционный приток не сможет компенсировать потери от естественной убыли и сокращения численности населения России.
Отмечаются недостатки в профилактической работе, в работе по выявлению групп риска населения по инфекционным заболеваниям, особенно ВИЧ-инфекции, в диспансеризации населения.
Вместе с тем в условиях поликлиники стала более доступной лекарственная помощь. Впервые еще в 2006 г. наиболее уязвимые категории граждан бесплатно получили современные эффективные лекарства. Сейчас это делается постоянно.
Увеличение доступности и улучшение качества медицинской помощи населению определены как основные цели предстоящей модернизации здравоохранения. Актуальность решения данных проблем обусловлена сформировавшейся в последнее десятилетие негативной динамикой показателей общественного здоровья населения России и ухудшением ресурсного обеспечения здравоохранения страны. Процессы формирования здоровья населения отражают общие тенденции социально-экономического развития Российской Федерации.
Указ Президента РФ от 7 мая 2018 г. № 204 «О национальных целях и стратегических задачах развития Российской Федерации на период до 2024 года» является точкой отсчета в принятии и реализации национальных проектов в России, в том числе национального проекта «Здравоохранение».
Это национальный межведомственный проект, в его реализации принимают участие 10 федеральных органов исполнительной власти, Российский экспортный центр и все 85 регионов страны. Главная задача, которая стоит перед данным проектом, – исполнить те цели, которые были сформулированы Президентом Российской Федерации в Указе № 204 от 07.05.2018. Структура национального проекта представлена на рисунке 1.
Рисунок 1 – Федеральные проекты национального проекта «Здравоохранения» как стратегические направления развития системы здравоохранения
Рассмотрим подробнее данные проекты. Это снижение смертности трудоспособного населения от двух основных причин – сердечно сосудистых и онкологических заболеваний, а также уменьшение младенческой смертности. Речь идёт о повышении качества и доступности медицинской помощи и в целом жизни, поскольку от здравоохранения напрямую зависит качество жизни людей.
Федеральный проект «Развитие системы оказания первичной медико- санитарной помощи» посвящён улучшению доступности, качества и комфортности первичной медико-санитарной помощи. Для этого запланировано завершение формирования сети медицинских организаций в первичном звене, включая труднодоступные районы страны и сельскую местность. До 2024 г. запланировано строительство более 360 новых объектов сельского здравоохранения – ФАПов, врачебных сельских амбулаторий; обновление более 1,2 тыс. объектов и закупка мобильных медицинских комплексов для населённых пунктов, где проживают менее 100 человек. Всё это делается для того, чтобы в населённых пунктах с численностью жителей более 100 человек первичная медицинская помощь была в шаговой доступности, то есть не более 6 км от места нахождения человека это примерно час пешком или 15 минут на общественном транспорте. Важно, чтобы при этом более чем в два раза увеличился охват населения профилактическими осмотрами. Задача, поставленная Президентом, — чтобы каждый россиянин мог раз в год пройти профилактический осмотр. Это осмотры должны быть не формальными, количественный рост не должен формализовать профилактические осмотры и диспансеризации.
Следующий момент — внедрение так называемых бережливых технологий, то есть создание комфортной среды в поликлиниках – и детских, и взрослых. Более семи тысяч поликлиник и поликлинических отделений до 2024 года войдут в этот проект. Здесь должна быть удобно работающая регистратура, отсутствие очередей при записи на приём и у кабинетов врача, беспроблемное прохождение диспансеризации, разделение потоков
Здоровых и больных пациентов и т.д. ‒ всё, что отработано в пилотном режиме в первых 300 объектах по проекту «Бережливая поликлиника». Кроме того, будет завершена региональная централизация диспетчерской службы скорой медицинской помощи, что очень важно для правильной маршрутизации пациентов, если случается какое-то острое состояние или заболевание. Должно произойти наращивание объёмов санитарной авиации ‒ это очень важно для удалённых труднодоступных районов страны.
Проект сопряжён с проектом по улучшению кадровой ситуации в российском здравоохранении, поэтому отдельный блок в нём посвящён доукомплектованию врачебных должностей, должностей среднего медицинского персонала в первичном звене. Целевой показатель установлен достичь 95% укомплектования. Это очень высокий показатель и по врачам (ликвидация дефицита более 22 тыс. врачей), и по среднему медицинскому персоналу.
Федеральный проект «Борьба с сердечно-сосудистыми заболеваниями» посвящён снижению смертности от сердечно-сосудистых заболеваний и повышению качества и доступности помощи больным с сердечно сосудистыми заболеваниями, начиная от профилактики, включая популяционную, развитие здорового образа жизни и индивидуальную профилактику. Безусловно, эти программы также тесно связаны с первой задачей – с прохождением профосмотров, диспансеризацией и коррекцией выявляемых факторов риска. В этом направлении Министерство здравоохранения РФ ставит перед собой задачу внедрения современных клинических рекомендаций и протоколов лечения всех пациентов и переоснастка всей сети первичных сосудистых отделений и региональных центров. Параллельно стоит задача перевести часть первичных сосудистых отделений – около 30 – на уровень региональных сосудистых центров, дооснастив их дополнительно ангиографами. Это позволит примерно в два раза увеличить объём рентгеноэндоваскулярных вмешательств, стентирований, ангиопластик при остром коронарном синдроме, которые часто становятся жизнеспасающими операциями.
При переоснащении особое внимание будет уделено и оснащению ранней реабилитационной службы в рамках работы данных сосудистых подразделений. Планируется снизить смертность от болезней системы кровообращения с 587 до 450, то есть более чем на 130 тыс. Это значит, что в 2024 г. более чем на 200 тыс. сократится число смертей по сосудистым причинам. Это очень амбициозная задача. И решить её можно только комплексно – от профилактики до реабилитации.
Далее – задача по борьбе с онкологическими заболеваниями. Это федеральный проект «Борьба с онкологическими заболеваниями»». Задача комплексная и сложная. Суть её заключается в том, что формируется тотальная настороженность к онкологическим заболеваниям в первичном звене, для чего специальному обучению подлежат не только все участковые врачи, но и узкие специалисты, работающие в амбулаторных учреждениях. Разработана специальная иллюстрированная программа, информационная, дистанционная, которая позволяет пройти первичное тестирование и после этого повысить уровень своей квалификации по усвоению этого материала. В настоящее время уже 80% участковых терапевтов прошли эту программу и получили соответствующий сертификат. Необходимо подключить к ней и участковых педиатров, узких специалистов и врачей общей практики, семейных врачей.
Второй момент – это формирование амбулаторных онкологических служб на межрайонном, межмуниципальном уровне. Третий момент – это переоснащение более 100 региональных учреждений, оказывающих помощь онкологическим больным. Соответственно, произойдёт повышение уровня, дальнейшее развитие федеральных онкологических центров с формированием сети протонных центров — наиболее инновационной части ядерной медицины. Параллельно создаётся сеть референс-центров по таким самым сложным диагностическим методам как морфология, иммуногистохимия, компьютерная и магнитно-резонансная томография. Планируется создать 18 таких центров.
Отдельная часть программы – это не просто устранение дефицита кадров в онкологической службе, а создание новой генерации кадров, включая не только медицинские кадры, но и инженерный персонал. Эта подготовка будет осуществляться в сотрудничестве с Министерством науки и высшего образования РФ. Совместно будут формироваться кластеры по подготовке радиохимиков, медицинских физиков, радиофизиков – тех специалистов, без которых не может развиваться радиология.
Четвёртое стратегическое направление – совершенствование медицинской помощи детям, в том числе развитие детской инфраструктуры (Федеральный проект «Развитие детского здравоохранения, включая создание современной инфраструктуры оказания медицинской помощи детям»). Оно включает развитие профилактического движения и внедрение новых профилактических технологий. Исполнение поручения Президента по модернизации детских поликлиник и поликлинических отделов детских стационаров – это 3,8 тыс. объектов.
Кроме того, это строительство и реконструкция корпусов детских стационаров. В настоящее время вместе с субъектами РФ по отработанным критериям определяется перечень необходимых к строительству объектов.
Подобное направление должно позволить не просто снизить младенческую смертность до лучших мировых показателей (до 4,5 на 1000 родившихся живыми), но параллельно снизить детскую смертность. И, естественно, улучшить в целом состояние здоровья детского населения.
Пятое направление посвящено кадровой политике в здравоохранении (Федеральный проект «обеспечение медицинских организаций системы здравоохранения квалифицированными кадрами»). Прежде всего должен быть устранён дефицит кадров в первичном звене, об этом уже шла речь.
Следующее стратегическое направление – это развитие цифровой медицины (Федеральный проект «Создание единого цифрового контура в здравоохранении на основе единой государственной информационной системы в сфере здравоохранения (ЕГИСЗ)»). К 2024 г. в каждом регионе должна быть создана полноценная информационная система, соответствующая жёстким единым критериям, с подключением всех медицинских организаций к этой региональной информационной системе.
Для этого внедряются единые централизованные серверы, цифровой архив изображений, лабораторных исследований, централизованные региональные диспетчерские скорой помощи, причём не только автодорожной, но и санитарно-авиационной, то есть те системы, которые позволяют обеспечивать преемственность оказания медицинской помощи и мониторировать её качество, маршрутизацию пациентов и т.д.
До конца 2021 года планировалось завершить формирование вертикально интегрированной телемедицины – между отечественными ведущими национальными медицинскими исследовательскими центрами по профилям, за которые они отвечают, и региональными организациями третьего уровня. В течение ближайшего периода времени будет обеспечено под методологическим руководством национальных медицинских центров внедрение современных технологий, клинических рекомендаций, протоколов лечения во всех 750 региональных организациях третьего уровня. Развитие второй опции телемедицины — «врач-пациент» — осуществляется поэтапно, начиная с 2019 года.
Следующее стратегическое направление – это экспорт медицинских услуг (Федеральный проект «Развитие экспорта медицинских услуг»). Он поднимает имидж российской медицины, привлекает дополнительные ресурсы для развития клиник. Здесь потенциал очень большой – за последние два года серьёзно возросло число иностранных пациентов в больницах нашей страны – с 20 тыс. до более 110 тыс. Это направление позволило только в прошлом году лечебным учреждениям заработать около 250 млн долл. Задача, поставленная Президентом, увеличить объём поступлений в четыре раза, до миллиарда долларов в год. Для этого будет разрабатываться специальная коммуникационная кампания.
В настоящее время все эти проекты покрыты финансово, и это тот случай, когда у Минздрава России практически нет разногласий с финансово-экономическим блоком. Общая сумма средств, которые потребуются для реализации вышеназванных направлений, достаточно велика, она превышает 1,3 трлн руб.
Безусловно, сложность реализации национального проекта связана с тем, что основные полномочия по реализации оказания медицинской помощи отданы субъектам РФ. Задача заключается в том, чтобы так построить управление этим нацпроектом, чтобы не было искажений при его реализации в регионах. Для этого на основе в целом одобренного национального проекта созданы 85 региональных проектов. Они индивидуализированы по конкретным потребностям конкретного региона, в них понятны все показатели, выстроенные по годам. Минздрав России будет не просто контролировать, но и очень активно помогать регионам, для того чтобы можно было добиться поставленных целей. Если это все будет осуществлено так, как запланировано, российская медицина перейдёт на другой качественный уровень. Каждый человек в нашей стране почувствует произошедшие изменения.
Что касается телемедицины, согласно п. 1 ст. 36.2 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ (ред. от 02.07.2021) «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» медицинская помощь с применением телемедицинских технологий организуется и оказывается в порядке, установленном уполномоченным федеральным органом исполнительной власти, т.е. Минздравом РФ, а также в соответствии с порядками оказания медицинской помощи и на основе стандартов медицинской помощи.
Порядок организации и оказания медицинской помощи с применением телемедицинских технологий утвержден Приказом Министерства здравоохранения РФ от 30 ноября 2017 г. № 965н «Об утверждении порядка организации и оказания медицинской помощи с применением телемедицинских технологий». Следует отметить, что оказание медицинской помощи с применением телемедицинских технологий не является отдельным видом медицинской деятельности: телемедицинские технологии используются лишь как ее технологическая составляющая.
В этой связи оказание медицинской помощи с применением телемедицинских технологий осуществляется исключительно в соответствии с лицензионными требованиями, определенными в Постановлении Правительства РФ от 01 июня 2021 г. № 852 «О лицензировании медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра «Сколково») и признании утратившими силу некоторых актов Правительства Российской Федерации». Поэтому телемедицинская помощь может быть оказана только по тем видам работ (услуг), которые указаны в лицензии на осуществление медицинской деятельности.
В свете последних инициатив Президента и Правительства Российской Федерации в сфере здравоохранения представляются наиболее значимыми мероприятия и направления работы, которые способствуют максимально быстрому получению положительных результатов в первичном здравоохранении и преимущественно в амбулаторно поликлиническом его звене. Повышение приоритетности первичной медико- санитарной помощи, усиление профилактической направленности работы, формирование у населения культуры здоровья, углубленная диспансеризация, формирование паспорта здоровья для каждого жителя страны названы одними из главнейших задач отрасли на ближайшие годы.
Законодательное регулирование сферы здравоохранения
В основе российской системы здравоохранения лежит ряд законодательных актов, направленных на обеспечение ее целостности, комплексности и качества предоставления медицинской помощи. Действующая законодательная система Российской Федерации в области здравоохранения включает множество нормативных документов, которые различаются по своей юридической силе, области применения, в зависимости от того, каким государственным органом власти они были приняты. На сегодняшний день существует обширный спектр нормативно-правовых актов разного уровня, при помощи которых осуществляется правовое регулирование здравоохранения.
Законодательство Российской Федерации об охране здоровья включает в себя соответствующие положения Конституции Российской Федерации и ее субъектов. В пределах Российской Федерации действуют законодательные акты Российской Федерации и субъектов в составе Российской Федерации, принятые в соответствии с ними, а также правовые акты автономных областей, автономных округов, краев, областей, городов федерального значения Москвы, Санкт-Петербург и Севастополь.
Федеральный уровень российского законодательства в сфере здравоохранения представлен системой нормативно-правовых актов, сгруппированных в самостоятельную отрасль законодательства и имеющей комплексный характер. Это обусловлено спецификой форм и методов регулирования в системе здравоохранения.
Правовые акты в этой области охватывают многие законы и постановления в области медицины, снабжения лекарствами, эпидемиологического благополучия и здравоохранения, а также другие связанные с этим вопросы. Сочетание приемов и методов, использующихся в социальном, гражданском и административном праве, обеспечивает соответствующие действия заинтересованных сторон в области общественного здравоохранения. В качестве субъекта регулируемых отношений выступает государство, его ведомства, учреждения и органы. С одной стороны — это учреждения здравоохранения, имеющие различные формы собственности, а с другой стороны, граждане, которые нуждаются в их услугах.
Ниже будет представлена иерархия указанных нормативных актов.
Возглавляет эту систему Конституция Российской Федерации, которая является основным государственным законом, базисным актом в сфере здравоохранения. В ст. 41 Конституции закреплены такие принципы каждый имеет право на охрану здоровья и медицинскую помощь. В государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения гражданам оказывается медицинская помощь за счет средств соответствующего бюджета, страховых взносов и других доходов;
- в России осуществляется финансирование федеральных программ по сохранению, защите и укреплению здоровья граждан, предпринимаются меры по развитию систем здравоохранения государственного, муниципального и частного характера, поощряется деятельность по укреплению здоровья населения, занятия физической культурой и спортом, гигиеническая и экологическая эпидемиология.
Необходимо также отметить, что в соответствии с российской Конституцией, здравоохранение находится в совместном ведении Российской Федерации и ее субъектов. В соответствии с ч. 2 ст. 76 Конституции РФ на федеральном уровне в отношении предметов совместного ведения издаются федеральные законы, согласно которым субъекты Федерации принимают законы и иные нормативно-правовые акты, например, исполнительные органы власти. Последние должны соответствовать как федеральному, так и региональному законодательству].
Помимо этого, вторая глава Конституции РФ формирует ряд иных принципиальных положений: о праве на жизнь (ст. 20); о защите государством материнства, детства и семьи (ст. 38); об охране достоинства личности государством, о недопустимости подвергаться унижающему человеческое достоинство обращению, медицинским, научным или иным опытам без добровольного согласия (ст. 21); о гарантиях социального обеспечения по возрасту, в случае болезни и инвалидности (ст. 39); о праве на благоприятную окружающую среду и о возмещении ущерба, причиненного здоровью человека экологическим правонарушением (ст. 42).
Прежде чем перейти на уровень законодательных актов в сфере здравоохранения, важно подчеркнуть, что действующее законодательство действует в сфере общепринятых международных стандартов. В пункте 4 статьи 15 Конституции Российской Федерации общепризнанные принципы и нормы международного права и международные договоры Российской Федерации являются неотъемлемой частью ее правовой системы. Это означает, что они имеют приоритет над национальным законодательством. Если международным договором Российской Федерации установлены иные правила, чем установленные, применяются правила международного договора.
Исходя из этого, можно сделать вывод, что система здравоохранения в Российской Федерации должна строиться в строгом соответствии с общепризнанными принципами и нормами международного права с учетом рекомендаций международных организаций, таких как Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) и т.д.
Среди мер по регулированию здравоохранения можно выделить Международный пакт об экономических, социальных и культурных правах, в ст. 12 которого закреплено право любого человека на максимальный уровень психического и физического здоровья. Чтобы достигнуть такой уровень здоровья населения, на страны, подписавшие данный пакт, возлагаются следующие обязательства:
- обеспечение сокращения уровня детской смертности и мертворождаемости;
- реализация мер по обеспечению здорового развития детей;
- обеспечение гигиенических условий любой жизнедеятельности человека, в том числе гигиены производства и труда;
- предупреждение, профилактика, пресечение и лечение профессиональных, эндемических, эпидемических и других болезней;
- создание условий по обеспечению медицинской помощи любому человеку без исключения и медицинского ухода в случае болезни.
Однако самый важный шаг к созданию международного механизма регулирования сферы здравоохранения был сделан 22 июля 1946 г., с принятием Устава Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ).
ВОЗ была создана в рамках Организации Объединенных Наций. Основная цель его деятельности – достижение максимально возможного уровня здоровья для всех людей, живущих на Земле.
Таким образом, ВОЗ одновременно выступает в качестве гаранта, механизма защиты и главного координатора деятельности стран по защите, реализации и соблюдению прав на лечение.
Уникальность работы Всемирной организации здравоохранения заключается в том, что она обобщает мировой опыт в области охраны здоровья. ВОЗ универсальна и имеет широкий круг государств-членов. Деятельность этой организации важна и полезна для всех без исключения государств.
ВОЗ уделяет особое внимание следующим аспектам: направления национальной политики каждой страны в сфере здравоохранения, состояние указанной сферы в государствах, являющихся членами ВОЗ, проведение анализа и обобщения практических и научных достижений в области медицинской деятельности, составление для среднего медицинского персонала и врачей практических руководств.
Таким образом, всемирная организация здравоохранения выполняет ключевые функции в целях регулирования сферы охраны здоровья и медицинской помощи на международном уровне, действует в качестве руководящего и координирующего органа с целью обеспечения международно-правового регулирования сферы здравоохранения.
Центральным актом национального законодательства Российской Федерации, направленным на создание основ здравоохранения в Российской Федерации, является Федеральный закон «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» от 21.11.2011г. № 323-ФЗ (ред. от 02.07.2021 г.).
Указанный закон устанавливает правовые рамки государственной системы здравоохранения, гарантирующие, что все граждане должны иметь доступ к медицинской помощи, доступному высококачественному медицинскому обслуживанию и право на предоставление необходимых лекарств.
Основными принципами государственной системы здравоохранения являются следующие:
- соблюдение прав российских граждан в области охраны здоровья и обеспечение государственных гарантий, связанных с данными правами;
- приоритетное внимание интересам пациента во время оказания медицинской помощи;
- приоритетное внимание охране детского здоровья;
- социальная защита для граждан, утративших здоровье;
- ответственность за обеспечение гражданских прав в области охраны здоровья государственных органов власти, местных органов самоуправления, должностных лиц соответствующих организаций;
- качество и доступность медицинской помощи;
- неприемлемость отказа в предоставлении медицинской помощи;
- приоритетное внимание профилактическим мерам в области охраны здоровья;
- необходимость соблюдать врачебную тайну.
В ст. 2 указанного Закона дается ряд определений охраны здоровья и здравоохранения. В соответствии с этим правовым инструментом, здоровье — это такое состояние, когда человек находится в физическом, психическом и социальном благополучии, не имеет заболеваний и расстройств систем организма и функций органов.
В ст. 2 также указано, что под охраной здоровья граждан понимается система мер социального, экономического, политического, научного, правового, медицинского, включая те, которые носят санитарно-противоэпидемический (профилактический) характер, реализуемых органами власти различного уровня, должностными и другими лицами, а также гражданами, для предотвращения болезней, поддержания и укрепления психического и физического здоровья всех граждан, сохранения их активной долголетней жизни, оказания им медицинской помощи.
В ст. 5 закона № 323-ФЗ указано, что деятельность по охране здоровья должна основываться на признании, соблюдении и защите прав граждан и согласно общепризнанными принципам и нормам международного права.
Охрана здоровья гражданам обеспечивается на государственном уровне в независимости от их места жительства, возраста, расы, пола, языка, статуса, национальности, происхождения, наличия болезни, официального и имущественного статуса, религиозных убеждений, членства в общественных объединениях и иных обстоятельств. Государством гарантируется защита от любых форм дискриминации граждан, в связи с имеющимися у них каких-либо заболеваниями.
Помимо основных, правовому регулированию системы здравоохранения в Российской Федерации посвящено множество других законодательных актов (специальных федеральных законов). Это несколько десятков актов. В частности, можно отметить следующие:
- Федеральный закон от 17 сентября 1998 г. №157-ФЗ «Об иммунопрофилактике инфекционных болезней»;
- Федеральный закон от 8 января 1998 г. №3-Ф3 «О наркотических средствах и психотропных веществах»;
- Федеральный закон от 30 марта 1999 г. №52-ФЗ «О санитарно- эпидемиологическом благополучии населения»;
- Федеральный закон от 10 января 2002 г. №2-ФЗ «О социальных гарантиях гражданам, подвергшимся радиационному воздействию вследствие ядерных испытаний на Семипалатинском полигоне» и мн. др.
Необходимо отметить, что федеральными законами вводятся наиболее базовые, общие нормы, имеющие высший иерархический уровень норм права российских субъектов. Законодательство субъектов Российской Федерации – это не просто дополнительное звено, помогающее наладить комплексный механизм реализации федеральных законов, но и составная часть единого регулирующего механизма, устраняющего излишне абстрактные национальные нормы и согласующие их действующими законодательными нормами и спецификой правоприменительной региональной практики.
На сегодняшний день в субъектах Российской Федерации принято около 300 законодательных актов в сфере здравоохранения. Важно подчеркнуть, что законодательные акты республик в составе Российской Федерации, правовые акты автономной области, автономных округов, краев, областей, городов Москвы, Санкт-Петербурга и Севастополя не должны ограничивать права граждан в области охраны здоровья, установленные Конституцией РФ.
Помимо законодательства, законодательные акты (указы Президента Российской Федерации и постановления Правительства Российской Федерации), а также ведомственные законы направлены на правовое регулирование системы здравоохранения в Российской Федерации.
В настоящее время ведомственные законы, регулирующие здравоохранение, составляют лишь небольшую часть законодательной власти в области охраны здоровья граждан. Из них можно выделить:
- Указ Президента РФ от 20 апреля 1993 г. № 468 «О неотложных мерах по обеспечению здоровья населения Российской Федерации»;
- Указ Президента РФ от 06.06.2019 № 254 «О Стратегии развития здравоохранения в Российской Федерации на период до 2025 года»;
- Распоряжение Правительства РФ от 28 декабря 2012 г. № 2580-р «О Стратегии развития медицинской науки в РФ на период до 2025 г.»;
- Положение о военно-врачебной экспертизе (утв. постановлением Правительства РФ от 25 февраля 2003 г. № 123).
Также можно выделить следующие ведомственные нормативные акты:
- Приказ Минздрава РФ от 21 марта 2003 г. № 113 «Об утверждении Концепции охраны здоровья здоровых в Российской Федерации»;
- Положение об организации психологической и психиатрической помощи пострадавшим в чрезвычайных ситуациях, утвержденное приказом Минздрава РФ от 24 октября 2002 г. № 325;
- Приказ Минздравсоцразвития России № 259, РАМН № 19 от 06.04.2005 «Об организации оказания дорогостоящей (высокотехнологичной) медицинской помощи за счет средств федерального бюджета в федеральных специализированных медицинских учреждениях, подведомственных Федеральному агентству по здравоохранению и социальному развитию, Федеральному медико-биологическому агентству и Российской академии медицинских наук».
Следует подчеркнуть, что законы субъектов не должны вступать в противоречие с федеральными, и должны применяться в целях решения конкретных вопросов.
Необходимо также рассмотреть еще один момент, который очень важен с практической точки зрения. Всё большую роль в правоприменительной практике начинают играть решения судов и арбитражей. Несмотря на то, что в отличие от стран англосаксонской правовой системой в Российской Федерации юридическая практика не выступает в качестве источника права, суды низшей инстанции, рассматривая определенные дела, используют обзоры практики. Хотя сегодня нет обзоров юридической практики, связанной непосредственно со здравоохранением, в основу правоприменения могут лечь индивидуальные юридические споры. Спектр таких решений позволяет сделать вывод, что действующие законодательные нормы в области здравоохранения не всегда согласуются друг с другом. Приведем ряд примеров:
- Решение Верховного Суда РФ от 10 июня 2002 г. №ГКПИ 01-1923 Об отказе в удовлетворении заявления о признании несоответствующим действующему законодательству приказа МВД РФ от 15 октября 1999 г. №805 «Об утверждении Инструкции о порядке возмещения ущерба в случае гибели (смерти) или причинения увечья сотруднику органов внутренних дел, а также ущерба, причиненного имуществу сотрудника органов внутренних дел или его близких»;
- Решение Верховного Суда РФ от 14 февраля 2002 г. № ГКПИ 2001 – 1592 О признании незаконным пункта 2.11.2 «Инструкции о порядке проведения военно-врачебной экспертизы в органах внутренних дел и внутренних войсках МВД РФ», утвержденной приказом МВД РФ от 2 октября 1995 г. № 370;
- Решение Верховного Суда РФ от 6 июня 2001 г. №ВКПИ 01-17 О признании не соответствующими Постановлению Правительства РФ «Об утверждении положения о военно-врачебной экспертизе» от 20 апреля 1995 г. №390 и не действующими с момента издания отдельных положений «Инструкции о порядке проведения военно-врачебной экспертизы в
Вооруженных Силах РФ», утвержденной приказом Министра обороны РФ от 22 сентября 1995 г. № 315.
Приведенные примеры показывают, что предметом споров выступало регулирование некоторых медицинских записей.
В целом можно обобщить, что принятые в последние годы нормативно-правовые акты представляют собой основу для правовой модернизации государственного регулирования системы здравоохранения, а также являются определяющими для ее будущего.
Необходимо сказать, что сегодня наметилась нежелательная тенденция в практике внесения и рассмотрения законопроектов в области здравоохранения. Подготавливаются законопроекты, дублирующие положения Конституции, или такие, реализация норм которых может осуществлена при помощи внесения изменений и дополнений в существующие законы. Вместо того, чтобы совершенствовать и систематизировать действующую законодательную систему в сфере здравоохранения, законодатель пытается еще больше расширить нормативно-правовую базу. Конечно, многие поднимаемые вопросы являются социально значимыми, однако регулирующая функция законодательной системы не должна сводиться лишь к оперативному реагированию на многообразные проблемы, возникающие в общественной жизни, поскольку зачастую это ведет к затягиванию принятия действительно важных решений и законов.
Законодательное регулирование сектора здравоохранения направлено на решение одной из главных задач политики государства, заключающейся в укреплении и сбережении здоровья граждан. Однако следует отметить, что состав нормативно-правовых актов, регулирующих данную сферу довольно неоднороден, что вызывает необходимость объединить разрозненные нормативные правовые акты в единый комплекс.
Библиографический список
- Конституция Российской Федерации от 12.12.1993 года (с учетом поправок, внесенных Законами Российской Федерации о поправках к Конституции Российской Федерации от 30.12.2008 № 6-ФКЗ, от 30.12.2008 № 7-ФКЗ, от 05.02.2014 № 2-ФКЗ, от 21.07.2014 № 11-ФКЗ, 14.03.2020 № 1-ФКЗ). Принята всенародным голосованием. – Текст: электронный. – URL: http://www.consultant.ru (дата обращения: 15.09.2021).
- О наркотических средствах и психотропных веществах: Федеральный закон от 08.01.1998 № 3-ФЗ – Текст: электронный. – URL: http://www.consultant.ru (дата обращения: 15.09.2021).
- Об иммунопрофилактике инфекционных болезней: Федеральный закон от 17.09.1998 № 157-ФЗ – Текст: электронный. – URL: http://www.consultant.ru (дата обращения: 15.09.2021).
- О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения: Федеральный закон от 30.03.1999 № 52-ФЗ – Текст: электронный. – URL: http://www.consultant.ru (дата обращения: 15.09.2021).
- Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации: Федеральный закон РФ от 21.11.2011 N 323-ФЗ. – Текст: электронный. – URL: http://www.consultant.ru (дата обращения: 15.09.2021).
- О Стратегии развития медицинской науки в РФ на период до 2025 г.: Распоряжение Правительства РФ от 28 декабря 2012 г. № 2580-р. – Текст: электронный. – URL: http://www.consultant.ru (дата обращения: 15.09.2021).
- О неотложных мерах по обеспечению здоровья населения Российской Федерации: Указ Президента РФ от 20 апреля 1993 г. № 468. – Текст: электронный. – URL: http://www.consultant.ru (дата обращения: 15.09.2021).
- О Стратегии развития здравоохранения в Российской Федерации на период до 2025 года: Указ Президента РФ от 06.06.2019 № 254 – Текст: электронный. – URL: http://www.consultant.ru (дата обращения: 15.09.2021).
- О психологической и психиатрической помощи в чрезвычайных ситуациях: Приказ Минздрава РФ от 24.10.2002 № 325 – Текст: электронный. – URL: http://www.consultant.ru (дата обращения: 15.09.2021).
- Об утверждении Концепции охраны здоровья здоровых в Российской Федерации: Приказ Минздрава РФ от 21 марта 2003 г. № 113 – Текст: электронный. – URL: http://www.consultant.ru (дата обращения: 15.09.2021).
- Об организации оказания дорогостоящей (высокотехнологичной) медицинской помощи за счет средств федерального бюджета в федеральных специализированных медицинских учреждениях, подведомственных Федеральному агентству по здравоохранению и социальному развитию, Федеральному медико-биологическому агентству и Российской академии медицинских наук: Приказ Минздравсоцразвития России № 259, РАМН № 19 от 06.04.2005 – Текст: электронный. – URL: http://www.consultant.ru (дата обращения: 15.09.2021).
- Алексеенко В.Ю. Проблемы и перспективы инновационного развития учреждений здравоохранения в современных условиях / В.Ю. Алексеенко // Современные вопросы экономики и управления: сборник научных трудов II Региональной научно-практической конференции; Самарский государственный аграрный университет. – Самара: СКинель, 2020. – С. 109-114.
- Баева А.А. Проблемы регионального управления в системе здравоохранения / А.А. Баева // Образование и наука без границ: социально-гуманитарные науки. – 2017. – № 6. – С. 80-85.
- Галстян Т.С. Развитие правового регулирования подготовки и контроля кадров в сфере здравоохранения в России / Т.С. Галстян // Синергия Наук. – 2020. – № 47. – С. 261-266.
- Губайдуллина А.Р. Организация взаимодействия органов государственной власти в управлении здравоохранением: основные проблемы / А.Р. Губайдуллина // Наука через призму времени. – 2018. – № 1 (10). – С. 221-224.
- Дашибылов С. В. Особенности финансирования здравоохранения в Российской Федерации / С. В. Дашибылов.// Молодой ученый. – 2020. – № 29 (319). – С. 218-222.
- Кулькина И.В. Психологические и правовые аспекты проблемы реформирования системы здравоохранения в России / И.В. Кулькина, Н.А. Торопчин // Мир науки, культуры, образования. – 2015. – № 2. – С. 299-300.
- Лачина Е.А. Актуальные проблемы правового регулирования системы здравоохранения в РФ / Е.А. Лачина // Ученые записки. – 2017. – № 3 (23). – С. 102-106.
- Левкевич М. М. Государственная и муниципальная политика в сфере здравоохранения: реализация и оценка эффективности: монография / М. М. Левкевич, Н. В. Рудлицкая. – Москва: ИНФРА-М, 2016. – 216 с.
- Мельков С.А. Государственное и муниципальное управление. Введение в специальность. Конспект лекций: Учебное пособие / С.А. Мельков, А.Н. Перенджиев, О.Н. Забузов. – Москва: КноРус, 2018. – 294 c.
- Мягкова И.А. Правовые основы системы здравоохранения в Российской Федерации / И.А. Мягкова, О.А. Уржа // Материалы Ивановских чтений. – 2017. – № 3-1 (14). – С. 135-139.
- Общественное здоровье и здравоохранение: учебник в 2 ч. Ч. 1 / И.А. Наумов, Е.М. Тищенко, В.А. Лискович, Р.А. Часнойть; под ред. И.А. Наумова. – Минск: Выш. шк., 2017. – 335 с.
- Петрова, Ю.А. Система органов управления здравоохранением в современных условиях / Ю.А. Петрова // Ученые заметки ТОГУ. – 2013. – Т. 4. – № 2. – С. 69-76.
- Уржа О.А. Отечественный опыт формирования системы здравоохранения в Российской Федерации / О.А. Уржа, И.А. Мягкова // Сборник трудов кафедры государственного, муниципального управления и социальной инженерии. – Москва, 2016. – С.165-170.
- Фадеева Е.Ю. Перспективы стратегического развития здравоохранения в России / Е.Ю. Фадеева // Экономика и предпринимательство. – 2020. – № 4 (117). – С. 194-198.
- Христенко Д.Н. Национальные системы здравоохранения в борьбе с пандемией коронавируса / Д.Н. Христенко, А.Л. Хохлов // Глобалистика-2020: Глобальные проблемы и будущее человечества. Сборник статей Международного научного конгресса. – Москва, 2020. – С. 371-376.
Количество просмотров публикации: Please wait