ДЕФИЦИТ ВИТАМИНА D: РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ И ПРИЧИНЫ

Последствия дефицита витамина D трудно переоценить. Существует связь дефицита витамина D с множеством острых и хронических заболеваний, включая преэклампсию, кариес у детей, периодонтит, аутоиммунные расстройства, инфекционные заболевания, сердечно-сосудистые заболевания, летальные виды рака, диабет 2 типа и неврологические расстройства [1].

До 1998 года дефицит витамина D определяли как уровень 25-гидроксивитамина D в крови [25(OH)D, что представляет собой общую концентрацию как 25-гидроксивитамина D2, так и 25-гидроксивитамина D3] менее 10 нг/мл (25 нмоль/л). Этот параметр был высчитан на основании публикаций, сообщавших о тех уровнях 25(OH)D в крови, при которых развивался рахит [2]. Также было установлено, что дефицит витамина D был связан с увеличением уровней циркулирующего паратиреоидного гормона (ПТГ). Сообщалось, что существует обратная связь уровня ПТГ в сыворотке с уровнем 25(OH)D. [3] Malabanan и соавт. [4] в 1998 году сообщил, что, когда группе здоровых взрослых с уровнем 25(OH)D от 11– 25 нг/мл назначались 50,000 МЕ витамина D2 1 р/нед в течение 8 недель, они наблюдали статистически значимое снижение уровня ПТГ у тех лиц, которые имели в крови уровни 25(OH)D между 11 и 19 нг/мл. Не было никаких существенных изменений значений ПТГ для взрослых, которые имели уровни 25(OH)D между 20 и 25 нг/мл. Таким образом, понятие дефицита витамина D было переопределено в 1998 году как уровень 25(OH)D < 20 нг/мл в крови [4].

В 2011 году исследователи из Института медицины (IOM – США) после обширного обзора литературы пришли к выводу, что для максимального здоровья костей уровень 25(OH)D в крови 20 нг/мл и выше был адекватным [5]. Это было основано на нескольких наблюдениях, в том числе Malabanan и др. и Priemel и др [6]. Priemel и др.[6] собрали провели биопсию костей и анализы крови у 675 взрослых немцев в возрасте 20-90 лет, погибших в результате несчастного случая. Они связали доказательство наличия остеомаляции, основанное на наличии широких неминерализованных остеоидных швов с уровнями 25(OH)D в сыворотке крови. Авторы пришли к заключению, что 25% и 35% этих здоровых взрослых немцев вопреки ожиданиям имели доказательства ассоциированной с дефицитом витамина D остеомаляции и остеоидоза соответственно. Более того они показали, что, когда у взрослых с показателем 25(OH)D по крайней мере 30 нг/мл ничего не указывало на витамин-D-дефицитное костное заболевание (на основании биопсии) не было никаких доказательств наличия остеомаляции или остеоидоза. МОМ подробно рассмотрела данные Priemel и ошибочно пришла к выводу, что менее 1% взрослых в исследовании, у которых уровень в крови 25(OH)D между 21 и 29 нг/мл, имели признаки остеомаляции с дефицитом витамина D, и поэтому пришла к выводу, что уровень в крови 20 нг/мл был адекватным для здоровья костей [5].

В опубликованных руководящих принципах практики Эндокринного общества от 2011 года по витамину D дефицит витамина D был определен как 25(OH)D < 20 нг/мл, недостаточность как 21-29 нг/мл и достаточный уровень для максимальной работоспособности мышц – не менее 30 нг/мл. В дальнейшем такая трактовка была принята Национальным фондом остеопороза, Международным фондом остеопороза, Американской ассоциацией клинических эндокринологов и американским гериатрическим обществом [1].

Дефицит и недостаточность витамина D является глобальной проблемой здравоохранения и приобрело характер пандемии [КР]. Беременные женщины, люди с цветом кожи (чернокожие, латиноамериканцы и любые другие с повышенным количеством меланина в коже), дети и взрослые с ожирением, а также дети и взрослые, которые всячески избегают воздействия прямых солнечных лучей находятся в группе повышенного риска [7,10]. Проспективное исследование, проведенное в Бостоне у 40 беременных женщин которые должны были принимать в среднем 600 МЕ витамина D ежедневно на протяжении всей беременности (РДА для витамина D, рекомендованное ИМ для всех взрослых включая беременных женщин до возраста 70 лет) сообщило что у 76% матерей и 81% из новорожденных был дефицит витамина D (на основании определенного 25(ОН)D в крови < 20 нг/мл) [11]. Дефицит витамина D во время беременности увеличивает риск преэклампсии, необходимость кесарева сечения, а также расстройства дыхания и кариес у потомства [7, 12]. Большинство беременных женщин, особенно в Китае, Индии,  на Ближнем Востоке, в Центральной и Южной Америке, Африке не принимают в предродовом периоде витамины, содержание 25(ОН)D в которых – от 400 до 600 МЕ. Однако 600 МЕ витамина D в день недостаточно для поддержания сывороточного уровня 25(OH)D выше 20 нг/мл. Это, в свою очередь, объясняет множество сообщений по всему миру о том, что беременные женщины подвержены риску нехватки 25(ОН)D во время беременности, даже если они принимают витамины для беременных [10].

Дефицит и недостаточность витамина D распространены во всем мире и среди детей. Даже в Соединенных Штатах, где молоко, некоторые соки и злаки обогащены витамином D, 50% детей в возрасте 1-5 и 70% детей в возрасте 6-11 лет имели уровень 25(OH)D < 30 нг/мл [12]. Пришли к заключению, что причинами этому явились уменьшение употребления молока, ношение закрытой одежды во время пребывания на солнце и увеличение доли ожирения у детей [13]. Высокая распространенность дефицита и недостаточности витамина D наблюдается в Европе, Китае, Индии и Южной Америке, где пища не обогащается витамином D [8, 10]. В Тайланде и Малайзии уровень 25(ОН)D у женщин в пременопаузе составляет 50%, в Японии и Южной Корее – до 90% [КР].

Здесь стоит отметить и нашу страну, жители которой в подавляющем большинстве проживают выше 35 параллели. Это является одной из главных причин высокой доли людей с недостаточностью витамина D – до 83,2% только среди женщин в пременопаузальном периоде. Выраженный дефицит 25(ОН)D широко распространен в Южной Азии и на Ближнем Востоке – средние уровни витамина здесь варьируют от 4 до 12 нг/мл [КР]. Современные данные говорят о том, что приблизительно 30% и 60%  детей и взрослых по всему миру с дефицитом витамина D  и с недостаточностью соответственно. Даже в Австралии, по разным источникам, 31% (22% мужчин и 39% женщин) взрослых имели уровень в крови 25(OH)D < 20 нг/мл и 73% – менее, чем 30 нг/мл [9].

Основной причиной пандемии дефицита витамина D является отсутствие понимания того, что воздействие солнца было и остается основным источником витамина D для большинства детей и взрослых [13]. Очень немногие продукты содержат натуральный витамин D. Сюда относят жирную рыбу, такую как лосось, скумбрия и сельдь, грибы, подвергающиеся воздействию солнечных лучей или высушенные на солнце и жир печени трески [1,10,14]. Иногда, возможно даже в большом количестве, витамин D в форме 25(OH)D присутствует в говядине и свинине [15].  Зачастую куры, свиньи и коровы имеют высокое содержание 25(OH)D3 в мясе благодаря добавлению 25(OH)D3 в различные корма для животных. Цивилизации, живущие в далеких северных и южных широтах, получают с пищей витамин D не только из жирной рыбы, но и из жира тюленей и китов, а также из печени белого медведя [14].

Солнечный свет является основным источником витамина D для большинства детей и взрослых [КР]. Во время пребывания на солнце 7-дегидрохолестерол, предшественник холестерола, поглощает ультрафиолетовое излучение Б-фракции (290-315 Нм), приводящее к разрыву связи между углеродом 9 и углеродом 10. Таким путем синтезируется термодинамически неустойчивый провитамин D3. Далее он проходит перегруппировку триеновой системы и, тем самым, превращается в термостабильный витамин D3. Сразу после образования он попадает в печень, где преобразуется в 25(OH)D. Этот метаболит затем вновь попадает в кровоток и перемещается в почки, где превращается в активную форму – 1,25-дигидроксивитамин D [1, 10, 14].

Установлено, что не более 1% всего солнечного УФ – излучения достигает земной поверхности на экваторе летом [14, 16]. Есть несколько факторов, влияющих на то, сколько солнечного УФО достигнет поверхности Земли. Это рэлеевское рассеяние первого порядка в атмосфере, затухание в воздухе, поглощение молекулярным кислородом, озоном и линейная структура самого солнечного спектра [16]. Атмосферный озон очень эффективно  поглощает УФ-излучение. В зените угол солнца становится более косым, длина пути увеличивается, в результате чего озон поглощает больше УФ-лучей [14,16]. Это объясняет, почему воздействие солнца выше и ниже 33° зимой не приводит к значительному производству витамина D. Это также объясняет, почему очень мало витамина D вырабатывается в коже во время пребывания на солнце до 9 утра и после 3 часов дня [14]. Меланин и солнцезащитные кремы эффективно поглощают УФ-излучение, тем самым снижая влияние солнца на биосинтез витамина D в коже [14,17]. Человеку с VI типом кожи требуется как минимум в 5-10 раз более длительное воздействие по сравнению с обладателем II типа [17]. Правильное применение солнцезащитного крема (2мг/кв.см) с фактором защиты SPF-30 поглощает 97,5% УФ-излучения на поверхности кожи, тем самым снижая выработку витамина D на 97,5% [14, 17]. Одежда и стекло поглощают все УФ-лучи, и, поэтому, тоже предотвращают выработку витамина D во время пребывания на солнце [14, 17].

Таковы причины широкой распространенности, или, как уже было сказано, пандемии нехватки витамина D в организме. Следует сказать, что в зарубежных и отечественных руководствах по лечению дефицита и недостатка 25(ОН)D практически всем лицам, проживающим в зоне выше 35 параллели, показано применение профилактических доз. Такое положение имеет довольно высокий класс доказательности.

1. Дефицит витамина D у взрослых: клин. рекомендации / Министерство здравоохранения Российской Федерации; 2016; 53с.
2. Holick MF. Vitamin D deficiency. New Engl J Med. 2007; 357: 266–8.
3. Chapuy MC., Schott AM., Garnero P., Hans D., Delmas PD., Meunier J., et al. Healthy elderly French women living at home have secondary hyperparathyroidism and high bone turnover in winter. J Clin Endocrinol Metab. 1996; 81: 1129–33.
4. Malabanan A., Veronikis IE., Holick MF. Redefining vitamin D insufficiency. Lancet. 1998; 351: 805–6.
5. IOM (Institute of Medicine) Dietary reference intakes for calcium and vitamin D. Committee to Review Dietary Reference Intakes for Calcium and Vitamin D Washington DC: The National Academies Press Institute of Medicine 2011.
6. Priemel M., von Domarus C., Klatte TO., Kessler S., Schlie J., Meier S., Proksch N., Pastor F., Netter C., Streichert T., Puschel K., Amling M. Bone mineralization defects and vitamin D deficiency: Histomorphometric analysis of iliac crest bone biopsies and circulating 25-hydroxyvitamin D in 675 patients. J Bone Miner Res. 2010; 25 (2): 305–12.
7. Holick MF., Binkley NC., Bischoff-Ferrari HA., Gordon CM., Hanley DA., Heaney RP., Murad MH., Weaver CM. Evaluation, treatment, and prevention of vitamin D deficiency: an Endocrine Society clinical practice guideline. J Clin Endocrinol Metab. 2011; 96 (7): 1911–30.
8. Zhu Z., Zhan J., Shao J., et al. High prevalence of vitamin D deficiency among children aged 1 month to 16 years in Hangzhou, China. BMC Public Health. 2012; 12: 126.
9. Daly RM., Gagnon C., Lu ZX., et al. Prevalence of vitamin D deficiency and its determinants in Australian adults aged 25 years and older: a national, population-based study. Clin Endocrinol. 2012; 77: 26–35.
10. Hossein-nezhad A., Holick MF. Vitamin D for health: a global perspective. Mayo Clin Proc. 2013; 88 (7): 720–55.
11. Lee JM., Smith JR., Philipp BL., Chen TC., Mathieu J., Holick MF. Vitamin D deficiency in a healthy group of mothers and newborn infants. Clin Pediatr. 2007; 46: 42–4.
12. Kumar J., Muntner P., Kaskel FJ., Hailpern SM. Prevalence and associations of 25-hydroxyvitamin D deficiency in US children: NHANES 2001-2004. Pediatrics. 2009; 124 (3): e362–70.
13. Looker AC., Johnson CL., Lachner DA., Pfeiffer CM., Schleicher RL., Sempos CT. Vitamin D status: United States, 2001-2006. NCHS Data Brief. 2011; 56.
14. Wacker M., Holick MF. Sunlight and vitamin D: a global perspec-tive for health. Dermato-Endocrinol. 2013; 5 (1): 51–108.
15. Heaney R., Armas LAG., French C. All-sources: basal vitamin D inputs are greater than previously thought and cutaneous inputs are smaller. J Nutr. 2013; 143: 571–5.
16. Manicourt DH., Devogelaer JP. Urban tropospheric ozone increases the prevalence of vitamin D deficiency among Belgian postmenopausal women with outdoor activities during summer. J Clin Endocrinol Metab. 2008; 93 (10): 3893–9.
17. Godar DE., Pope SJ., Grant WB., Holick MF. Solar UV doses of adult and vitamin D3 production. Dermato-Endocrinol. 2011; 3 (4): 1–8. 437.

Все статьи автора «Шунин Егор Михайлович»