ТРАНСАКСИЛЛЯРНАЯ СУБФАСЦИАЛЬНАЯ МАММОПЛАСТИКА: ПОДХОДЫ К ОПТИМИЗАЦИИ РЕЗУЛЬТАТОВ

Введение

Независимо от прогресса в хирургических процедурах и технологии имплантации, аугментационная маммопластика остается технически в процессе своего развития. Решение относительно места для размещения и типа импланта определяется его балансировкой, а также зависит субъективных и объективных факторов. Эстетические ожидания, физическая индивидуальность пациента, опыт хирурга, факторы образа жизни и варианты имплантатов, а также соотношение объемов мягких тканей влияют на процесс принятия решений, хирургическое планирование и результат [5, 12, 13]. На сегодняшний день нет единого мнения относительно наилучшей методики проведения операции. Основными преимуществами методов должны являться: безопасность, возможность технического воспроизведения и приемлемые риски применения методики. Вероятно, эти цели не могут быть достижимы в своем абсолюте ни по одной из известных методик.

Субасциальное размещение грудных имплантатов упоминалось как альтернативный подход, которая имеет преимущества как перед субгландулярной, так и перед подмышечной техниками, одновременно сводя к минимуму недостатки каждого из методов [3,4, 10, 11]. Несмотря на дискуссию о психологических моментах и постоперационной удовлетворенности, получаемых с применением трасаксиллярного доступа, возможные ограничения со стороны субпекторальной фасции , некоторые клинические серии наблюдений продемонстрировали удовлетворительный результат у отдельных пациентов [3, 4, 11].

В ходе последних исследований показано, что трансаксиллярный доступ, приобрел новый статус с внедрением эндоскопической техники [4, 10 13, 14]. По данным Graf et al. [4], субфасциально-трасаксиллярная техника особенно перспективна для большинства пациентов в виду преимущества в размещении разреза в подмышечной области, что позволяет избежать видимости косметических дефектов и позволяет достичь наибольшей эстетичности [4, 10, 11]. Кроме того, фасция большой грудной мышцы при сохранении своей целостности позволяет нивелировать неровности краев импланта. [3, 4, 10, 11].

Целевая группа пациентов. Метод оптимален у пациентов с малыми объемами груди без дополнительного опущения. Особенно перспективен метод для женщин со слабовыраженной инфрамаммарной складкой и желающих в ходе проведения маммоплатики добиться отсутствия рубца в проекции груди.

Технические аспекты выполнения операции:

В положении сидя осуществляется планировочная маркировка зоны будущей операции, где выделяют следующие ориентиры: инфрамаммарная складка, границы зоны импланта, передняя подмышечная линия, новая инфрамаммарная складка с учетом установки будущего импланта. Важно чтобы новая инфрамаммарная складка располагалась ниже на 0.5-1 см для небольших имплантатов, а для крупных имплантатов может потребоваться отступ до 3 см. Разрез производят по предварительно размеченным линиям. Крайне важно проводить разрез в пределах подмышечной впадины, никогда не пересекая латеральный край большой грудной мышцы.

Стандартная хирургическая техника.

Процедура проводится с применением внутривенной седации в сочетании с местной анестезией (0,25% лидокаина / адреналина 1/100 000). Обе молочные железы симметрично инфильтрируются с общим объемом до 200 мл. Инфильтрацию проводят в плоскости планируемой диссекции с использованием длинной иглы. Разрез производят в подмышечной складке, и выделяют поверхностную фасцию m.pectoralis major. Субасциальное тупое выделение выполняется с помощью пальца и с мягко быстрыми движениями, фасция отделяется от мышц на максимально возможное расстояние, достижимое пальцами. Когда достигается дистальный край, проводится грудной диссектор и используется для завершения диссекции. Грудь отводят от поверхности груди, в последствии поднимая молочную железу и мышечную фасцию, облегчая проход между ними и грудным диссектором. Границы новосформированной полости и новой инфрамаммарной складки проверяют с помощью диссектора и могут быть дополнительно расширены, если это необходимо. По правилам, из-за опасности повреждения латеральных кожных нервов и лимфатических каналов отношение к латеральная диссекция сформированного пространства должна быть минимальна. Силиконовые гелевые импланты помещают в сформированное субфасциальное ложе, и пациента располагают вертикально, чтобы оценить положение имплантата и форму груди. Послойное закрытие раны производится с применением нерассасывающихся материалов на грудной фасции, подкожного и субдермального слоев. Рассасывающиеся материалы используются при наложении непрерывного шва интрадермально.

Послеоперационный период.

Процедура выполняется в амбулаторных условиях. В конце операции используется наложение эластических повязок на верхний полюс грудей для предупреждения их смещения вверх, срок ношения повязок – 4 недели. Все пациенты получают внутривенные антибиотики и пероральные антибиотики в течение 48 часов. На 5-й день удаляются жесткие фиксирующие повязки, и пациентам рекомендуется носить нормальный бюстгальтер, с применением эластические повязки пересекающие верхний полюс груди. Пациенты инструктированы об избегании физических нагрузок в течение 6 недель.

Технические аспекты и оптимизация результатов.

Большинство осложнений возникают в начальный послеоперационный период и непосредственно связаны с подмышечным разрезом [10]. Большинство из них незначительны, предсказуемы и не влияют на окончательный результат. Иногда наблюдаются подмышечные подкожные складки, и некоторые авторы считают, что это может быть связано с воспалением, нарушениями трофики при повреждении поверхностных кожных нервов, а также склерозированием лимфососудов [1,7,10]. Важно информировать пациентов о необходимости выполнения массажа в течение первой послеоперационной недели [10].

Другой аспект связан с интеркостабрахиальными нервными сплетениями и их повреждением, а также сохранением лимфатической системы данной зоны. В предыдущих клинических исследованиях отмечалась частота утраты сенсорной функции у 24% пациентов; однако истинная частота интеркостабрахиального повреждения не определена [2, 10]. Аналогично предложению Tebbetts [14], важно не проводить манипуляции вблизи нерва и сохранять слой подкожно-жировой клетчатки. Подкожно-жировая клетчатка должна быть выделена поверхностно и не затрагивать клетчатку подмышечной впадины для предотвращения травматизма нервных волокон [10].

В отношении повреждения лимфатических сосудов подмышечной области очень важно провести аккуратное выделение латерального края подмышечной зоны. В настоящее время биопсия СЛУ (узел Зоргиуса) в подмышечной области играет ключевую роль в выявлении ЗНО молочных желез, в виду чего данные структурные образования должны быть сохранены и в ряде отдельных случаев проведена их биопсия [6]. Можно предположить, что предыдущая диссекция в подмышечной впадине могла прервать нормальную лимфатическую систему и поставить под угрозу онкологическое лечение [8-10].

Наконец, уход в послеоперационном периоде имеет решающее значение для достижения максимально эстетичного результата и для предотвращения смещения имплантата. Таким образом, эластические повязки должны накладываться на верхние поля молочных желез и сохраняться в течение 4 недель для предотвращения восходящей миграции имплантатов и обеспечения того, чтобы инфрамаммарная складка оставалась на желаемой высоте. По мере того, как отек груди уменьшается, натяжение повязок требует некоторой корректировки, и пациент должен быть подвергнут динамическому наблюдению в ходе которого будет регулироваться сила натяжения [10].

Выводы

Трансаксиллярная субфасциальная маммопластика – это передовая методика эстетической хирургии груди. У выбранных пациентов процедура субфасциальной маммоплатики превзошла аналогичную процедуру, выполненную субмускулярным вариантом в виду отсутствия таких недостатков как болезненность при напряжении мышц груди в постоперационном периоде. Толщина фасции увеличивается от нижней части к верхней трети m.pectoralis major. В последней области фасция может обеспечить хорошее прикрытие импланта и сделать его край менее заметным и менее явным при пальпации. Такое расположение разреза предоставляет ряд преимуществ. Отмечается меньший риск развития интрамаммарных / периареолярных рубцов, что имеет большое значение у пациенток со слабовыраженной инфрамаммарной складкой.

Таким образом, трансаксиллярная субфасциальная маммопластика играет значительную роль среди методов аугментации груди. Успех метода зависит от правильности подбора пациента, соблюдения техники операции и тщательного ведения послеоперационного периода [10].

1. Dowden RV (1997) Subcutaneous fibrous banding aftertransaxillary subpectoral endoscopic breast augmentation.Plast Recons Surg 99:2572.
2. GhaderlB, HoenigJM, DadoD, AngelatsJ, VandevenderD (2002) Incidence of Intercostobrachial nerve injury aftertransaxillary breast augmentation. Aesth Surg J 22:26 – 313.
3. Namnoum JD , Largent J , Kaplan HM , Oefelein MG , Brown MH . Primary breast augmentation clinical trial outcomes stratified by surgical incision, anatomical placement and implant device type. J Plast Reconstr Aesthet Surg . 2013;66:1165-1172.
4. Graf RM, Bernardes A, Auersvald A, Damasio RC (2000)Subfascial endoscopic transaxillary augmentation mamma-plasty. Aesth Plast Surg 24:216 – 2215.
5. Hidalgo DA (2000) Breast augmentation: choosing the opti-mal incision, implant, and pocket plane. Plast Reconstr Surg105:2202 – 20126.
6. Krag D, Weaver D, Ashikaga T, Moffat F, Klimberg VS, Shri-ver C, Feldman S, Kusminsky R, Gadd M, Kuhn J, Harlow S,Beitsch P (1998) The sentinel node in breast cancer-A multi-center validation study. N Engl J Med 339:941 – 9497.
7. Maximovich SP (1996) Fibrous bands following subpectoralendoscopic breast augmentation. Plast Reconstr Surg 97:13048.
8. Adams WP Jr , Mallucci P . Breast augmentation. Plast Reconstr Surg . 2012;130:597e-611e.
9. MunhozAM,AldrighiC,BuschpiegelC,OnoC,MontagE,FellsK,ArrudaE,FilassiJR,GemperliR,FerreiraMC40449 Transaxillary Subfascial Breast Augmentation: Optimizing Outcomes (2007) The influence of subfascial transaxillary breast aug-mentation in axillary lymphatic drainage patterns andsentinel lymph node detection. Ann Plast Surg 58:141 – 14910.
10. Sim HB , Sun SH . Transaxillary endoscopic breast augmentation with shaped gel implants. Aesthet Surg J . 2015;35:952-961.
11. Serra-Renom J, Garrido MF, Yoon T (2005) Augmentationmammaplasty with anatomic soft, cohesive silicone im-plant using the transaxillary approach at a subfascial levelwith endoscopic assistance. Plast Reconstr Surg 116:640 –64912.
12. Giordano PA, Rouif M, Laurent B, Mateu J (2007) Endoscopic transaxillary breast augmentation: clinical evaluation of a series of 306 patients over a 9-year period. Aesthet Surg J 27(1):47–54
13. Tebbetts JB (1984) Transaxillary subpectoral augmenta-tion mammaplasty: long-term follow-up and refinements.Plast Reconstr Surg 74:636 – 64215.
14. Momeni A, Padron NT, Fohn M, Bannasch H, Borges J, Ryu SM, Stark B (2005) Safety, complications and satisfaction of patients undergoing submuscular breast augmentation via the inframammary and endoscopic transaxillary approach. Aesthetic Plast Surg 29:558–565

Все статьи автора «Шунин Егор Михайлович»