КЛИНИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ СФИНКТЕРОВ ОКСНЕРА И КАПАНДЖИ

Актуальность проблемы. Согласно современным литературным источникам дисфункциональные нарушения сфинктеров пищеварительной системы выделяют как отдельную патологию биллиарного тракта. Нарушение и выпадение моторно-тонической, эвакуаторной функции, дискинезия сфинктерного аппарата являются предиктором к ряду заболеваний — язвенная болезнь желудка и ДПК, хроническое нарушение дуоденальной проходимости, рефлюкс гастрит, воспаление кишечника, дивертикулов ДПК и кишечника. В возникновении дисфункции ЖКТ принимают участие различные эндогенные и экзогенные факторы риска, которые влияют на различные уровни защиты пищеварительного тракта — выработка слизи, способность нейтрализовать кислоту дуоденального содержимого и тормозить пептическое превращение, ухудшение кровоснабжения и регенерация эпителия слизистой оболочки органа. Гиперфункция сфинктеров Окснера и Капанджи приводит к патологиям желудочно кишечного тракта, таким как синдром верхней брыжеечной артерии, дивертикулы кишечника, дисфункция сфинктера Одди, и активацией этих процессов чаще всего является повышенная кислотность химуса (pH<1,5). Детальное исследование топографии и функциональной анатомии сфинктеров Окснера и Капанджи поможет по новому взглянуть на работу ДПК и развитие приобретенных заболеваний верхних отделов ЖКТ не связанных с нервной и гуморальной регуляцией.

Общие данные. Сфинктер Окснера был впервые описан  хирургом Ochsner Albert John в 1920 г. в. (Surgical diagnosis and treatment (vv 1-4) – Ochsner, Albert John) [11]. Сфинктер Капанджи [10] был впервые описан в 1918 году  итальянским ученым  Y. Kapanci[11].

Но данные теории не получили дальнейшей огласки и не стали поводом для их дальнейших изучений, потому что при исследовании мышечного слоя в области данных сфинктеров не было обнаружено характерной анатомической особенности – круговое скопление мышечных элементов собственной оболочки пищеварительной трубки. Так в англоязычной литературе эти сфинктеры не упоминаются и роль их в физиологии ДПК не изучена.

Однако при проведении антродуоденальной манометрии было установлено, что в двенадцатиперстной кишке имеются отделы, отличающиеся по уровню давления в различных, соседних, участках кишки. После этого так же была отмечена барьерная функция и функциональная автономия сфинктеров Окснера и Капанджи, что подтверждало теорию  о том, что данные сфинктеры  относятся к функциональным и послужило поводом к их дальнейшему изучению.

Судя по упоминаниям в литературе, относительно данных финктеров – о расположении, их функционировании и роли в патогенезе заболеваний ЖКТ, можно сделать вывод, что существует некая противоричивость, с которой необходимо разобраться, для установления  полной картины физиологии процесса пищеварения ДПК.  2010 году, ряд ученых  Е. С Голованова, О. Л. Высокова, В. В. Никитина, П. Я. Сандаков, «К вопросу о дискинезии двенадцатиперстной кишки» [7]. Освещая вопрос о дискинезиях двенадцатипирстной кишки, авторы упоминают сфинктер Окснера и его роль при длительном стазе химуса, повышение внутриполосного давление и как следствие развития бульбогастрального, дуоденогастрального, дуоденоеюнального рефлюкса.

2010 год М.Д. Левин, Г. Мендельсон, В.В. Троян, З. Коршун [3], было подвергнуто анализу 116  рентгенологичесих исследований верхнего пищеварительного тракта, у больных с дивертикулами. В ходе опыта было утановленно, что при введении  обычной бариевой соли  в ДПК не было выявленно  никаких сфинктеров,  лишь перистый рельеф. При  введение, бариевой взвеси 200мг с добавление 3 мг витамина С, обнаруженно первое сужение (сфинктер Капанджи) и определение 2-3 параллельные линии в нисходящей части ДПК 2-3 см каудально от луковицы, но краниальнее от сфинктера Одди. Длинна от 1 до 3 см. Второе сужение (сфинктер Окснера) было обнаружено  в горизонтальной части ДПК в проекции III поясничного позвонка, смещенного влево, длинною равного 2-4,2 см. В некоторых случаях была схожесть с синдромом верхней брыжеечной артерии, сокращение было длительным и сильным. В ходе исследований, при повышении тонуса сфинктеров, кислой бариевой солью, происходила их дискинезия и повышения давления, а под воздействием последнего, происходило пролабирование слизистой стенки кишки, в результате чего появлялись дивертикулы ДПК.

2011 год, М.Д. Левин, Г. Мендельсон, З. Коршун, «Сфинктер Одди и его роль в патогенезе заболеваний желчно панкреатической зоне»[8]. Авторы подчеркивают идею о том, что главной причиной дисфункции сфинктера Одди является повышенная кислотность химуса, поступающего в ДПК. При этом обнаруживается сокращение функицональных сфинктеров Окснера и Капанджи, маятникообразное движение кишечного содержимого между этими сфинктерами, постепенное ощелачивание желчью и панкреатическим соком и только после этого поступление кишечной массы в тонкий кишечник. Особенно сильно был расширен участок кишки именно между этими сфинктерами. При выраженном повышении их тонуса возникает резкое повышение давления в ДПК  В следствие этого происходит выдавливание слизистой и образование дивертикулов и возникновение рефлюкса дуоденального содержимого в желчные пути. В результате накопление и усугубление дефекта  сфинктера Одди.

2013 год, В.В. Василенко « Сфинктеры пищеварительной системы». [10]  Сфинктер  Капанджи  автор располагает на  2-3 см проксимальнее Фатерова соска, а сфинктер Окснера  в месте перехода горизонтальной части в восходящую.

2013 год, П.М Назарченко, В.Б. Биличенко, Д.П. Назарченко, Т.А. Самгина,  «Роль хронической дуоденальной проходимости в развитии пострезекционных синдромов»[6]. Была установлена  роль сфинктера Окснера и его дисфункция в развитии дуоденальной непроходимости, после резекции желудка по Бильрот-I и Бильрот-II и соотношение сфинктера Окснера с ВБА, гипердиагностика артериомезентериальной компрессии ДПК. В эксперименте зонд вводился так, чтобы между оливой и отверстием, с суммарной площадью поперечного сечения, находился сфинктер Окснера и не препятствовал прохождению жидкости. Одновременное введение контрастного вещества в нисходящий и восходящий отделы позволило, оценить заполнение всей ДПК, изучить функционирование сфинктера Окснера в восходящей и горизонтальной части ДПК в пострезекционный период. Таким образом,  в ходе исследований был сделан вывод, что при дисфункции БДС и СО, возможно рецидивирование язвы, по поводу который и была совершена резекция желудка, развитие хронической непроходимости ДП и демпинг синдрома. Необходима тщательная коррекция дисфункции сфинктеров и наблюдение за кишечной проходимостью. 2013 год, С.Д. Денисов, В.В. Коваленко, «Анатомическая характеристика рельефа слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки»[4]. Автор описывает рельеф слизистой оболочки ДПК при рентгенологическом исследовании, и отмечает дополнительные выпячивания слизистой кишки, в следствие сокращение мышечных волокон — это и есть функциональные сфинктеры. Сфинктер Капанджи располагается в средней трети нисходящей части ДПК, а в горизонтальной части кишки, обнаруживается сфинктер Окснера, охватывающий место впадения общего желчного протока. В конце автор подчеркивает, как вариабельность расположения одних и тех же структур у различных подопытных, так и расхождение методов исследования, у которых нет единого алгоритма их интерпритации.

2016 год, М.Д. Левин, Г. Мендельсон, З. Коршун, «Двигательная дисфункция двенадцатиперстной кишки в норме и при некоторых заболеваниях»[1]. Автор, отнеся данный сфинктеры к функциональным, в начале исследования, предполагает расположение сфинктера Капанджи на 3-10 см ниже Фатерова соска, а сфинктер Окснера в горизонтально части ДПК. Было подвергнуто анализу рентгенологические исследования верхнего пищеварительного тракта у 116 больных и разбиты на четыре группы. В ходе опыта было установлено, что при введении  обычной бариевой соли (1-я группа)  в ДПК не было выявлено  никаких сфинктеров,  лишь перистый рельеф. При  введение, бариевой взвеси 200мг с добавление 3 мг витамина С, первое сужение (сфинктер Капанджи) располагается на краниальнее середины нисходящей части ДПК, где обычно локализуется сфинктер Одди, независимо от перистальтического сокращения. Определяется 2-3 линии параллельные стенки кишки, длинной 1-3 см. Второе сужение (сфинктер Окснера) располагалось в проекции L-III, слева от средней линии. Складки слизистой параллельные стенки кишки, длинной 2-4,2 см. В некоторых случаях второе сужение не удавалось дифференцировать, так как выявлялся лишь проксимальный край сужения. У 2-й группы сокращение сфинктеров оказалось настолько сильным, что напомнила синдром верхней брыжеечной артерии. В 3 и 4 группе длинна сфинктера Окснера менялась в зависимости от прохождения ВБА и наличия дивертикулов ДПК. В ходе исследования удалось определить роль сфинктеров в физиологии ДПК и их участие в патогенезе заболеваний ЖКТ. Рис.1,2.

Анализ современной литературы показал, что анатомо-топографическое расположение сфинктеров Окснера и Капанджи до конца не определенно и является предпосылкой для будущих исследований. В перспективе более эффективная резекция желудка, предотвращение демпинг-синдрома и хронической непроходимости двенадцатиперстной кишки в пострезекционном периоде. Более правильное и целенаправленное лечение больных с данными патологиями, их максимальная адаптация к условиям современного социума и конечно же, предотвращение данных осложнений на ранних стадиях развития.

1. М.Е. Левин, З. Коршун, Г. Мендельсон Двигательная функция двенадцатиперстной кишки в норме и при некоторых заболеваниях. Журнал терапевтический архив 4, Том 88, 2016 год: 68-75.
2. Левин М.Д., Мендельсон Г., Троян В.В. Функциональные сфинктеры двенадцатиперстной кишки и их роль в патогенезе синдрома верхней брыжеечной артерии. Здравоохране- ние (Минск). 2010:55-59.
3. Левин М.Д., Мендельсон Г., Троян В.В., Коршун З. К патогенезу первичных дивертикулов двенадцатиперстной киш- ки. Новости хирургии (Витебск). 2010;18(4):105-112.
4. Денисов С.Д., Коваленко В.В. Анатомическая характеристика рельефа слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки человека. Медицинские новости No 11, 2013; 11-15.
5. Байтингер В.Ф., Кильдишов О.В., Шматов С.В. Сфинктеры двенадцатиперстной кишки: клинико анатомические параллели. – Томск, 1994. – С. 120-131.
6. П.М. Назаренко, В.Б. Биличенко, Д.П. Назаренко, Т.А. Самгина. Роль хронических нарушений дуоденальной проходимости в развитии постгастрорезекционных синдромов.  - Курск, Клиническая медицина No 8, 2013; 53-57.
7. Е.С. Голованова, О.Л. Высокова, В.В. Никитин, П.Я. Сандаков. К вопросу о дискинезия двенадцатиперстной кишки. – Пермь, 2010; 129-134.
8. Левин М.Д., Мендельсон Г., З. Коршун. Сфинктер Одди и его роль в патогенезе заболеваний желчно-панкреатической зоны. – г. Натания, Израель. 2011; 139 -145.
9. Chan DK, Mak KS, Cheah YL. Successful nutritional therapy for superior mesenteric artery syndrome. Singapore Med J. 2012;53(11):233-236.
10. Василенко В.В., Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова. Рубрика гастроентерология.
11. Surgical diagnosis and treatment (vv 1-4) – Ochsner, Albert John.
12. Разумовская А.Ю., Дегтярева А.В., Куликова Н.В., Рачков В.Е., Ускова Н.Г. Лапароскопические операции при пороках развития желчевыводящих путей у детей. – Российская национальная иследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова, Москва, Российский вестиник 2012 Том II, No 1; 19-29.
13. Витебский Я.Д. Диагностика и оперативное лечение артери- омезентериальной компрессии двенадцатиперстной кишки. Хирургия (Москва). 1977;12:22-26.
14. Маев И.В., Самсонов А.А. Болезни двенадцатиперстной киш- ки. М.: МЕДпресс-информ; 2005.
15. Shafik A, El Sibai O, Shafik AA, Shafik IA. Demonstration of a physiologic sphincter at duodeno-jejunal junction. Front Biosci. 2006;11:2790-2794.
16. Саенко В.Ф. Хирургическое лечение и профилактика демпинг-синдрома: Дис. …д-ра мед. наук. Киев; 1979.
17. Горбашко А.И., Иванов Н.Н. Эвакуаторная функция жуледка у больных с пилородуоденальной язвой после селективной проксимальной ваготомии. Вестник хирургии. 1988; 8: 21-25.
18. Ерюхин И.А., Сацукевич В.Н. Состояние оперированного желудка у больных с острыми осложнениями гастродуоденальных язв. Вестник хирургии. 1986; 4: 3-6.
19. Квашнин Ю.К., Панцирев Ю.М. Последствия гастрэктомии. М.: Медицина; 1967.
20. Касумьян С.А., Алибегов Р.А. Функиональные и органические нарущения проходимости двенадцатиперстной кишки. Смоленск; 1997.

Все статьи автора «Осипова Ольга Леонидовна»