Введение. Известно, в популяции беременных вертеброгенную патологию диспластического и дегенеративно-дистрофического характера диагностируют более чем в 60% случаев, и в структуре этих заболеваний позвоночника на долю сколиоза и остеохондроза приходится 19% и 52% клинических наблюдений соответственно [6]. Среди симптомов заболеваний позвоночника у беременных наименее изученными являются экстравертебральные проявления, к которым относятся патология сочленений таза и непосредственно тазового кольца. В отечественной медицинской литературе достаточно полно представлена информация о клинически узком тазе [9], симфизите [5] и послеродовых разрывах лонного сочленения [1,10]. Сведения же о влиянии заболеваний позвоночника у беременных на сочленения таза и формирование структуральных деформаций тазового кольца отсутствуют.

Цель исследования.  Изучить состояние сочленений таза и тазового кольца у беременных, страдающих сколиозом III-IV степени тяжести и остеохондрозом с корешковой симптоматикой.

Материл и методы.  Материалом для исследования послужили результаты динамического наблюдения и лечения 80 женщин в третьем триместре беременности, из которых 40 женщин имели сколиотическую деформацию позвоночного столба III (величина  искривления позвоночника находилась в пределах от 31 до 60º) и IV (деформация  позвоночника превышала 61º) степени тяжести и 40 человек страдали остеохондрозом с различной стадией (пролабирование, экструзия, протрузия, секвестрация) формирования грыж межпозвонковых дисков.  В качестве контроля изучили функциональное состояние тазового кольца у 40 беременных, не имевших заболеваний позвоночника. Возраст исследуемых обеих групп находился в диапазоне от 19 до 32 лет.

Диагноз патологии позвоночника у беременных основной группы устанавливали на основании жалоб, анамнеза, результатов клинического исследования с применением оригинальных медицинских устройств, позволяющих получать объективную информацию о состоянии позвоночника, не оказывая при этом пагубных воздействий на развивающийся плод [6]. Для установления характера и степени тяжести патологии позвоночника у исследуемых женщин использовали результаты лучевой диагностики (обзорная рентгенография, компьютерная и магнитно-резонансная томография), проведенной женщинам до беременности. Всем беременным основной и контрольной групп проведена наружная пельвиометрия по стандартной методике исследования, принятой в акушерской практике  [3].

Достоверность полученных результатов исследования оценивали по критерию Стьюдента (t) и значению вероятности (р).

Полученные результаты и их обсуждение. В ходе исследования было установлено, что экстравертебральные проявления сколиоза и остеохондроза у женщин основной группы были представлены двумя видами патологии со стороны таза: изменениями в сочленениях таза и структуральной многоплоскостной деформацией тазового кольца. Наиболее часто были диагностированы изменения в сочленениях таза – 67 (83,7%) беременных предъявляли жалобы на боли в одном или сразу в нескольких сочленениях таза. Болевой синдром был обусловлен либо функциональными блоками (обратимое ограничение подвижности в сочленении, возникающее рефлекторно, вследствие околосуставной мио- и лигаментофиксации), либо крестцово-подвздошным периартрозом. Преимущественно страдало одно из крестцово-подвздошных сочленений – 46 (68,6%) случаев. Патология в крестцово-копчиковом сочленении была диагностирована у 12 (17,9%) женщин. Лонное сочленение в патологический процесс было вовлечено у 3 (4,4%) исследуемых. В 6 (9,1%) клинических наблюдениях патология локализовалась сразу в двух сочленениях –крестцово-подвздошном и в крестцово-копчиковом. Было установлено, что при локализации изолированных патологических изменений в крестцово-подвздошных сочленениях чаще всего (78,2%) страдало левое.

Из 67 беременных, имевших изменения в сочленениях таза, у 37 (55,2%) был установлен диагноз поясничного остеохондроза, у 30 (44,8%) – сколиоза.

У 40 беременных контрольной группы аналогичные изменения в сочленениях таза были диагностированы в 11 (27,5%) клинических наблюдениях. Во всех случаях патология была представлена обратимым ограничением подвижности в одном из крестцово-подвздошных сочленений, при этом чаще страдало левое сочленение – 8 (72,7%) случаев.  Интересно отметить, что ни у одной из 40 женщин контрольной группы не было отмечено симптоматики  крестцово-подвздошного периартроза.

Клиническая картина функциональных блоков в сочленениях таза у беременных основной и контрольной  групп была схожей. Ведущей жалобой женщин были боли в проекции вовлеченного в патологический процесс сочленения. На них указали 65 (97,0%) беременных основной и 7 (63,6%) женщин контрольной групп (р<0,05). У 24 (35,8%) беременных основной группы отмечена локализация болей не только в проекции одного из крестцово-подвздошных сочленений, но и дистальнее – в проекции большого седалищного отверстия и в нижней конечности, ниже уровня коленного сустава. В 6 (8,9%) случаях беременные указывали на боли в стопе, локализация которых соответствовала клиническим проявлениям вовлечения в патологический процесс межпозвонкового диска LV-SI. Болезненность при пальпации в проекции сочленения была диагностирована у 66 (98,5%) беременных основной  и у 10 (90,9%) женщин контрольной группы (t<2). Ограничение подвижности в сочленениях таза было выявлено в 62 (92,5%) и в 5 (45,4%) клинических наблюдениях соответственно (р<0,05).

Кроме указанных клинических проявлений у всех беременных основной и у 6 (54,5%) женщин контрольной групп, (р<0,01), диагностированы патогномоничные симптомы, свидетельствующие о экстравертебральном генезе поражения сочленений таза (симптомы Ларрея, Фергюссена, Сообразе, Фолькмана-Эрнессена, Боннэ, Гейта, Стоддарта).

Преобладание функциональных блоков в сочленениях таза, прежде всего в крестцово-подвздошных, у беременных основной группы в сравнении с женщинами из контрольной группы (83,7% и 27,5% случаев соответственно, р<0,01) связано, в первую очередь, с многолетней асимметричной нагрузкой позвоночника на крестец, вследствие наличия многоплоскостной (во фронтальной, в горизонтальной и сагиттальной плоскостях с обязательным наличием торсионного компонента) деформации позвоночника.

Кроме изменений в сочленениях таза у 3 (7,5%) из 40 беременных, страдавших сколиозом III и IV степени тяжести, диагностирована грубая структуральная деформация тазового кольца.

Следует отметить, что не только внутриутробно сформированная патология позвоночника способна оказывать воздействие на тазовое кольцо, но и некоторые, в первую очередь, тяжелые формы идиопатического сколиоза, могут приводить к деформациям тазового кольца. Подтверждением этому является клиническое  наблюдение за беременной Ч., 32 лет, в сроке гестации 28 недель, страдающей идиопатическим левосторонним грудным сколиозом IV степени тяжести (рис. 1 а,б,в,г). Рентгенограммы позвоночника и таза женщине были выполнены до беременности.

Рис. 1. Фото беременной Ч., 32 лет, сзади (а), спереди (б), рентгенограмма ее позвоночника в прямой проекции (в),

рентгенограмма ее таза (г). Левосторонний грудной сколиоз IV степени тяжести с компенсаторной поясничной дугой.

Деформация тазового кольца.

Акушерам-гинекологам  следует помнить о том, что сколиоз это не только деформация во фронтальной плоскости, но  еще в горизонтальной  и в сагиттальной плоскостях с обязательным наличием торсионного компонента – скручивания позвонков вокруг вертикальной оси. Такая многоплоскостная деформация позвоночника сопровождается формированием тяжелого  постурального дисбаланса мышц. В первую очередь, это относится к мышцам, расположенным вдоль позвоночника,  к поясничным  порциям  подвздошно-поясничных мышц. С вогнутой стороны поясничной сколиотической дуги подвздошно-поясничная мышца всегда будет находиться в состоянии стойкой контрактуры, что может проявляться болями в боковых отделах живота, которые зачастую квалифицируются как угроза преждевременных родов.  Характерно, что боли в боковых отделах живота регистрируются при нормальном тонусе матки.

Наличие многоплоскостной структуральной деформации тазового кольца оказывает неблагоприятное воздействие на беременную матку и плод. Клинически, чаще всего, это проявляется нарушением фето-плацентарного кровотока [7]. С большой долей вероятности можно предполагать, что деформированная матка уменьшает способность плода к совершению полноценных активных движений, способствует появлению у новорожденных патологических установочных положений головы, туловища, конечностей [8].

Безусловно, представленное клиническое  наблюдения не являются  типичным, так как у большинства беременных, страдающих сколиозом, выраженность искривления  значительно меньше.  С учетом этого практический интерес представляло решение второй задачи настоящего исследования – установление основных размеров таза (конъюгат) у беременных со сколиозом и  остеохондрозом позвоночника.

В таблице 1 представлена информация об основных размерах таза у беременных со сколиозом и с остеохондрозом, а также у беременных контрольной группы, полученная при проведении наружной пельвиометрии.

 Таблица 1. Размеры таза  у беременных основной и контрольной групп по результатам наружной пельвиометрии

Проведенное исследование показало, что у беременных со сколиозом основные конъюгаты таза соответствуют приведенными в литературе сведениям о размерах таза у женщин, страдающих сколиозом тяжелой степени [4]. Согласно классификации таза по форме сужения, предложенной  В.И. Бодяжиной  [3], полученные  размеры могут быть отнесены к простому плоскому тазу, при котором уменьшены все его прямые  размеры: вход, полость и выход. В структуре анатомически узкого таза, к которому относится простой плоский таз, последний встречается в 10% случаев. Как правило, у рожениц с таким тазом заведомо прогнозируют развитие аномалий родовой деятельности и острую гипоксию плода [2].

У беременных с остеохондрозом позвоночника основные размеры таза мало, чем отличались от размеров таза у беременных контрольной группы и соответствовали принятым в акушерстве средним величинам [3].

Заключение.  В результате исследования получена информация о том, что сколиотическая деформация позвоночного столба, по сравнению с таким заболеванием как остеохондроз позвоночника,   в большей части клинических наблюдений сопровождается функциональной и органической патологией сочленений таза в форме  функциональных блоков и крестцово-подвздошного периартроза. Кроме того, сколиоз тяжелой степени при декомпенсированных формах  способен вызывать формирование тяжелых многоплоскостных деформаций тазового кольца, которые, в свою очередь, способствуют формированию осложнений беременности и росту перинатальной патологии.

Сколиоз тяжелой степени и  остеохондроз позвоночника с корешковой симптоматикой являются факторами риска формирования патологии в сочленениях таза у беременных женщин. В объединении усилий акушеров-гинекологов и ортопедов-травматологов скрыт большой резерв в ранней  диагностике указанных нарушений и их немедикаментозной коррекции. Своевременно принятые меры способны оказывать благоприятное воздействие на течение гестационного периода, избавляя женщин, прежде всего, от болей в позвоночнике и сочленениях таза.

1. Антониади А.В. Оперативное лечение повреждений таза с разрывом лонного сочленения: дисс. канд. … мед. наук / А.В. Антониади;  Курган, 2002. – 142 с.
2. Баева И.Ю., Константинова О.Д.  Крупный плод: тактика ведения родов/ И.Ю. Баева, О.Д. Константинова// Российский вестник акушера-гинеколога. 2015. Т. 15. № 3. С. 44-47.
3. Бодяжина, В.И. Акушерство / В.И. Бодяжина, К.Н. Жмакин, А.П. Кирющенков – М.: Литера, 2008. – 415 с.
4. Егорова Н.А., Марахина С.А. особенности течения и ведения беременности и родов при тазовом предлежании / Н.А. Егорова, С.А. Марахина Международный студенческий научный вестник. 2016. № 2. С. 45.
5. Сергеева О.П. Состояние лонного сочленения при беременности и в послеродовом периоде / О.П. Сергеева // Казанский медицинский журнал – 2003. – Том LXXXIV, № 4. – С. 261-263.
6. Скрябин Е.Г. Клиника, диагностика и лечение диспластических и дегенеративно-дистрофических заболеваний грудного и поясничного отделов позвоночника у беременных и родильниц: дисс. докт. … мед. наук / Е.Г. Скрябин;   Курган, 2005. – 345 с.
7. Скрябин Е.Г. Фето-плацентарный кровоток у беременных, страдающих сколиозом / Е.Г. Скрябин // Казанский медицинский журнал. – 2003. – Том LXXXIV, №1. – С. 48-50.
8. Скрябин Е.Г. Оперативная коррекция тяжелых сколиотических деформаций позвоночника у девочек-подростков, как один из важнейших способов сохранения их репродуктивного здоровья / Е.Г. Скрябин // Репродуктивное здоровье детей и подростков. – 2010.  – № 6. – С. 82-91.
9. Чернуха  Е.А. Диагностика и ведение родов при анатомически и клинически узком тазе/ Е.А. Чернуха // Справочник фельдшера и акушерки. 2016. № 6. С. 25-32.

Все статьи автора «Галиева Гузель Дарвиновна»