Бронхиальная астма (БА)  с  полным  правом  может  быть  отнесена к   социально-значимым заболеваниям, в ряде случаев приводящим к инвалидизации пациента [1, 2, 3]. Установлено, что длительное неконтролируемое течение БА способствует развитию ряда осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы [4, 5, 6, 7, 8, 9]. Однако, клинические проявления легочного сердца у детей даже при значительной давности заболевания, как правило, отсутствуют [10].  Вместе с тем проведенные исследования показали, что формирование сердечной недостаточности начинается в детском возрасте [11]. Одной из кардинальных предпосылок развития осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы является длительный дисбаланс вегететивной нервной системы [12, 13, 14, 15]. Важным аспектом раннего выявления нарушений вегетативного гомеостаза и кардиогемодинамики у детей с БА является ежегодное инструментальное обследование, с использованием современных методик [16, 17, 18, 19, 20, 21]. Коррекция выявленных изменений является профилактикой возможных осложнений [22, 23].  Поэтому изучение особенностей кардиогемодинамики детей с БА позволяет не только выявить предпосылки ремоделирования миокарда, но и прогнозировать развитие осложнений.

Целью нашего исследования явилось изучение кардиогемодинамики у детей в периоде обострения БА.

Материалы и методы. Проведено одномоментное обследование 60 детей в периоде обострения БА, из них 41 мальчик (68,3%) и 19 девочек (31,7%). Обследуемые были разделены на 2 группы: в 1-ю группу включены 30 пациентов в возрасте от 5 до 11 лет, 2-ю группу составили 30 подростков (от 12 до 17 лет). Легкая интермиттирующая астма отмечена у 44 (73,3%) больных, легкая персистирующая у 9 (15,1%) пациентов и среднетяжелая – у 7 (11,7%) обследуемых. Степень тяжести оценивали согласно Национальной программе «Бронхиальная астма у детей. Стратегия лечения и профилактика» (2008)  [3]. Сопутствующие заболевания отмечены у 40 пациентов, причем наиболее часто БА сочеталась с аллергическим ринитом (64,0%). Контрольную группу составили 40 человек, сопоставимых по полу и возрасту.

Критерии включения больных в исследование были следующие: пациенты с диагнозом БА легкого и среднетяжелого течения, установленным не менее чем за 6 мес. до исследования; симптомы бронхообструкции в виде одышки, приступообразного кашля; ОФВ1, по данным спирографии, составлял менее 80% от должных значений. Критерии исключения: тяжелое обострение БА, требующее применения системных глюкокортикостероидов; повышение чувствительности к бронхолитикам, аритмия.

Всем детям проведено комплексное клинико-лабораторное и инструментальное обследование (ЭКГ в 12 отведениях, пикфлоуметрия, спирометрия, кардиоинтервалография, пульсоксиметрия).

ЭхоКГ проводили на сканере VIVID-3 (General Electric, США) с использованием трансторакального матричного датчика 3,5 МГц в положении больного лежа на спине или на левом боку по стандартной методике. Морфометрические параметры правых и левых отделов сердца оценивались в двухмерном В- и одномерном М-режимах. Проводилось измерение следующих показателей: конечно-диастолического (КДР) и конечно-систолического (КСР) диаметров левого желудочка (ЛЖ), толщины межжелудочковой перегородки (МЖП) и задней стенки ЛЖ в диастолу (ЗСЛЖ), диаметра правого желудочка (ПЖ), левого предсердия (ЛП), восходящей аорты (Ао) и ствола легочной артерии (ЛА).  Для оценки систолической функции определяли ударный объем (УО) ЛЖ по формуле: КДО-КСО (в мл); минутный объем кровотока (МОК) по формуле: МОК=УОхЧСС (в л/мин), а также рассчитывали фракцию выброса (ФВ) и фракцию укорочения (ФУ) ЛЖ по формулам Тейхольца. Исследование диастолической функции ЛЖ и ПЖ проводили с применением импульсно-волнового допплера, путем измерения трансмитрального и транстрикуспидального потоков, скорости раннего (пик Е) и позднего (пик А) диастолического наполнения  желудочков. Полученные результаты обработаны с помощью программы Statistica 7.0. При нормальном распределении достоверность различий вычисляли по критерию Стьюдента (р<0,05), в остальных случаях использовали непараметрический метод Манна-Уитни.

Результаты

При рассмотрении кардиогемодинамических параметров отмечен значительный диапазон колебаний значений скорости кровотока на створчатых клапанах (табл. 1).

Таблица 1. Гемодинамические показатели у детей с бронхиальной астмой в периоде обострения заболевания

* достоверно отличие исследуемых параметров в I группе обследованных и группе контроля (р<0,05);

** достоверно отличие исследуемых параметров в II группе обследованных и группе контроля (р<0,05).

Анализ полученных данных выявил повышение скорости транстрикуспидального диастолического потока у 11 (18,3%) обследуемых, что свидетельствует о значительном увеличении нагрузки на ПЖ в приступном периоде БА. Также у детей как первой, так и второй групп отмечается достоверно значимое увеличение скорости позднего диастолического наполнения на ТК по сравнению с контрольной группой. Так, в I группе ТК А составил 0,59±0,16 м/с, по сравнению с контрольной группой, где этот показатель равен 0,46±0,08м/с (р<0,05). Это свидетельствует об уменьшении эластических свойств миокарда ПЖ, предрасполагающих к развитию диастолической дисфункции.

В последние годы внимание многих исследователей привлечено к диастолической функции (ДФ). Под диастолической дисфункцией понимают способность желудочков к наполнению, которая зависит от двух основных факторов — активного расслабления (релаксации) и пассивных диастолических свойств, в свою очередь определяемых толщиной миокарда, степенью его фиброзирования, инфильтрации. Наиболее частой причиной диастолической дисфункции считают замедление релаксации миоцитов и увеличение жесткости миокарда
желудочков. Исследование ДФ проводят путем изучения трансмитрального и транстрикуспидального кровотока с помощью допплерометрии. Данный метод позволяет с высокой точностью выявлять изменения ДФ желудочков и оценить их динамику. «Золотым стандартом» является вычисление отношения скорости раннего наполнения желудочков в диастолу (пик Е)  к скорости позднего наполнения в момент систолы предсердия (пик А). В норме показатель Е/А составляет 1,0-2,2. Среди обследованных нами больных у 13 (21,7%) пациентов, страдающих БА, коэффициент Е/А не превышал 0,9, причем большинство из них испытывало тяжелое удушье (46,0%) или приступ средней степени тяжести (23,0%). Это свидетельствует о возрастании нагрузки на миокард при развитии бронхообструкции, сопровождающейся повышением давления в ПЖ. Подтверждением этому является достоверно значимое отличие значение Е/А на ТК в группах обследованных детей и в контрольной группе (р<0,05), причем отмечена тенденция к снижению этого показателя при увеличении тяжести состояния больного (ТК Е/А в I группе – 1,3±0,35, тогда как в контрольной группе – 1,56±0,27 и ТК Е/А  во II группе – 1,39±0,4, а в контрольной группе – 1,65±0,35).

При анализе данных ЭхоКГ параметры, характеризующие движение крови в левых отделах сердца у детей с БА, практически не отличались от аналогичных показателей в группе здоровых пациентов, что свидетельствует о сохранении «активных» и «пассивных» эластических свойств миокарда, обеспечивающих адекватную релаксацию ЛЖ в периоде обострения заболевания. Подтверждением этому является то, что у всех обследованных, как страдающих БА, так и здоровых детей отношение допплерометрических скоростей Е/А превышало 1,0. Но при этом зарегистрированные нарушения гемодинамики по правожелудочковому варианту можно расценить как ранние маркеры формирующейся сердечной недостаточности по правожелудочковому типу.

Заключение.

Выявленные изменения кардиогемодинамических показателей, являющиеся признаками дистолической и систолической дисфункции ПЖ, позволяют использовать эти параметры как предпосылки к ремоделированию миокарда у детей с бронхиальной астмой. Поэтому определение нарушений кинетики ПЖ у больных БА в периоде обострения заболевания позволяет на ранних этапах провести правильную коррекцию назначенной терапии для предотвращения формирования «легочного» сердца у детей в будущем, уменьшив риск развития сердечной недостаточности.

1. Национальная программа «Бронхиальная астма у детей. Стратегия  лечения и профилактика». 4-е изд., перераб. и доп. М.: Оригинал-макет; 2013: c. 184.
2. Беляков А.В., Шишкина М.И. Состояние системной и легочной гемодинамики и микроциркуляции при бронхиальной астме у детей/ Педиатрия. – 2008. – № 4. – с.30–33.
3. Лебеденко А.А. Клинико-фармакоэпидемиологический мониторинг и прогнозирование течения бронхиальной астмы у детей: дис. доктора мед. наук: Ростов-на-Дону, 2012. – 272 с.
4. Петров В.И., Смоленов И.В., Фассахов Р.С., Сосонная Н.А., Астафьева Н.Г., Богоутдинова О.В., Бычковская С.В., Голосова Т.Г., Демиденко К.В., Дубина Д.Ш., Жесткова В.В., Зима Ю.Ю., Коростовцев Д.С., Лебеденко А.А., Ли Т.С., Липина В.Р., Мартыненко Т.И., Огородова Л.М., Петровская Ю.А., Рачина С.А. и др. Фармакоэпидемиология лекарственных средств, применяемых для лечения аллергического ринита у детей: результаты многоцентрового ретроспективного исследования // Клиническая фармакология и терапия. – 2003. – Т. 12. – № 2. – С. 54–58.
5. Андрианова Е.Н. Клинико-функциональные особенности гемоциркуляторных и респираторных нарушений при бронхиальной астме у детей: Автореф. дис. докт. мед. наук. – Иваново, 2002. – 42 с.
6. Семерник О.Е., Тараканова Т.Д., Лебеденко А.А. Кардиогемодинамика у подростков с бронхиальной астмой// Цитокины и воспаление.- 2012. -Т. 11.- № 3. – С. 92.
7. Лебеденко А.А., Семерник О.Е. Оптимизация бронхолитической терапии у детей с обострением бронхиальной астмы с учетом риска развития кардиогемодинамических нарушений //Экспериментальная и клиническая фармакология. -2015.- Т. 78. № 7. -С. 7-11.
8. Семерник О.Е., Тараканова Т.Д., Лебеденко А.А. Кардиогемодинамичесие предпосылки ремоделирования миокарда у детей с бронхиальной астмой//
   Валеология. -2013.- № 1. -С. 48-54.
9. Лебеденко А.А., Тараканова Т.Д., Семерник О.Е. Состояние систолической и диастолической функции сердца у подростков с бронхиальной астмой в периоде обострения// Медицинский вестник Северного Кавказа. – 2015.- Т. 10. № 3. – С. 217-221.
10. Тараканова Т.Д., Лебеденко А.А., Бойко А.Ю., Иванова О.E., Горшова Е.И.
    Нейроадаптивная корреция вегетативных и кардиовасулярных нарушений у детей с острыми пневмониями //  Бюллетень Восточно-Сибирского научного центра Сибирского отделения Российской академии медицинских наук. – 2007. –  № 3. -  С. 116-117.
11. Кадымов Н.В.  Клинико-ультразвуковая характеристика сердечно-сосудистой системы при бронхиальной астме у детей: Автореф. дисс. канд. мед. наук. – М., 2009. – 16 с.
12. Белозеров Ю.М. Детская кардиология. М., МЕДпресс-информ. – 2004. – 600 с.
13. Лебеденко А.А., Тараканова Т.Д. Особенности вегетативного статуса у детей с бронхиальной астмой // Фундаментальные исследования. – 2011. – № 11-1. – С. 57–59.
14. Лебеденко А.А., Семерник О.Е. Нейрогуморальные аспекты обострения бронхиальной астмы у детей // Пульмонология. – 2013. – № 5. – С. 36–39.
15. Лебеденко А.А., Тараканова Т.Д., Козырева Т.Б., Касьян М.С., Носова Е.В., Мальцев С.В., Тюрина Е.Б., Семерник О.Е. Спектральный анализ вариабельности сердечного ритма – новый взгляд на проблему вегетативной дисфункции у детей с бронхиальной астмой // Медицинский вестник Юга России. – 2013. – № 1. – С. 37–41.
16. Семерник О.Е., Лебеденко А.А. Особенности вегетативного реагирования у детей с бронхиальной астмой в периоде обострения заболевания //Вестник Российской академии медицинских наук. – 2015. – Т. 70. № 2. – С. 222-226.
17. Шиллер Н., Осипов М.А. Клиническая эхокардиография. – М.: Практика, 2-е изд. – 2005. – С. 46-103.
18. Клиническое руководство по ультразвуковой диагностике, Под ред. В.В.Митькова, В.А.Сандрикова, М.: Видар. 1998; том 5: с. 111–118.
19. Chan K, Currie PJ, Seward JB et al. Comparison of three Doppler ultrasound method in the prediction of pulmonary artery disease. J Am Coll Cardiol 2007; 9: 549.
20. Семерник О.Е., Демьяненко А.В., Семерник И.В., Лебеденко А.А.
    Проектирование прибора для диагностики бронхиальной астмы у детей раннего возраста//  Сборник научных трудов по итогам международной научно-практической конференции. –Самара. – 2015. – С. 136-138.
21. Семерник О.Е., Демьяненко А.В., Семерник И.В., Лебеденко А.А.
    Определение рабочей частоты прибора для диагностики бронхиальной астмы у детей// В сборнике: Фундаментальные и прикладные науки сегодня Материалы V международной научно-практической конференции. – North Charleston, SC, USA. – 2015. – С. 47.
22. Лебеденко А.А. Современные особенности диагностики и наблюдения за детьми с бронхиальной астмой в условиях крупного города// Российская оториноларингология.- 2010.- № 6. – С. 39-45.
23. Лебеденко А.А. Эволюция применения глюкокортикостероидов при бронхиальной астме у детей за 10-летний период времени // Фундаментальные исследования. – 2011. – № 2. – С. 90–97.

Все статьи автора «Лебеденко Александр Анатольевич»