Прежде всего различать понятия «аномалия» и «деформация зубных рядов». Аномалия определяется нарушениями, которые возникли при формировании зубочелюстной системы. Деформациями следует называть только те нарушения, которые возникли по какой-либо причине после формирования зубочелюстной системы [1].

Многие взрослые пациенты являются носителями зубочелюстных аномалий с характерными для них морфологическими и функциональными нарушениями. При сохранившихся зубных рядах у большинства больных с аномалиями прикуса наблюдается достаточно хорошее пережевывание пищи. По этой причине взрослые пациенты не всегда обращаются за ортодонтической помощью. Положение резко изменяется, если происходит потеря зубов. Появление дефектов зубных дуг, особенно в их боковых отделах, резко изменяет клинику, поскольку на патологию, свойственную аномалиям, наслаивается сложная симптоматика, сопутствующая частичной потере зубов. При этом происходит не простое суммирование симптомов, а появление новых, качественно отличных признаков [4]. Например, глубокий прикус при потере боковых зубов переходит в травмирующий. Перемещение зубов, потерявших своих антагонистов или соседей, приводит к дополнительной деформации окклюзионной поверхности. Это в свою очередь изменяет характер движений нижней челюсти и ставит височно-нижнечелюстной сустав в новые необычные в функциональном отношении условия. Приспособительные реакции человека с возрастом ослабевают, и новые функциональные требования не всегда компенсируются перестройкой сустава, что ведет к появлению артропатий [17].

Протезирование больных, у которых дефекты зубных дуг сочетаются с аномалиями зубочелюстной системы, представляет большие трудности и часто невозможно без специальной подготовки, в системе которой большое место отводится ортодонтической терапии [14], [15].

Показаниями к ортодонтическому лечению взрослых являются:

1. Аномалии положения отдельных зубов или групп: а) небный, вестибулярный наклон или отвесное положение резцов верхней челюсти; б) оральный, вестибулярный наклон или отвесное положение резцов нижней челюсти; в) диастема; г) незначительно выраженное тесное положение передних зубов; д) поворот зубов по оси не более, чем на 90.
2. Аномалии зубных рядов при незначительно выраженном сужении зубного ряда или уплощении переднего отдела зубного ряда верхней и нижней челюсти.
3. Нарушение прикуса обусловленные дистальным или мезиальным смещением нижней челюсти.
4. Нормализации положения отдельных зубов при пародонтитах.

По глубине распространения аномалии можно условно разделить на зубоальвеолярные, челюстные (скелетные) и комбинированные.

Ортодонтическими аппаратами можно устранить неправильное положение зубов, аномалии зубных рядов, аномалии смыкания, обусловленные нарушением развития альвеолярной части, а также смещением нижней челюсти. Что касается роста челюстей, то на него можно влиять лишь во время формирования зубочелюстной системы в детском возрасте [8]. С помощью ортодонтической аппаратуры можно также устранить механические факторы, мешающие нормальному развитию челюстей, альвеолярной части и расположению зубов. В более старшем возрасте, когда закончилось формирование гнатического отдела лица, изменить форму челюсти чрезвычайно трудно [5], [10].

Наследственные, тяжелые приобретенные аномалии развития челюстей, которые не могут быть устранены ортодонтическим лечением, подлежат хирургическому или аппаратурно-хирургическому лечению [6].

Для лечения и профилактики аномалий применяются следующие методы: 1) аппаратурный; 2) аппаратурно-хирургический; 3) хирургический; 4) протетический или протезирование и 5) функциональный (миогимнастика, лечебная миогимнастика).

Аппаратурный метод устранения аномалий рассчитан на применение различных механических приспособлений (ортодонтических аппаратов), с помощью которых удается изменить в желаемом направлении взаимоотношение зубных рядов, их форму, положение отдельных или групп зубов.

Аппаратурно-хирургический метод рекомендуется применять у взрослых, т.е. когда сроки аппаратурного лечения затягиваются, либо оно не эффективно.

Хирургические методы устранения аномалий применяются тогда, когда необходима реконструкция органа (челюсти) с изменением его формы, чего с помощью ортодонтических аппаратов сделать не удается. Хирургическое лечение обычно применяется после того, как закончится рост челюстей.

Функциональные методы или миогимнастика применяются только при лечении зубочелюстных аномалий в детском возрасте.

У взрослых пациентов для устранения аномалий зубочелюстной системы может применяться также протетический метод лечения, т.е. метод протезирования. Путем сошлифовывания зубов или протезирования возможна лишь некоторая коррекция аномалий. Лучшие результаты получают у детей и взрослых при комплексном лечении [18].

Из хирургических приемов, дополняющих ортодонтическое лечение, широкое распространение получили следующие: удаление молочных и постоянных зубов, кортикотомия, клиновидная резекция альвеолярного отростка, декортикация и костно-пластические операции на теле челюсти.

Для обследования пациента с аномалиями зубочелюстной системы используют основные и специальные методы исследования.

К основным относятся опрос, осмотр, пальпация и аускультация. К специальным методам исследования относятся антропометрические, графические, рентгенологические, кефалометрические и методы, определяющие функциональное состояние зубочелюстной системы. Антропометрические исследования проводят в полости рта и на моделях челюстей [13].

У взрослого пациента, в отличие от ребенка, при выяснении анамнеза отпадают многие вопросы. Однако следует выяснить, как давно появились те или иные изменения положения зубов, зубных рядов и прикуса, для того чтобы провести дифференциальную диагностику между аномалией и деформацией, которая могла возникнуть у пациента вследствие потери зубов или развития заболеваний пародонта. Уточняется, проводилось ли раньше ортодонтическое лечение (в каком возрасте, как долго, какими аппаратами), были ли операции в полости рта (когда, какие), имела ли место травма, какие неудобства пациент чувствует в данный момент и на что жалуется (эстетические и функциональные нарушения) [2], [7],

При зубочелюстных аномалиях происходят нарушения жевательной функции, речи, а также эстетики. Тесное положение зубов оказывает влияние не только на эстетику и психологическое состояние пациента, но и на состояние их опорных тканей, так как осложняет физиологическую подвижность зубов. Это может привести к развитию атрофических процессов в тканях пародонт в области тесно расположенных зубов. Данная аномалия затрудняет гигиену и может вести к образованию как мягкого налета, так и твердых зубодесневых отложений, вплоть до более глубоких поражений – пародонтита и кариеса. Все выше перечисленное диктует необходимость выбора способов лечения данного вида аномалий. [12]. При тесном положении зубов фронтальной группы регионарные сосуды мягких опорных тканях находятся в состоянии высокой степени вазоконстрикции, интенсивность регионарного и капиллярного кровотока и эхоплотность костной ткани снижены. Важно отметить, что при проведении расширения зубных дуг с помощью несъемной ортодонтической техники без предварительного удаления отдельных зубов или апроксимальной редукции эмали тесно расположенных зубов через месяц происходит более существенное снижение уровня регионального кровоснабжения и эхоплотности челюстной кости, чем при использовании предварительных мероприятий.

Во время беседы врач устанавливает степень мотивации обращения за ортодонтическим лечением. Часть взрослых больных прекращает лечение, не выдержав трудностей.

При общем осмотре больного обращают внимание на телосложение, физическое развитие, форму рук, головы. Изучаются конфигурации лица: выраженность носогубных и подбородочных складок, сглаженность контуров лица, зияние ротовой щели, выстояние альвеолярной части, губ и подбородка, укорочение нижней трети лица, асимметрии лица. Путем пальпации определяется мышечный тонус губ и толщина слоя мягких тканей. Походка больного и его манера держаться, осанка также должны быть учтены врачом [3].

После общего осмотра исследуют полость рта пациента: слизистую оболочку, положение и степень развития уздечек верхней и нижней губы, языка, форму и величину языка, размах его движений, глубину свода твердого неба, развитие альвеолярных частей, челюстей и апикального базиса по сравнению с зубной и альвеолярной дугой. Подробному изучению подлежит форма, величина и количество зубов, их состояние и расположение в зубных рядах, форма зубных дуг, соотношение челюстей и зубных рядов, вид прикуса. После этого заполняют зубную формулу. Необходимо проверить смыкание зубов и функцию височно-нижнечелюстного сустава (путем аускультации и пальпации) при различных движениях нижней челюсти. Полезно обратить внимание на характер движения нижней челюсти (прямо, волнообразно, ступенчато, со смещением в сторону) при открывании и закрывании рта, а также возможность перемещения ее вперед, назад и в сторону [19].

К специальным методам исследования относятся антропометрические, графические рентгенологические, кефалометрические и методы, определяющие функциональное состояние зубочелюстной системы. Антропометрические исследования проводят в полости рта и на моделях челюстей [9].

Вначале отдельно на моделях верхней и нижней челюстей определяют трансверзальные, сагиттальные и вертикальные отклонения соответственно трем плоскостям (рис). Измерения на моделях проводят при помощи циркулей различных конструкций и линейки.

В основе трансверзальных измерений лежит предпосылка, что сумма ширины 4 резцов верхней челюсти соответствует определенной ширине зубной дуги. Соответственно этому антропометрическому принципу построен индекс Пона. Автор, изучая нормальные зубные дуги, установил наличие пропорциональности между шириной зубной дуги в области первых премоляров и первых моляров и суммой поперечных размеров верхних четырех резцов.

В тех случаях, когда не все верхние резцы прорезались (или отсутствуют) размеры ширины зубной дуги можно определить по сумме поперечных размеров нижних резцов – отношение ширины 4 верхних резцов к нижним как 1:0,74 по Тонну или 4:3 по Екелю [11].

Измерив фактическую ширину зубного ряда на моделях и сравнив ее с должной, взятой из таблицы или вычисленной по формуле, можно сделать вывод о сужении или расширении зубных рядов у конкретного пациента.

Сагиттальные отклонения в группе передних зубов устанавливают, пользуясь средними величинами, которые показывают зависимость между шириной и длиной зубной дуги. Исходным пунктом для этих измерений является плоскость, параллельная туберальной (фронтальной). Она проходит через измерительные точки по Пону в области первых премоляров и пересекает сагиттальную плоскость. От губных поверхностей между верхними центральными резцами к указанной плоскости проводят линию, которая определяет длину переднего отрезка верхней зубной дуги.

Коркгауз установил определенную связь между суммой поперечных размеров верхних четырех резцов и длиной переднего отрезка верхней зубной дуги. Эти цифры, уменьшенные на 2-3 мм, соответственно толщине верхних резцов, могут быть использованы для установления длины переднего отрезка нижней зубной дуги. Пользоваться цифрами без поправки можно только при прямом прикусе.

Измерения по Коркгаузу полезны при изучении аномалий, связанных с недоразвитием или чрезмерным развитием переднего участка челюстей, с вестибулярным отклонением (протрузией) или небным наклоном передних зубов (ретрузией).

Вертикальные отклонения определяют по отношению к окклюзионной плоскости. Если зуб своей жевательной поверхностью пересекает общую окклюзионную плоскость, то говорят о его супраокклюзии, если не доходит до плоскости, то говорят о его инфраокклюзии.

Для устранения аномалий зубочелюстной системы применяется большое число различных аппаратов. Аппаратуру, применяемую в ортодонтии, можно разделить на: 1) механически действующую, функциональную (функционально-действующую и функционально-направляющую) и комбинированную; 2) внутриротовую и внеротовую; 3) одночелюстную, двучелюстную и межчелюстную; 4) съемную и несъемную; 5) исправляющую и удерживающую (ретенционную).

Механически действующими аппаратами называют такие, в конструкции которых заключен источник силы. Этот вид аппаратов называют активными, поскольку сами аппараты развивают действующую силу. Источником силы может быть упругость дуг и пружин, эластичность резиновой тяги, сила развиваемая винтом, подвязывание зубов к дуге. Сила, развиваемая этими источниками, регулируется и дозируется врачом [16].

Система механически действующих аппаратов в виде дуг разработана Энглем. Точкой приложения силы аппарата является аномально расположенный зуб. Этот аппарат универсальный, так как дугами можно вылечить все зубочелюстные аномалии и деформации. Он состоит из опорных коронок или колец, фиксированных, в основном на молярах, трубок, припаянных к коронам с вестибулярной стороны и дуги с гайками и крючками. По механизму действия дуги бывают стационарными, скользящими и расширяющими. Принцип действия дуги Энгля сегодня испольуется при лечении зубочелюстных аномалий и деформаций брекет-системой, т.к. и здесь дуга является основным активным элементом.

Удаление отдельных зубов по ортодонтическим показаниям применяется как самостоятельный способ лечения зубочелюстных аномалий (метод Хотца), а также в сочетании с другими методами.

Для определения показаний к удалению отдельных зубов применяют: 1) клиническое обследование; 2) фото- и антропометрию лица; 3) изучение диагностических моделей; 4) рентгенографию зубов, челюстей, черепа.

Наиболее часто по ортодонтическим показаниям удаляют первые премоляры. Удаление первых премоляров одного или двух, на одной или обеих челюстях показано при: 1) вестибулярном положении клыков, места для которых в зубном ряду недостаточно; 2) вестибулярном положении клыков с мезиальным наклоном их коронок, препятствующим выведению из орального положения боковых резцов; 3) тесном положении передних зубов, обусловленном макродентией; 4) тесном положении передних зубов на одной из челюстей в результате несоответствия величины сегментов зубных дуг верхней и нижней челюстей; 5) резкой протрузии передних зубов и их тесном положении; 6) вестибулярном или небном смещении первых премоляров и отсутствии для них места в зубном ряду; 7) дистальной транспозиции клыка и вытеснении из зубного ряда премоляра; 8) врожденном отсутствии вторых премоляров на одной челюсти удаляют первые премоляры на другой; 9) резкой протрузии фронтальных зубов с наличием между ними трем, дистальном прикусе (удаляют 4 | 4 ); 10) тесном положении передних верхних зубов при дистальном открытом прикусе (удаляют 4 | 4 ); 11) тесном расположении нижних передних зубов и мезиальном прикусе (удаляют нижние премоляры).

При нейтральном прикусе и показаниях к одностороннему удалению одного премоляра необходима «выравнивающая экстракция» одноименного зуба или второго премоляра на той же стороне, но на противоположной челюсти. Следует обращать внимание на расположение средней линии между центральными резцами и ее соотношение со средней линией лица. После одностороннего удаления зубов средняя линия между резцами смещается в сторону удаленного зуба. Чтобы избежать такого осложнения, неблагоприятно влияющего на эстетику лица, целесообразно провести удаление премоляра на противоположной стороне челюсти.

1. Т.Ф. Виноградова, О.П. Максимова, В.В. Рогинский и др.; Под ред. Т.Ф. Виноградовой Стоматология детского возраста: Руководство для врачей //. -М.: «Медицина», 1987. -528 с.
2. Корсак А.К. Отдаленные результаты пластики преддверия рта/А.К. Корсак, В.С. Харитон // Здравоохранение Белоруссии. -1995. -№ 5. -С. 3-5.
3. Севбитов А.В., Митин Н.Е., Браго А.С., Михальченко Д.В., Юмашев А.В., Кузнецова М.Ю., Шакарьянц А.А., Стоматологические заболевания // – Ростов-на-Дону.: Феникс, 2016, – 158 с.
4. Харитон В.С. Возрастные особенности глубины преддверия полости рта и ее роль в развитии заболеваний пародонта/В.С. Харитон, М.И. Тарасик, Л.М. Соболева // Стоматология. -1985. -№ 6. -С. 16-17.
5. Утюж А.С., Самохлиб Я.В., Севбитов А.В. Лечение ретенции постоянных резцов. Описание клинического случая // Ортодонтия. 2009. № 2 (46). С. 53-56.
6. Матвеева Е.А., Ворохина Е.В., Юмашев А.В., Ершов К.А. Лечение пациентов со вторичными зубочелюстными деформациями в комплексном междисциплинарном подходе // Росмедпортал.ком. -2011. -Т. 2. -С. 3.
7. Севбитов А.В., Невдах А.С., Платонова В.В., Кузнецова М.Ю., Юмашев А.В. Оценка качества жизни ортодонтических пациентов, имеющих травматические поражения на слизистой оболочке полости рта // Труды Международного симпозиума Надежность и качество. –  2015. –  Т. 2. – С. 368-369.
8. Ряховский А.Н., Юмашев А.В., Левицкий В.В. Значение пропорций в формировании эстетического восприятия // Панорама ортопедической стоматологии, –2007; –№ 3: – С. 18-21.
9. Ряховский А.Н., Юмашев А.В., Левицкий В.В. Способ построения трехмерного изображения лица и зубных рядов, сопоставленных в корректном друг относительно друга положении. Патент РФ № 2306113. А61С 90. Бюл. №26, 2007.
10. Ряховский А.Н., Левицкий В.В., Карапетян А.А., Мурадов М.А., Юмашев А.В. – Сравнительная оценка методов трехмерного сканирования лица // Панорама ортопедической стоматологии. – 2007. – № 4. – С. 10-13.
11. Загорский В.А., Браго А.С., Юмашев А.В., Ремизова А.А., Загорский В.В. Механические характеристики твердых тканей зуба // Стоматология XXI века – эстафета поколений. Сборник трудов научно-практической конференции Студенческого научного общества стоматологического факультета Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова, посвященной 85-летию патриарха отечественной стоматологии, Заслуженного деятеля науки Российской Федерации, профессора Евгения Власовича Боровского. – Москва. –2010. –С. 47-50.
12. Матвеева Е.А., Севбитов А.В., Ремизова А.А., Утюж А.С., Юмашев А.В. Оценка влияния скученного положения зубов на функциональные изменения в структурах челюстно-лицевого аппарата при ортодонтическом лечении // // Стоматология XXI века – эстафета поколений. Сборник трудов научно-практической конференции Студенческого научного общества стоматологического факультета Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова, посвященной 85-летию патриарха отечественной стоматологии, Заслуженного деятеля науки Российской Федерации, профессора Евгения Власовича Боровского. – Москва. – 2010. – С.97.
13. Юмашев А.В., Загорский В.В., Лушков Р.М. Акустические свойства костной ткани черепа человека // Синтез науки и общества в решении глобальных проблем современности. Сборник статей Международной научно-практической конференции: в 2-х частях. –2016. – С. 239-244.
14. Утюж А.С. Показания и методы коррекции мелкого преддверия рта у детей: автореф. дисс. канд. мед. наук / Смоленский государственный медицинский университет. – Смоленск, – 2000.  – 24 с.
15. Утюж А.С. Показания и методы коррекции мелкого преддверия рта у детей: Дис…. канд. мед. наук. / Смоленский государственный медицинский университет. – Смоленск, – 2000. – 126 с.
16. Утюж А.С., Загорский В.А., Загорский В.В. – Упруго-напряженные состояния костных структур челюстей и черепа человека // Символ науки. – 2016. – № 2-3. – С. 175-178.
17. Утюж А.С., Загорский В.А., Загорский В.В. –Биомехиника черепа человека. Механические свойства костной ткани черепа человека // Научные основы современного прогресса. Сборник статей Международной научно-практической конференции. – 2016. –  С. 194-198.
18. Юмашев А.В., Использование анализа рельефа зубных рядов и их фрагментов при планировании и проведении ортопедического лечения несъемными конструкциями зубных протезов: автореф. дисс. канд. мед. наук / Центральный научно-исследовательский институт стоматологии и челюстно-лицевой хирургии (ЦНИИС). – Москва. – 1999. – 18 с.
19. Utyuzh A.S., Yumashev A.V., Zagorsky V.V., Zakharov A.N., Nefedova I.V. – Determination of biomechanical characteristics of dentine and dental enamel in vitro // European science review. – 2016. – № 5-6. – P. 101-103.

Все статьи автора «cathedrafirstmsu»