Введение

Головной болью страдают около 60 % детей и подростков во всем мире. Головная боль напряжения (Головная боль тензионного типа) распространенностью 20-25 % – это наиболее частая причина первичной головной боли, сопровождается мигренью (распространенность 8 %). Согласно эпидемиологии, понятно, что наступление первичной головной боли чаще возникает в детском или подростковом возрасте и распространенность растет с детского возраста. Исследования показывают, что дети, подростки и взрослые с головной болью не обращаются за медицинской помощью и почти половина никогда не проводила диагностику заболевания.

Головная боль может влиять на все аспекты функционирования ребенка. Это связано с психическим заболеванием, таким как тревога и депрессия, а также психосоциальных проблем (например, школьные прогулы, проблемы социального взаимодействия). Признавая, тревогу, депрессивный синдром и другие психические расстройства следует своевременно рассматривать в клинической оценке головную боль пациентов, особенно у детей и подростков; так как раннее выявление этих симптомов может привести к улучшению лечения головной боли. Кроме того, коморбидность с аффективными расстройствами и психопатологии в целом может также увеличить риск самоубийства при мигрени пациентов, особенно у детей и подростков, и имеющих значительное влияние на здоровье населения.

Стратегия поиска и критерии отбора

Исследовались следующие поисковые слова: «головная боль”, “мигрень” и связанных с ними терминов: «поведенческий менеджмент”, “поведенческая терапия”, “немедикаментозные методы лечения”, “психические заболевания”, “когнитивно-поведенческая терапия”, “ВИЧ”, “психологическое вмешательство”, “образ жизни” в разделе “дети», и “подростки» и были включены  в список баз данных  с 20 сентября 2015 года и 15 июня 2016 года.

Что такое поведенческая психотерапия?

Поведенческие стратегии лечения для обезболивания боли были исследованы в последние годы и в основном изучалась когнитивно-поведенческоя терапия (КПТ)

Поведенческая терапия

Американская Академия неврологии–американского консорциума отметила, что, учитывая наличие специфических факторов, поведенческие и другие нефармакологические методы лечения являются предпочтительными для фармакологического лечения мигрени.

Этими факторами являются:

• предпочтение пациента к немедикаментозной терапии;
• плохая переносимость или плохая реакция на лекарственные препараты;
• отрицательные побочные эффекты лекарств;
• фактическая или планируемая беременность;
• значительный стресс;
• недостаточная способность справляться со стрессом или болью;
• коморбидные психические расстройства

Другими словами, люди с клинической депрессией или тревожностью, или с другими значительными психологическими проблемами (например, история насилия/жестокого обращения), и те, которые предпочитают поведенческие подходы – отлично подходят для поведенческого вмешательства.

Целями поведенческих методов лечения являются: снижение частоты и тяжести болевого синдрома, увеличение  у пациентов контроля своих головных болей, снижение инвалидности и симптоматики, и ограничение зависимости от плохо переносимых  или ненужных лекарств.

Поведенческий подход обеспечивает соблюдение предписанной схемы лечения головной боли, и включает в себя оценку воздействия головной боли ребенка или подростка на качества жизни, инвалидность и эмоционального функционирования. Несоблюдение назначенного лечения является важной и широко распространенной поведенческой проблемой здравоохранения в управлении головной боли. Плохое соблюдение предписанного режима лечения, может снизить эффективность лечения, но и здоровье, и качество жизни пациентов.

Поведенческая терапия состоит из трех компонентов:

1. Соблюдение лечения;
2. Регулировка управления образа жизни;
3. Психологическое вмешательство.

Приверженность к лечению

Первый компонент включает в себя обучение пациента и его родителей важности соблюдения назначенного лечения и выявления факторов, которые могут ограничить эффективность данного плана.

Несоблюдение лечения головной боли регистрируется  в 50-88 % среди детей и подростков. Несоблюдение лечения может повлиять не только на прогноз заболевания, в связи с ухудшением состояния, но и на систему здравоохранения в целом в связи  с увеличением расходов. Факторы, которые могут ограничивать приверженность лечению можно разделить на три категории: (1) план характеристики (например, трудности изменения образа жизни), (2) болезнь характеристики (например, возраст, начало заболевания, частота и тяжесть головных болей и приступов), и (3) пациент-семейные характеристики (например, преморбидные/коморбидные поведенческие психопатологии или неблагополучная семья). Факторы, которые могут оказать положительное влияние на приверженность положительного лечения – семейные взаимоотношения, близкие друзья, внутренний контроль, хорошее сотрудничество между врачом и пациентом. Выявление потребностей, тревог и ожиданий пациентов и их семей по вопросам лечения, позволяет медицинскому персоналу следить за любыми возможными проявлениями  тревоги  и страха, улучшить подход к управлению для улучшения качества жизни детей и подростков. Мероприятия могут иметь образовательный, поведенческий и клинический характер. Образовательные стратегии предоставлены устными и письменными инструкция для пациентов и их родителей об управлении головная болью, симптомов и важности предлагаемого лечения. Обучение пациентов часто сталкивающихся с мигренью, может уменьшить беспомощность и страх, что позволит им взять болезнь под контроль, уменьшить острую головную боль, и оптимизировать долгосрочное качество жизни. Визуальные напоминания,  таких как стенды для релаксации, будильники на часах или телефонах, самоконтроль часто используются в лечении, чтобы помочь стимулировать приверженное поведение. Кроме того, целый ряд эмоциональных и поведенческих проблем может возникнуть, что мешает успеху лечения. Эти случаи требуют стратегии клинического вмешательства, чтобы изменить эти поведенческие и эмоциональные трудности. Все препятствия, страхи, тревоги и беды, с которыми  пациенты могут встретится на пути лечения,  должны быть идентифицированы и учтены в плане лечения.

Корректировка образа жизни

Корректировка ориентирована на приобретение и поддержание здорового образа жизни Действительно, образ жизни оказывает большое влияние на результаты лечения и изменения нездоровых привычек и поведения может значительно улучшить качество жизни. Существуют доказательства того, что нездоровый образ жизни, вредные привычки-это  триггер для детских головных болей. Триггеры головных болей разнообразны и могут иметь разные результаты в различное время, поэтому их очень трудно идентифицировать. Дневник головной боли может быть полезным способом, чтобы держать под контролем приступы головных болей. Триггеры головной боли часто включают в себя стресс, нарушение сна, погоды, свет, запахи, звуки и специфические продукты питания.

Самый распространенный триггер – стресс, о котором сообщали до  75,5 % пациентов. Источники стресса у детей и подростков могут включать в себя:

• школа: новая школа и новый учитель, тесты и экзамены, обучаемость
• семья: очень добрые или очень строгие родители, пополнение семейства-новый брат или сестра, развод, смерть одного из членов семьи.
• друзья: очень мало друзей, сверстники смеялись над ним/ней.

Многие исследования показывают, что существует четкая взаимосвязь между головной болью и нарушениями сна.

Недостаток сна отмечается у 69,6 % пациентов. Дети с головной болью часто отмечают дневные симптомы нарушения сна, включая утомляемость, усталость, и сонливость. Исследования  показали, что согласованное время сна и время бодрствования, одинаковое количество часов сна каждую ночь,  непрерывный сон и сон без частого пробуждения, и ограничение потребления пищи и жидкости перед сном уменьшает частоту и продолжительность головной боли .

Другой распространенной причиной головной боли у детей является колебания погоды Исследования  показали, что относительная влажность воздуха и наличие осадков могут значительно прогнозировать новый натиск головной боли у детей и подростков.

Ненормальная чувствительность или непереносимость света (фотофобия), отмечается  в качестве триггера у 52,9 % детей и подростков с головной болью, гиперчувствительность к запахам (osmophobia) -  55 % и непереносимость или повышенная чувствительность к звуку (phonophobia) у 47 % . Эти заболевания поражают в основном детей с диагнозом мигрень, чем головная боль напряжения, поэтому наличие этих факторов может стать дополнительным диагностическим критерием для дифференциальной диагностики между мигренью и головной болью напряжения.

Некоторые продукты питания могут быть причиной приступов головной боли, возможно, потому что они активизируют биохимические механизмы, вовлеченные в патогенез заболевания головной боли. Например, влияние шоколада  на 11,8 % и сыра – на 3,9 % . С другой стороны, потребление других продуктов питания и напитков может  быть полезными, например магний, рибофлавин, коэнзим Q10, растительные экстракты белокопытника, ромашки были предложены в качестве профилактики мигрени. Исследования показывают, что магний при мигрени пациентов значительно снижает приступы. Продуктами с высоким содержанием магния являются бобы, рыба, орехи, рис, миндаль, темная зелень, семена, цельные зерна, авокадо, йогурт, бананы и темный шоколад. Рибофлавин (В2), действует  на митохондриальный метаболизм, является эффективным в лечении мигрени.. Коэнзим Q10 продемонстрировал положительный потенциал в отношении  воспалительных изменений и изменений митохондриальной функции, которые могут возникнуть при повторяющихся головных болях. Продукты, которые также богаты коэнзимом Q10: злаки, орехи и овощи. Комбинации гинко, коэнзим Q10, рибофлавин и магний были изучены у детей и подростков с мигренью с положительными результатами.

Психологическое вмешательство

Психологические методы лечения являются важнейшими элементами мультидисциплинарного, биопсихосоциальной терапии первичных расстройств головной боли, особенно для пациентов с частыми или хронической головной болью, высоким уровнем головной боли, связанной с инвалидностью, злоупотребления лекарствами, или коморбидной психопатологической симптоматикой. У детей и подростков, головная боль обычно связана с несколькими психическими заболеваниями, в частности депрессия, тревога и дефицита внимания/гиперактивности. Обучение методам релаксации, снижения стресса, повышения физической активности, а также другие психологические вмешательства следует рассмотреть как  стандартные варианты управления для детей с головной болью и другими сопутствующими заболеваниями. Эти процедуры направлены на изменение дисфункциональных мыслей и дезадаптивных форм поведения, в целях содействия использованию эффективных стратегий совладания с болью, и для улучшения симптомов головной боли.

Активное участие пациентов может привести к повышению уверенности в способности к предупреждению и лечению головной боли, что, в свою очередь, может привести к меньшей головной боли, инвалидности. В управлении первичных расстройств головной боли используются психологические методы лечения и включают в себя:

• Навыки релаксации;
• Биоуправление
• Когнитивно-поведенческая терапия.

Оздоровительные навыки используются, чтобы уменьшить головные боли, позволяя пациентам изменить свои головные боли, связанные с физиологическими реакциями и снижением симпатического возбуждения. Методиками снижения напряженности являются: прогрессивная мышечная релаксация (ПМР), самовнушение, управляемое воображение (GI), диафрагмальное дыхание. Эти методы, как было показано, могут быть столь же эффективными, как медикаментозное лечение детей, подростков и взрослых, приводящие к снижению частоты, интенсивности и продолжительности головной боли.

Эффективность поведенческих вмешательств у детей и подростков с головной болью

Поведенческие вмешательства являются вариантом лечения, которые могут улучшить или, при необходимости, заменить фармакотерапию. Сочетание фармакологического и нефармакологического лечения, как было показано, максимизируют долгосрочный терапевтический эффект лечения. За последние несколько десятилетий, стало ясно, что все психические процессы являются последствиями  механизмов мозга. Это означает, что любое изменение в наших психологических процессах находит отражение в изменении функции или структуры головного мозга. Психотерапия обеспечивает изучение новых альтернативных способов мышления и поведения.

Нейровизуализационные исследования показали, что психотерапия оказывает заметное воздействие на ЦНС: может изменить функции мозга и обмен веществ в конкретных зонах мозга. Многие методики психотерапии стараются усовершенствовать у пациентов решения проблем потенциала и регуляции аффективных состояний. Областями мозга, участвующих в этих функциях являются дорсолатеральная префронтальная кора, передняя поясная кора головного мозга вентральной, дорсальной части передней поясной коры, вентральном и дорсальном субрегионов медиальной префронтальной коры, задней части поясной извилины коры, предклинье, островковой коре, миндалине, и вентролатеральной префронтальной коре.

У детей с хроническими соматическими заболеваниями значительно чаще развиваются общие психические симптомы, чем у  здоровых детей, высокий уровень психических расстройств, приводящий к мигрени все чаще рассматривается как био-психосоциальное состояния, влияющее на когнитивные, эмоциональные и экологические факторы, а также биологические.

Психологическая терапия может существенно уменьшить боли и инвалидности у детей и подростков с хронической болью, в частности головной боли.

Методы релаксации, в том числе и ПМР, самовнушение, ГИ, и диафрагмальное дыхание, как было показано, могут быть эффективным терапевтическим подходом для управления головных болей у детей и подростков. Релаксация является весьма эффективным методом в лечении симптомов головной боли, как в снижении частоты, так и тяжести.

Рекомендации, касающиеся поведенческих вмешательств для лечения мигрени:(1) релаксационный тренинг, термальная биологически обратная связь в сочетании с релаксационной подготовкой, электромиографическое биоуправление и когнитивно-поведенческая терапия для лечения и  профилактики мигрени (оценка доказательств); и (2) поведенческая терапия может использоваться в сочетании с превентивной лекарственной терапией для достижения клинического улучшения.

Необходимы дальнейшие исследования, чтобы указать точные механизмы поведенческого лечения у детей и подростков с первичной головной болью, которая, скорее всего, является многофакторной.

Ограничения

1. Поведенческие подходы дают нам представление о том, как индивиды реагируют на определенные жизненные ситуации, но поведение может меняться в течение индивидуальной жизни.
2. Хотя поведенческое лечение является краткосрочной терапией, это занимает время, чтобы изменить поведение и заменить негативные проявления позитивными.
3. Поведенческая терапия направлена на разработку и исследование специфических эффективных методов для решения разных клинических ситуаций, однако, это иногда не всегда учитывает индивидуальные различия, которые подразумевают, что эти методы не могут быть применены одинаково ко всем индивидам.
4. Поведенческая терапия учит людей некоторым навыкам в решении проблем (когнитивной реструктуризации, решения проблем, расслабления).
5. В поведенческие вмешательства основной упор делается на “здесь и сейчас”, но иногда надо вернуться назад во времени и изучить происхождение заболевания.
6. ТОС не может быть эффективен для людей с тяжелыми психическими расстройствами, или для тех, у кого трудности в обучении.

Заключение

Головная боль является распространенным заболеванием среди детей и подростков, что имеет большое влияние в школе и других сферах повседневной жизни, и в целом на качество жизни детей и их семей.

Мультидисциплинарное лечение является эффективной стратегией для детей и подростков, а также показывает улучшение в снижении частоты и тяжести головной боли. Поведенческая терапия очень полезна для такого вмешательства. Внимание к последствиям от головной боли, от потребностей и страхов детей и подростков, и факторов, которые могут снижать эффективность терапии – является важной частью лечения.

Поведенческая терапия может снизить потребность в лечении, и помочь в поддерживание эффекта на протяжении длительного срока. Психологические методы лечения эффективны в снижении интенсивности болевого синдрома у детей и подростков с головной болью, а также такие методы лечения,  как релаксация и когнитивная поведенческая терапия может иметь продолжительный эффект в улучшении настроения и уменьшения боли при хронической головной боли. Применение поведенческой терапии при управлении головной боли у детей и подростков является эффективной альтернативой препаратам, имеющих опасные фармакологические побочные эффекты. Врачи должны знать о поведенческой терапии и других медикаментозных методов лечения мигрени, в целях планирования интегративного подхода, особенно у детей и подростков с головной болью.

1. Robbins M, Grosberg BM, Lipton R (2013) Headache. In: Gross RA, Mink JW (eds) Neurology in Practice. Wiley-Blackwell, NY, USA. p 336
2. Rapoff MA. Adherence to Pediatric Medical Regimens. 2. New York: Springer; 2010.
3. Winner P, Migraine (2009) Diagnosis and Treatment. In: Hershey AD, Powers SW, Winner P, Kabbouche MA (eds), Pediatric Headaches in Clinical Practice. John Wiley & Sons, Oxford. p 83–95
4. LaGreca AM, Schuman WB. Adherence to prescribed medical regimens. In: Roberts MC, editor. Handbook of Pediatric Psychology. New York: Guilford; 1995. pp. 55–83.
5. Powers SW, Hershey AD. Biofeedback for childhood migraine. In: Maria BL, editor. Current Management in Child Neurology. Hamilton: BC Decker, Inc; 2002. pp. 83–85.
6. Levine M (2008) Comprehensive Review of Headache Medicine, Oxford University Press. p 336
7.  Kropf P, Greene RR (2012) Cognitive and Behavioral Approaches: In Kropf P, Greene RR, Competence: Theoretical Frameworks. Aldine Transaction, Transaction Publishers, New Brunswick, NewJersey, 232 pp
8. Leahy RL (2006) A Relational Approach to Negotiating Alliance Ruptures. In: Leahy RL, Roadblocks in Cognitive-Behavioral Therapy: Transforming Challenges Into Opportunities for Change. Guilford Press, New York. pp 364
9. Яковенко Н.С. Медицинские и фармацевтические аббревиатуры как часть профессиональной языковой картины мира / Н.С. Яковенко, Н.Ю. Кузьменко, О.В. Махинова // Актуальные проблемы гуманитарных и естественных наук. 2014. № 11-1. С. 222-223.

Все статьи автора «Евгений Суслов»