Исследование выполнено в рамках государственного задания Минздрава России на 2015 – 2017 гг., № гос. регистрации темы 115032020031.

Постоянный мониторинг уровня стоматологического здоровья детей является важнейшей составляющей системы охраны здоровья населения [13, 21]. В Омске уже более 30 лет проводятся эпидемиологические исследования, которые позволяют определить тенденции стоматологических заболеваний и оценить целесообразность внедрения программ первичной профилактики [4, 5, 8, 9, 13]. Анализ публикаций по описательной эпидемиологии кариеса зубов детей г. Омска и области показывает, что профилактические мероприятия, которые были реализованы кафедрой стоматологии детского возраста в 1990-х годах способствовали существенному снижению интенсивности кариеса постоянных зубов ключевой возрастной группы детей 12 лет с КПУ 4.6 в 1984 г. до КПУ 2.4 в 1998 г. и эта тенденция продолжается (Рис. 1), однако, достигнутый уровень еще в 2-3 раза превышает лучшие мировые достижения и достаточно далек от рекомендаций ВОЗ к 2020 году (КПУ зубов 12-летних детей не должно быть не более 1.5). Настораживают также данные исследований наших коллег в 2014-2016 гг., согласно которым интенсивность кариеса зубов у детей школьного возраста г. Омска достигает высокого уровня, хотя в этих работах не выделяются ключевые возрастные группы по ВОЗ и приводятся суммарные данные поражаемости временных и постоянных зубов [1, 2, 3, 12].

Рисунок 1. Тенденция кариозной болезни у 12-летних детей г. Омска по данным описательной эпидемиологии 1984 – 2014 гг. [4, 8, 11]

Анализируя текущие проблемы детской стоматологии, следует признать, что в определенной степени профилактическую работу тормозит устаревшая, 1950-60 гг., система учета и отчетности, в основе которой заложены количественные показатели лечебных процедур (количество пломб, экстракций зубов и т. п.), вместо давно рекомендованных ВОЗ критериев здоровья [21]. Многие показатели стоматологического статуса и/или факторы, влияющие на него, сравнить на международном уровне практически невозможно в связи с использованием разных методов. В исследованиях описательной эпидемиологии в качестве основного критерия стоматологического здоровья детей применяется индекс КПУ (суммарное количество кариозных, пломбированных и удаленных зубов), однако, в современной научной стоматологической литературе он становится все менее узнаваемым: публикуются данные о D₁MFT (КПУ с учетом начального кариеса), D₃MFT (кариес дентина), SiC-idex (наивысшая интенсивность кариеса) и др.. Еще более сложная ситуация в оценке периодонтального (пародонтального) статуса детей. Фактически отвергнут индекс CPITN (коммунальный периодонтальный индекс нуждаемости в лечении). Вместо него ВОЗ и Еврокомиссия по здравоохранению рекомендуют индексы «кровоточивость десен» у детей и «потерю прикрепления периодонта» у взрослых [14, 16, 22]. Определение индекса гигиены рта и зубного камня для оценки стоматологического статуса населения на коммунальном уровне не рекомендуется, так они недостаточно информативны.

Европейской Комиссией по здравоохранению, с участием руководителя стоматологических программ Всемирной организации здравоохранения, рекомендовано 40 наиболее существенных индикаторов стоматологического здоровья, с помощью которых можно оценить основные критерии стоматологического статуса, а также определить поведенческие и другие факторы риска, влияющие на него [16]. Разработаны новые «инструменты» для эпидемиологических исследований – карты и вопросники ВОЗ-2013. Исследования стоматологического здоровья населения с использованием Европейских индикаторов проведены в 27 странах EC [17] и в ряде городов СНГ [6,7], Предложенные индикаторы позволяют легко, без дополнительных затрат и максимально объективно оценить как достижения в профилактике, так и возможные проблемы, особенно, что касается факторов риска возникновения основных стоматологических заболеваний кариеса зубов и болезней периодонта. В Омске, информативность европейских индикаторов в оценке стоматологического здоровья детей школьного возраста ранее не изучалась.

Целью настоящего исследования явилось определение наиболее значимых показателей стоматологического здоровья и выявление поведенческих факторов риска у детей школьного возраста с помощью Европейских индикаторов.

Методы исследования. Информативность европейских индикаторов в определении качества стоматологической помощи детям и в выявлении поведенческих факторов риска (детерминантов кариеса и болезней периодонта) исследовали по системе EGOHID-2005 (Европейская глобальная система индикаторов стоматологического здоровья) [16], включающая определение объективных (осмотр) и субъективных (анкетирование) показателей. Стоматологический осмотр 12-летних и 15-летних школьников по 100 человек проведены клинически калиброванными детскими врачами-стоматологами в нескольких больших школах г. Омска в стандартных условиях с соблюдением всех необходимых этических и административных требований. При осмотре детей регистрировали КПУ постоянных зубов, индекс гигиены рта Грина – Вермильона (OHI-S) и кровоточивость десен. Анонимное анкетирование с использованием вопросников ВОЗ-2013 провели среди этих же детей. Вопросник содержал одиннадцать вопросов касающихся субъективной оценки состояния и внешнего вида своих зубов, случаев зубной боли, количества посещений врача-стоматолога и повод, рекомендованной частоты чистки зубов и вида зубной пасты, частоты употребления сладких продуктов и напитков, а также наличия вредных привычек. Анализ полученных данных проведен путем вычисления средних величин индексов стоматологического статуса, процентного отношения ответов на поставленные вопросы и определения возможных взаимосвязей поведенческих факторов с состоянием зубов и десен, а также информативностью европейских индикаторов в оценке уровня стоматологического здоровья детей школьного возраста двух ключевых возрастных групп.

Результаты и обсуждение

Результаты исследования обобщены в Таблице. Уровень интенсивности кариеса постоянных зубов ключевой возрастной группы детей 12 лет был 3. 3 КПУ (средний, по классификации ВОЗ), 15 – летних подростков – 5.9 КПУ; значения SiC – индекса превысили уровень КПУ менее чем в 2 раза, что

Таблица – 1 Индикаторы стоматологического здоровья 12- и 15-летних школьников

А. Объективные индикаторы (данные стоматологического осмотра)

Б. Субъективные индикаторы (данные анонимного анкетирования 12 и 15-летних детей – % от числа анкетированных)

указывает на существование небольшой пропорции детей с пониженной резистентностью к кариесу в обеих возрастных группах исследованных школьников. С другой стороны, уровень КПУ 3.3 больше, чем SiC – индекс в странах, где очень низкая интенсивность кариеса зубов (Рис. 2) Следовательно, можно полагать, что не 1/3 (по определению SiC – индекса), а большинство детей подвержены факторам риска, которые мы выявили с помощью субъективных индикаторов.

Рисунок 2. Наивысшая интенсивность кариеса (SiC-index) у 12-летних детей г. Омска в сравнении с Германией [18] и Приднестровьем [10].

Индекс гигиены рта по Грину-Вермильон (1964) у 12-летних школьников был 2.5 OHI-S, у 15 подростков – 1.9 OHI-S, что относится к неудовлетворительным показателям. Сравнить эти данные со странами ЕС не представляется возможным, т.к. оценка гигиены рта не входит в перечень Европейских существенных индикаторов и рекомендаций ВОЗ-2013, однако, как известно, уровень гигиены рта прямо взаимосвязан с распространенностью болезней периодонта. Это подтверждается данными индикатора В14 – кровоточивость десен, распространенность которой была 61% и 74% у 12 – и 15 –летних детей соответственно. Очевидно, что индикатор В-14 более информативен в общей оценке периодонтального статуса детей, что было основанием для рекомендаций ВОЗ по использованию критерия «кровоточивость десен» для определения распространенности и интенсивности болезней периодонта у детей и подростков [22]. Определенную негативную роль в высокой распространенности болезней периодонта (по критерию «кровоточивость десен») может играть курение – индикатор В2: 14% подростков «признались» о имеющейся у них вредной привычке.

Качество стоматологической помощи детям в большинстве стран СНГ определяют статистическими показателями советского времени, такими как «процент санированных», «соотношение вылеченных к удаленным зубам» и т.п. В результате, после 10-кратной ежегодной «санации» в виде пломбирования одних и тех же зубов, у выпускника школы половина из 6-8 кариозных зубов не пломбированы, а 0.2 – 0.5 зуба вовсе утеряны. В то же время, согласно рекомендации ВОЗ, удаления постоянных зубов у детей до 18 лет не допускается, а для оценки качества консервативной помощи (лечения кариеса) предложен очень простой и легко определяемый объективный критерий стоматологического статуса – доля компонента «К» – нелеченого кариеса в индексе КПУ зубов (индикатор В-9). У исследованных 12-летних детей компонент «К» был 2.3, или 69% от среднего КПУ; у 15 – летних школьников – 2.3, или 39%. Максимальное уменьшение пропорции нелеченого кариеса – одна из глобальных целей ВОЗ и она достигнута в большинстве стран ЕС. В конкретном выражении, компонент «К» в момент очередного обследования не должен превышать ежегодного прироста кариеса. У 12 –летних омичей расчетный прирост кариеса составляет 0.55 ед. (индекс УИК), а при нашем исследовании обнаружено 2.3 кариозных зуба, или в 4 раза больше «условной нормы». Это означает, что ребенок не был охвачен санацией около 3 лет, или ее результаты были не эффективными. Для наглядности, эти показатели приведены на Рис. 3. Таким образом, индикатор В-9 – «процент нелеченого кариеса» может быть использован для объективной оценки качества системы стоматологической помощи детям. Следует заметить, что в странах СНГ во многих научных исследованиях по оценке стоматологического здоровья населения используется индекс – УСП (уровень стоматологической помощи), который более полно оценивает качество лечения у детей и взрослых.

Анализируя возможные причины наблюдаемого медленного «отступления» кариозной болезни у детей г. Омска, следует обратить внимание на хорошо известные главные факторы риска: дефицит фтора в питьевой воде, частое употребление сладких продуктов питания и избыточное накопление на зубах микробного налета. По разным причинам, эти факторы в учетно-отчетной системе стоматологической помощи

Рисунок 3. Структура индекса КПУ постоянных зубов (без компонента «У») у 12-летних детей г. Омска, 2016 г. и «оптимальные показатели» (по ВОЗ) приемлемого качества стоматологической помощи

практически не учитываются, а в научных работах используется большое разнообразие методик исследований и оценочных критериев, что, в конечном итоге, делает проблематичным применение множества предлагаемых рекомендаций на практике.

Данные анонимного анкетирования 15-летних школьников с использованием европейских индикаторов, раскрывают ряд субъективных индикаторов стоматологического здоровья. Так, только 51% подростков оценили состояние своих зубов как «отличное», или «хорошее»; 7% – «плохое»; 14% исследованных нами детей стеснялись улыбаться из-за вида своих зубов (индикатор D-4), что несомненно, отрицательно влияет на качество жизни школьников. Важно заметить, что эта проблема существует и в странах ЕС, однако, в меньшей степени (Рис. 4).

Рисунок 4. Пропорция 15-летних школьников, испытавших неудобства в общении из-за вида своих зубов. Данные по ЕС – [17].

Рисунок 5. Возможные взаимосвязи пропорции школьников, ежегодно посещающих стоматолога (самостоятельно с целью профилактического осмотра, или по вызову) и процента школьников испытавших в течение последних 12 месяцев зубную боль. Данные по ЕС – [17].

Не менее важен субъективный индикатор D2 – зубная боль у детей. В течение последних 12 месяцев, до момента анкетирования, 46% опрошенных детей испытали зубную боль. Для сравнения, в странах ЕС только у 9% детей болели зубы. При этом, в Омске меньший процент школьников посетили врача-стоматолога самостоятельно, или по вызову в сравнении со странами ЕС: 54% и 69% соответственно (Рис. 5). Анализируя этот индикатор, можно предположить, что проводимые стоматологические осмотры детей были не регулярными, а лечебно-профилактические мероприятия были недостаточно эффективны для раннего выявления и своевременного лечения болезней зубов.

Один из наиболее значимых субъективных индикаторов, относящихся к здоровому образу жизни – соблюдение рекомендованного режима чистки зубов 2 раза в день (индикатор А-1). Анонимным анкетированием было установлено, что 49% 12-летних и 64% 15-летних школьников соблюдают рекомендованный режим чистки зубов, что намного меньше, чем во многих европейских странах, на примере Швейцарии (85%), Швеции (82%), Германии (78%) где, как известно, кариес зубов у детей приобретает категорию редкого заболевания (Рис. 6). Анализируя эти данные, можно полагать, что индикатор А-1 достаточно информативен, однако он может быть использован только в совокупности с другими объективными и субъективными показателями стоматологического здоровья детей. Особенно это касается данных об использования фторсодержащих зубных паст и частоте употребления сладких продуктов и напитков. В г. Омске сравнительно небольшой процент 15-летних подростков используют для чистки зубов зубные пасты с фтором (31% из числа опрошенных) – индикатор А-2 (Рис. 7 ). Многие школьники не знают какие зубные пасты они используют (28-56%), что также является негативным фактором, указывающим на недостатки просветительной работы среди детей и их родителей. Среди омских школьников также доминирует индикатор В1 – частое употребление сладостей – 44% и 45% из числа опрошенных 12- и 15-летних детей. Для сравнения, в странах ЕС только 17% молодых людей позволяют себе ежедневную «сладкую жизнь».

Рисунок 6. Процент 15-летних школьников, соблюдающих рекомендованный режим чистки зубов 2 раза в день в г. Омске в сравнении с избранными странами ЕС [20].

Рисунок 7. Возможные обратные взаимосвязи интенсивности кариеса зубов и пропорции 15-летних подростков использующих для чистки зубов фтор-содержащие зубные пасты (на примерах данных по Минску [15] и Омску).

Из краткого анализа субъективных индикаторов можно сделать заключение, что большинство из изученных критериев достаточно информативны для выявления факторов риска стоматологических заболеваний и могут быть использованы для создания и внедрения программ профилактики в г. Омске и области.

Выводы:

1. Впервые в г. Омске изучена информативность Европейских индикаторов стоматологического здоровья (по системе EGOHID-2005) в определении поведенческих факторов риска возникновения кариеса зубов и болезней периодонта во взаимосвязи с уровнем интенсивности этих заболеваний среди двух ключевых возрастных групп школьников 12 и 15 лет.

2. Благодаря профилактической работе в регионе, интенсивность кариеса зубов ключевой возрастной группы детей 12 лет снижается, однако, данные объективных индикаторов системы EGOHID указывают на несвоевременное лечение кариеса зубов у детей, в результате чего, компонент «К» в формуле КПУ более чем в 4 раза превышает «естественный прирост» кариеса; недостаточный процент школьников соблюдающих рекомендованный режим чистки зубов 2 раза в день (49-64% от числа опрошенных школьников 12 и 15 лет) очевидно способствует высокой распространённости хронических гингивитов (по индикатору «кровоточивость десен» – 61-74%). Улучшение показателей стоматологического здоровья детей в регионе возможно лишь на фоне внедрения региональной программы профилактики.

3. Ряд субъективных индикаторов стоматологического здоровья указывали на имеющиеся у школьников поведенческие факторы риска возникновения стоматологических заболеваний, такие как несвоевременное посещение врача-стоматолога с целью профилактики или раннего лечения (44-46%), недостаточная мотивация детей к использованию фторсодержащих зубных паст (28-69%), ежедневное употребление сладостей (44-45%), что является негативным фактором, указывающим на недостатки просветительной работы среди детей и их родителей. Неудовлетворительный стоматологический статус детей ухудшает качество их жизни по таким критериям как физическое (зубная боль, пропуски уроков) и моральное (стеснение улыбаться из-за состояния зубов) благополучие.

4. Европейские индикаторы стоматологического здоровья могут быть использованы в общественном здравоохранении и научно-исследовательских проектах для мониторинга эффективности первичной профилактики и качества системы стоматологической помощи детскому населению. Они позволяют делать сравнительный анализ аналогичных показателей в странах ЕС и мира, и могут способствовать унификации и объективизации системы мониторинга, и улучшению стоматологического статуса и качества жизни детей.

1. Авраамова О.Г., Заборская А.Р., Скрипкина Г.И., Жорова Т.Н. Влияние зубных паст на состояние твердых тканей постоянных зубов у детей // ж. Стоматология детского возраста и профилактика (РФ). – 2014. – Т. XIII, №2 (49). – С. 53-58.
2.  Екимов Е.В. Использование реминерализируещего геля модель «слюна» для лечения начального кариеса зубов у детей // В кн. «Стоматология детского возраста и профилактика стоматологических заболеваний». Материалы IV Российско-Европейского конгресса по детской стоматологии, 28-30 сентября 2015 г. – МГМСУ, Москва. – С. 51-54.
3.  Красикова Н.Н. Вопросы стоматологического здоровья детей в работе врачей-педиатров 
 // Материалы международной научно-практической конференции, Омский государственный медицинский университет, 3 Марта 2016 г., г. Омск (РФ). – 2016. – С. 241-249.
4. Кузьмина Э.М. – ред. Стоматологическая заболеваемость России. МГМСУ, Москва, 1999. – 228 с.
5. Леонтьев В.К., Шестаков В.Т., Воронин В.Ф. Оценка основных направлений развития стоматологии. – Медицинская книга. – М. – 2007. – 279 с.
6.  Леус П.А.  Деньга О.В.  Калбаев А.А.  Кисельникова Л.П.  Манрикян М.Е. Нарыкова А.А.  Омельченко А.В.  Смоляр Н.И.  Спиней А.Ф.  Хамадеева А.М.    Европейские индикаторы стоматологического здоровья детей школьного возраста // Стоматология детского возраста и профилактика (РФ). – 2013. – Т. ХII, №4 (47). – С. 3-9,
7. Леус П.А., Кисельникова Л.П. Оценка специфичности и информативности субъективных индикаторов в определении стоматологического здоровья детей школьного возраста Ж. Клиническая стоматология (РФ). – 2014. – №1 (69). – С.4 – 8.
8. Мониторинг эффективности программ профилактики стоматологических заболеваний. – Московский медицинский стоматологический институт, СЦ ВОЗ, Москва. – 1987. -18 с.
9. Недосеко В.Б. Резистентность зубов в проблеме кариеса. Автореф. Дисс. Д-ра мед. наук. М. – 1988. – 41 с.
10. Рябцева И.М. Европейские индикаторы в оценке уровня стоматологического здоровья детей Приднестровья // В кн. «Стоматология детского возраста и профилактика стоматологических заболеваний» – Сборник трудов II Российского регионального конгресса Международной ассоциации детской стоматологии (IAPD), 29.09-01.10.2014 г., Москва. – МГМСУ. – М. – 2014. – С. 122 – 126.
11. Самохина В.И. Скрининг стоматологических заболеваний у учащихся 1-5 классов г. Омска // // Стоматология детского возраста и профилактика. – 2014. – №3. – С. 52-54.
12. Самохина В.И., Мацкиева О.В., Свертокина Ю.В. Оценка стоматологического статуса детей 6-12 лет, проживающих в Западной Сибири // Материалы ХХ международной научно-практической конференции «Актуальные вопросы стоматологии», Омск, 4-6 Марта 2014 г.. – Омская стоматологическая ассоциация, Омск. – 2014. – С. 163-165.
13. Скрипкина Г.И. Диагностика уровня здоровья полости рта и прогнозирование кариеса зубов у детей. ОГМА, Омск, 2014, 180 с.
14. Скрипкина Г.И. Диспансеризация как основной клинический подход к профилактике кариеса зубов у детей / Г.И.Скрипкина, А.Ж. Гарифуллина// Стоматология том 94. – 5.2015. – С.64-66.
15. Скрипкина Г.И. Факторные линии в патогенезе развития кариеса зубов у детей школьного возраста. / Г.И. Скрипкина// Стоматология детского возраста и профилактика. – 2014. – №1. – С. 25-32.
16. Терехова Т.Н., Мельникова ЕИ. Структурный анализ индекса интенсивности кариеса зубов у 15-летних детей Республики Беларусь // В кн. «Стоматология детского возраста и профилактика стоматологических заболеваний». Материалы IV Российско-Европейского конгресса по детской стоматологии, 28-30 сентября 2015 г. – МГМСУ, Москва. – С. 272-274.
17. EGOHID. Health Surveillance in Europe (2005). A Selection of Essential Oral Health Indicators. Ed. Bourgeois D.M. et al. http://www.egohid.eu
18. Euro Barometer 72.3 Report. Oral Health, TNS, Brussels, 2010, 90 p.
19. Jordan R.A., Klingenberger D. Is the significant caries index in low-caries population still significant? // USB of Abstracts, IADR/PER Congress 2014. – Journal of Dental Research. = 2014. – Vol. 93, Special Issue C, Abstract # 00137.
20. Maes L. et al. Tooth brushing in 32 countries // International Dental Journal. – 2006. – V. 56. – P. 159-167.
21. World Health Organization. Planning of Oral Health Services, WHO OP #53, WHO Geneva, 1980, 49 p.
22. World Health Organization. Oral Health Surveys Basic Methods, 5^th Ed., WHO Geneva, 2013, 125 p.

Все статьи автора «Гарифуллина Альбина Жамильевна»