Вопросам лечения язвенной болезни (ЯБ) желудка (ЯБЖ) и двенадцатиперстной кишки (ЯБДПК) посвящено множество работ как иностранных, так и отечественных специалистов. Такая тенденция продиктована широкой распространенностью ЯБ, которая во всех странах мира составляет 10–15 % от общего числа заболеваний органов пищеварения. В регионах России частота случаев ЯБ ДПК варьируется от 1,5 до 21 %. На диспансерном учете в связи с этим заболеванием находится около 3 млн больных, среди которых ежегодно, в том числе и вследствие неадекватного и несвоевременного лечения, умирают почти 6 тыс. человек [1, С. 143−150]. Введение эффективных схем терапии больных ЯБ способствовало повышению качества лечения пациентов при данном заболевании. Вместе с тем необходимость изучения эффективности проводимого эрадикационного лечения продолжает иметь важное научно-практическое значение.

В соответствии с современными представлениями ЯБ развивается, когда защитные механизмы слизистой оболочки желудка (СОЖ) и двенадцатиперстной кишки (ДПК), такие как желудочная слизь и секреция бикарбонатов, подавляются повреждающим действием соляной кислоты и пепсина. В настоящее время выявлено, что важнейшую роль в усилении агрессивных свойств желудочного содержимого и ослаблении защитных свойств СОЖ и ДПК играет микроорганизм H.pylori. Первая культура неизвестного тогда еще микроба, выделенная из биоптатов слизистой оболочки антрального отдела желудка человека, была получена в 1983 году австралийскими учеными Бэрри Дж. Маршаллом (B. Marshall) и Дж. Робином Уорреном (J. Warren). Эти микроорганизмы выявляются у 90−95% пациентов с ЯБДПК и у 70−85% пациентов с ЯБЖ [2, C. 113−126]. С тех пор накоплен большой объем знаний о значении H.pylori в патогенезе заболеваний человека и возможности терапии этих заболеваний.

В настоящее время хорошо изучена последовательность структурных изменений СОЖ, возникающих при её колонизации H.pylori и ведущих в конце концов к развитию ЯБ. Гастритические изменения, вначале поверхностные и локализованные в антральном отделе желудка, со временем распространяются, становятся диффузными, и могут в дальнейшем приобретать атрофический характер с перестройкой эпителия (метаплазией) по кишечному и пилорическому типу. Преимущественная локализация гастродуоденальных язв в значительной степени определяется излюбленными участками паразитирования H.pylori. Поэтому наиболее часто язвы встречаются на метаплазированном по желудочному типу эпителии луковицы ДПК и в антральном отделе желудка.

Большое число исследований было посвящено изучению эффективности эрадикации инфекции H.pylori. Элиминация этих микроорганизмов приводит к существенным положительным сдвигам, имеющим важное значение для лечения ЯБ: уменьшению выраженности воспаления в СОЖ, устранению повреждающего действия свободных кислородных радикалов, нормализации процессов пролиферации и апоптоза, повышению уровня аскорбиновой кислоты в желудочном соке [3, С. 65−69].

В течение последних десятилетий после введения ингибиторов протонной помпы (ИПП) и терапии для эрадикации H. pylori значительно повысилась эффективность лечения H. pylori−ассоциированной ЯБ. Это нашло свое отражение в снижении распространенности H. pylori−ассоциированной ЯБ, изменении доли H. pylori-положительных случаев ЯБ, особенно при ее осложненном течении [4, P. 938–946].

Впервые схемы лечения больных при верификации H. pylori были обоснованы на заседании Европейской группы по изучению Helicobacter pylori в 1996 г. (Маастрихт-I). Впоследствии были созданы унифицированные согласованные рекомендации по диагностике и лечению H. pylori-инфекции на территории Европейского Союза (The European Helicobacter pylori Studу Group: Current European concepts in management of Helicobacter pylori infection. The Maastricht Consensus Report, 1997). В 1997 году в Москве на научной конференции, посвященной 100-летию со дня рождения академика АМН СССР В.Х. Василенко «Язвенная болезнь и рак желудка. Новые взгляды в эру Helicobacter pylori» были приняты Российские рекомендации по диагностике H. pylori у больных ЯБ и методам их лечения (1998), в которые включены основные положения Маастрихтского соглашения 1996 года. H. pylori-ассоциированная ЯБ в данных рекомендациях была отнесена к абсолютным показаниям к проведению эрадикационного лечения.

В последующие годы была выявлена растущая устойчивостью штаммов H. pylori к антибактериальным препаратам и существенное снижение частоты эрадикации при применении рекомендованных ранее схем. Поэтому через 4 года в 2000 году было принято второе соглашение – Маастрихт-II, в котором рекомендации к подходам по проведению лечения несколько изменились [5, Р. 167–180.]. Так, в случае неэффективности «тройной» эрадикационной терапии впервые рекомендовалось продолжение лечение препаратами «второй линии» (second–line therapy) с использованием четырехкомпонентной схемы. Численность вариантов возможных схем антихеликобактерной терапии несколько сократилась. Для тройной антихеликобактерной терапии предлагалось всего две пары антибиотиков. Для квадротерапии в качестве антибактериальных препаратов рекомендовалось использование только тетрациклина и метронидазола. Из рекомендаций «Маастрихт-II» была удалена схема трехкомпонентной терапии на основе препаратов висмута. Длительность курсов проводимого лечения не изменилась.

Согласно соглашению Маастрихт-III (2005) сохранились приоритеты лечения больных ЯБ как абсолютного показания к проведению эрадикационной терапии [6, P. 59–62]. Cостав лекарственных схем остался прежним. Была показана более высокая эффективность 14-дневной терапии по сравнению с 7-дневной. Особое внимание было обращено на факт отсутствия особенностей проводимого лечения как у взрослых пациентов, так и у детей с расчетом суточных доз препаратов, исходя из массы тела.

12–13 ноября 2010 г. во Флоренции (Италия) состоялся последний (на сегодняшний день) форум экспертов в области диагностики и лечения инфекции H. pylori, итогом работы которого стал очередной Маастрихтский консенсус IV – 2010 [7, Р. 646–664]. Было показано, что пролонгация тройной терапии с 7 до 10–14 дней повышает уровень эрадикации в среднем всего лишь на 5%. Впервые была рекомендована последовательная антихеликобактерная терапия.

Цель исследования ‒ оценить в сравнительном аспекте эффективность терапии при лечении больных ЯБ у лиц, занятых в производстве антибиотиков, с учетом рекомендаций по эрадикации H. pylori, сформированных в виде Маастрихтских соглашений 1996, 2000, 2005 и 2010 гг.

Материал и методы исследования. Под наблюдением находился 121 больной ЯБ, из которых 62 пациента (21 − с ЯБЖ и 41 − с ЯБДПК) составили основную группу и 59 больных (15 – с ЯБЖ и 44 – с ЯБДПК) – контрольную [8]. В основную группу были включены рабочие, занятые в производстве антибиотиков. Выделение этой категории лиц в отдельную группу было обусловлено тем, что их труд связан с воздействием на организм биологических факторов, наиболее распространенными из которых являются контакт с грибами−продуцентами, растворителями, пылью готового продукта. Длительный производственный контакт с этими профессиональными факторами может оказать отрицательное влияние на течение ЯБ и результаты эрадикационной терапии. Контрольную группу составили больные ЯБ, не занятые в производстве антибиотиков

Лечение больных с обострением ЯБ проводилось в условиях гастроэнтерологического стационара, где имелись все возможности для строгого выполнения протокола лечения, осуществления контроля за индивидуальной переносимостью препаратов и динамикой течения заболевания. Кроме того, госпитализация больных преследовала и другие цели, такие как более полное обследование пациентов, выявление у них сопутствующих заболеваний и проведение, при необходимости, консультации узких специалистов. Госпитализация пациентов обеспечивала также возможность назначения диетического питания и создания оптимального лечебно-охранительного режима.

Из 62 больных основной группы стационарное лечение получили 25 человек (10 – с ЯБЖ и 25 – с ЯБДПК), в контрольной группе – все пациенты. Использовалась четырехкомпонентная схема (квадротерапия) на основе препаратов коллоидного субцитрата висмута: омепразол по 20 мг 2 раза в день, Де-нол по 120 мг 4 раза в день, метронидазол по 250  мг 4 раза в день и тетрациклин по 500 мг 4 раза в день. Кроме этого, наблюдавшимся больным проводилась общеукрепляющая терапия, а также физиотерапевтические процедуры. Длительность проводимой терапии составляла 7 дней.

Эффективность лечения пациентов была оценена по клиническим и эндоскопическим результатам. Клиническими показателями служили сроки исчезновения болевого синдрома у больных ЯБ обеих групп. Эндоскопический контроль результатов лечения осуществлялся через 4 и 8 недель после окончания квадротерапии путем использования быстрого уреазного теста во время проведения контрольной фиброгастродуоденоскопии, на которую явились 26 больных основной и 38 пациентов контрольной группы

В таблице 1 представлен анализ сроков исчезновения болевого синдрома у больных ЯБ основной и контрольной групп, получавших квадротерапию.

Таблица 1. Сроки исчезновения болевого синдрома у больных ЯБ основной и контрольной, находившихся на стационарном лечении

Как видно из представленных данных, у 4 из 10 больных ЯБЖ основной группы и у 8 из 15 пациентов с язвенной болезнью желудка контрольной группы боли стихли к исходу 7 дня лечения (различия недостоверны). К концу 2 недели лечения исчезновение болевого синдрома при локализации язв в желудке отмечалось в основной и контрольной группах соответственно у 3 и 6 пациентов (различия также не имели статистической достоверности). Вместе с тем в основной группе больных с ЯБЖ по сравнению с контрольной отмечалось достоверно больше пациентов (соответственно 3 из 10 и 1 из 15), у которых боли стихли через 2 недели лечения (p<0,01).

При ЯБДПК достоверных различий в сроках исчезновения болевого синдрома у больных основной и контрольной групп выявлено не было. В то же время общее число больных (как с локализацией язв в желудке, так и в двенадцатиперстной кишке), у которых боли стихли через 2 недели с момента начала лечения, оказалось в основной группе больных достоверно выше, чем в контрольной (11,4% и.1,7%; p<0,01).

В таблице 2 представлены сравнительные результаты квадротерапии, проводившейся у больных основной и контрольной групп, включая оценку эффективности эрадикации и частоты побочных эффектов.

Таблица 2. Сравнительные результаты квадротерапии у больных основной и контрольной групп

*p<0,05

Как видно из приведенных данных, контроль частоты эрадикации, проведенный спустя 8 недель после лечения у больных, явившихся на повторное обследование, показал, что эффективность квадротерапии у больных основной группы была достоверно ниже, чем у пациентов контрольной группы (соответственно 65,4% и 79,0%, р<0,05). Какой-либо зависимости частоты эрадикации от локализации язв прослежено не было. Переносимость эрадикационной терапии оказалась хорошей, побочные эффекты (аллергические реакции) наблюдались лишь у 1 больного основной и 1 пациента контрольной группы.

Выводы. Сравнительная оценка результатов лечения показала, что у больных ЯБ, занятых в производстве антибиотиков, по сравнению с пациентами контрольной группы отмечались более поздние сроки исчезновения болей и меньшая эффективность эрадикационной терапии (соответственно 65,4% и 79,0%, р<0,05). Возможно, что в группе больных ЯБ, занятых в производстве антибиотиков, в силу специфики производства, был больший удельный вес больных с устойчивостью к тем или иным применявшимся антибактериальным препаратам, однако, отсутствие соответствующих методик не позволило нам подтвердить или опровергнуть данную гипотезу. Это дает основание отнести наблюдавшихся нами пациентов основной группы к категории больных, нуждающихся в применении наиболее эффективных противоязвенных препаратов и схем эрадикационной терапии.

1. Мовчан К.Н., Мовчан К.Н., Могила А.И., Смигельский И.С., Горшенин Т.Л., Смирнов А.А., Мамичева О.Ю. Результаты лечения больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, ассоциированной с Helicobacter pylori, с учетом трансформации взглядов на содержание эрадикационной терапии // Фундаментальные исследования. – 2013. – № 11-1.
2. Гастроэнтерология. Национальное руководство: краткое издание / под ред. В.Т. Ивашкина, Т.Л. Лапиной. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2011.
3. Шептулин А.А. Эрадикационная терапия Р. рylori как необходимая мера профилактики рака желудка: как, кому, когда // Гастроэнтерологический силлабус. Большая Академическая Гастроэнтерология−2. 87 Международная Весенняя Сессия Национальной Школы гастроэнтерологов, гепатологов РГА. – Москва, 2015.
4. Sung J.J.Y., Kuipers E.J., Elserag H.B. Systematic review: the global incidence and prevalence of peptic ulcer disease // Aliment. Pharmacol. & Therapeutics. −2009. − Vol. 29, Issue 9.
5. Malfertheiner P. Сurrent concepts in the management of Helicobacter pylori infection – the Maastricht 2-2000 Consensus Report / P. Malfertheiner, F. Megraud, C. O’Morain, et al. // Aliment. Pharmacol. Ther., 2002. – Vol.16. − № 2.
6. Malfertheiner P. Guidelines for the Management of Helicobacter Pylori Infection. Business Briefing: European Gastroenterology Review / P. Malfertheiner, F. Megraud, C. O’Morain, et al. − 2005.
7. Malfertheiner P. European Helicobacter Study Group. Management of Helicobacter pylori infection − the Maastricht IV / Florence Consensus Report / P. Malfertheiner, F. Megraud, C.A. O’Morain // Gut. – 2012. – Vol. 61. − № 5.
8. Белоусова И.Б. Особенности клинического течения язвенной болезни у лиц, занятых в производстве антибиотиков: дисс.   канд. мед. наук. – Москва., 1999. – 139 с.

Все статьи автора «Белоусова Ирина Борисовна»