Среди соматических заболеваний детского возраста бронхиальная астма (БА) является одним из наиболее распространенных заболеваний, которым страдают 3-7% детей [1,2,3]. Основной целью лечения БА является достижение контроля над заболеванием, достижение которого во многом зависит от адекватности противовоспалительной терапии,  необходимой для предотвращения ремоделирования бронхов, а также профилактики возможных, в том числе кардиальных, осложнений [4,5,6]. Оптимальная противовоспалительная терапия препятствует развитию обострений заболевания у ребенка [7,8,9,10]. Однако, ряд исследований показал, что подбор препаратов базисной противовоспалительной терапии не всегда оптимален [11,12,13].

Цель исследования: провести сравнительный анализ противовоспалительной терапии БА   у детей в возрасте от 1 до 16 лет с установленным диагнозом БА за 10-летний период времени.     В исследование было включено 512 детей,  средний  возраст  которых   составлял 10,37±0,18, причем по гендерному признаку преобладали мальчики (68,8%).

Статистический анализ результатов исследования проводили с помощью программы STATISTICA 6,0.

Полученные результаты.

Истекшее десятилетие характеризовалось у детей с легкой астмой снижением частоты использования кромонов  с 30,93% до 26,96%. На фоне уменьшения назначения кромонов в 3,5 раза возросла частота использования ингаляционных глюкокортикостероидов (ИГКС)  и прежде всего при персистирующем течении БА. Прежде всего это связано с изменением взглядов на раннее назначение ИГКС при БА, увеличением количества данных по эффективности и безопасности их применения у детей. Также изменились приоритеты врачей в выборе конкретного препарата в пользу  безусловного лидерства флутиказона (59,96%), частота назначения которого возросла почти в 50 раз. Также, если 10 лет назад антагонисты лейкотриеновых рецепторов в лечении астмы не применялись, то затем их роль значительно возросла. Это связано с тем, что в ряде исследований монтелукаст, применявшийся в виде монотерапии,  продемонстрировал эффективность сравнимую с флутиказоном в лечении детей с легкой астмой [14,15,16,17,18,19,20,21,22,23]. Преимуществом монтелукаста также является его форма выпуска в виде таблеток, принимаемых пациентом однократно в сутки, по сравнению с ингаляционными формами глюкокортикостероидов. Однако, несмотря на эти данные, чаще монтелукаст назначался совместно с ИГКС (12,11%), чем в виде монотерапии (3,91%).

В структуре применения противовоспалительных средств при среднетяжелой астме произошли кардинальные положительные изменения. Так, более 10 лет назад наиболее широко использовались кромоны, что было совершенно неправильным. И частое развитие обострений БА свидетельствовало об отсутствии  эффекта от лечения этой группой препаратов. Это подтверждает факт достаточно частого перехода  у больных со среднетяжелым течением на комбинированные препараты, а также высокая частота использования в течение года системных глюкокортикостероидов (20,92%) и бронхолитиков короткого действия (79,23%). Препараты ИГКС применялись только у четверти пациентов со среднетяжелой астмой, причем в большинстве случаев это был беклометазон (23,26%). В дальнейшем произошел полный отказ от применения кромонов. Всем пациентам в качестве стартовой терапии назначались ИГКС. В структуре потребления ИГКС при среднетяжелой астме преобладал флутиказон (69,92%), вторую позицию по частоте назначений занял будесонид (25,00%), а третью – беклометазон (10,94%). У 41,02% пациентов со среднетяжелой астмой в лечении использовали комбинированные препараты ИГКС и пролонгированных β₂ –агонистов, причем лидером был сальметерол/флутиказон (27,93%) по сравнению с   формотерол/будесонидом  (13,09%). Изменилась реальная клиническая практика в использовании антагонистов лейкотриеновых рецепторов при среднетяжелом течении БА, во всех случаях они использовались только совместно с ИГКС.

Тяжелая астма является одной из самых сложных проблем детской аллергологии.  При тяжелой астме длительная противовоспалительная терапия ИГКС является необходимым условием достижения контроля над течением заболевания, причем она чаще всего сочетается с препаратами других групп.   Десятилетие назад наиболее широко применяемыми препаратами при тяжелом течении БА были ИГКС и предпочтение отдавалось беклометазону (69,54%) и флутиказону (47,72%). Однако обращала на себя внимание очень высокая частота использования в лечении пациентов с тяжелой астмой кромонов, применение которых при этой степени тяжести заболевания согласительными документами совсем не предусмотрено. Ошибочно высокая частота использования кромонов была связана с ранней отменой ИГКС и переходом на лечение кромонами. Эта тактика являлась неверной, так как сопровождалась увеличением количества обострений заболевания и частым применением системных кортикостероидов (61,15%).  Существенные прогрессивные изменения произошли за истекшее десятилетие. Лидирующее положение в  терапии заняли комбинированные препараты (ИГКС + дюрантные β²–агонисты), которые применялись в 80,08% случаев. Чаще всего использовался флутиказон/сальметерол (66,02%) по сравнению с будесонид/формотеролом (14,06%). Комбинированные препараты прежде всего  использовались в качестве стартовой терапии (70,73%) тяжелой астмы и, реже, как средство усиления терапии при неэффективности лечения ИГКС (29,27%). Из применявшихся в качестве монотерапии ИГКС наиболее часто использовали  флутиказон  (40,04%), затем будесонид (19,92%) и практически утратил свои позиции беклометазон (2,93%). Достаточно часто при тяжелой астме стали использовать антагонисты лейкотриеновых рецепторов (30,08%), причем в большинстве случаев монтелукаст назначался совместно с ИГКС (72,07%) и реже с комбинированными препаратами ИГКС и пролонгированных β²–агонистов (27,93%). Кардинальное изменение тактики лечения тяжелой астмы привело к тому , что системные стероиды стали применяться при тяжелых обострениях заболевания редко (8,39%).

Таким образом, проспективные изменения проведения противовоспалительной терапии БА у детей заключались прежде всего в отказе от использования кромонов и раннем назначении ИГКС. Так, при  легкой астме  частота использования ИГКС увеличилась в 3,5 раза и лидером среди них стал флутиказон. Ведущее место  в терапии среднетяжелой астмы заняли препараты с фиксированной комбинацией ИГКС и пролонгированных β₂ –агонистов. Эти же комбинированные препараты стали средствами  выбора для стартовой и поддерживающей долговременной противовоспалительной  терапии у больных с тяжелым течением БА. Следствием рациональной терапии явилось резкое уменьшение частоты использования системных стероидов, что свидетельствует о достижении у большинства больных с тяжелой астмой контроля над течением заболевания.

1. Национальная программа «Бронхиальная астма у детей. Стратегия  лечения и профилактика». 4-е изд., перераб. и доп. М.: Оригинал-макет; 2012: 184.
2. Петров В.И., Смоленов И.В., Фассахов Р.С., Сосонная Н.А., Астафьева Н.Г., Богоутдинова О.В., Бычковская С.В., Голосова Т.Г., Демиденко К.В., Дубина Д.Ш., Жесткова В.В., Зима Ю.Ю., Коростовцев Д.С., Лебеденко А.А., Ли Т.С., Липина В.Р., Мартыненко Т.И., Огородова Л.М., Петровская Ю.А., Рачина С.А. и др. Фармакоэпидемиология лекарственных средств, применяемых для лечения аллергического ринита у детей: результаты многоцентрового ретроспективного исследования // Клиническая фармакология и терапия. – 2003. – Т. 12. – № 2. – С. 54–58.
3. Лебеденко А.А. Клинико-фармакоэпидемиологический мониторинг и прогнозирование течения бронхиальной астмы у детей: дис. доктора мед. наук: Ростов-на-Дону, 2012. – 272 с.
4. Лебеденко А.А., Тараканова Т.Д., Козырева Т.Б., Касьян М.С., Носова Е.В., Мальцев С.В., Тюрина Е.Б., Семерник О.Е. Спектральный анализ вариабельности сердечного ритма – новый взгляд на проблему вегетативной дисфункции у детей с бронхиальной астмой // Медицинский вестник Юга России. – 2013. – № 1. – С. 37–41.
5. Сависько А.А., Лебеденко А.А., Тараканова Т.Д. Функциональное состояние миокарда и характер изменений вегетативной регуляции у подростков с бронхиальной астмой // Валеология. – 2011. – № 1. – С. 54–58.
6. Лебеденко А.А., Тараканова Т.Д. Особенности вегетативного статуса у детей с бронхиальной астмой // Фундаментальные исследования. – 2011. – № 11-1. – С. 57–59.
7. Чернышов В.Н., Сависько А.А., Лебеденко А.А. Новые возможности профилактики обострений бронхиальной астмы у детей при развитии острой респираторной инфекции // Вопросы современной педиатрии. – 2010. – Т. 9. – № 2. – С. 54–57.
8. Лебеденко А.А., Семерник О.Е. Нейрогуморальные аспекты обострения бронхиальной астмы у детей // Пульмонология. – 2013. – № 5. – С. 36–39.
9. Сависько А.А., Батюшин М.М., Лебеденко А.А., Семерник О.Е. Прогнозирование риска развития неконтролируемого течения бронхиальной астмы у детей // Фундаментальные исследования. – 2011. – № 6. – С. 154–157.
10. Лебеденко А.А., Мальцев С.В. Эффективность использования фенспирида (эреспал) при обострении бронхиальной астмы у детей // Вестник оториноларингологии. – 2011. – № 4. – С. 66–67.
11. Лебеденко А.А. Эволюция применения глюкокортикостероидов при бронхиальной астме у детей за 10-летний период времени // Фундаментальные исследования. – 2011. – № 2. – С. 90–97.
12. Намазова Л.С., Вознесенская Н.И., Торшхоева Р.М. и др. Эпидемиология и профилактика аллергических болезней и бронхиальной астмы на современном этапе// Вопросы современной педиатрии.- 2004.- т.3, №4.- С.66-70.
13. Камаев А.В., Макарова И.В., Пащенко Н.А., Трусова О.В., Коростовцев Д.С.  Контроль над тяжелым течением бронхиальной астмы у детей: изменения за последние 5 лет. // Педиатр. – 2010. – Том 1, №1. – С. 49-53.
14. Fitzgerald D.J., Speir W.A., Callahan L.A. Office Evaluation of Pulmonary Function// American Family Physician. -2006. – vol.54, N2.- S. 525-534.
15. Knorr B., Matz J., Bernstein J.A. et al. Montelukast for chronic asthma in 6- to 14-year-old children. Pediatric Montelukast Study Group.// JAMA-2008.-Vol. 279, N15.- P. 1181- 1186.
16. Garcia-Garcia ML., Wahn U., Gilles L. et al. Montelukast, compared fluticazone for control of asthma among 6- to 14-year-old patients with mild asthma: The MOSAIC study // Pediatrics- 2010.- Vol.116.- P. 493-495.
17. Белан Э.Б. Фармакологическая профилактика бронхиальной астмы у детей: дис. доктора мед. наук / ГОУВПО “Волгоградский государственный медицинский университет”. Волгоград, 2006
18. Белан Э. Б. Иигаляционные противовоспалительные средства как метод фармакологической профилактики развития бронхиальной астмы у детей групп риска// Вестник Волгоградского государственного медицинского университета. -2005. -№ 2. – С. 42-45.
19. Камаев А.В., Коростовцев Д.С. Применение монтелукаста в лечении бронхиальной астмы разной степени тяжести. // Педиатрическая фармакология. – 2007. – Том 4, №4. – С. 58-62.
20. Петров В.И., Малюжинская Н.В., Блинкова Е.Ю., Полякова О.В., Вальмер Д.Н., Шемякина И.Л., Петрова И.В. Сравнительная эффективность различных вариантов терапии step down у детей 3-6 лет с бронхиальной астмой, получающей терапию ингаляционными глюкокортикостероидами // Вестник Волгоградского государственного медицинского университета. 2013. № 1 (45). С. 17-20.
21. Малюжинская Н.В. Оптимизация фармакотерапии и профилактика бронхиальной астмы у детей раннего возраста (фармакоэпидемиология, оценка базисной терапии, новые алгоритмы диагностики и лечения) // Диссертация на соискание ученой степени доктора медицинских наук.// Волгоград. 2011. – 420с.
22. Малюжинская Н.В., Разваляева А.В., Горбунов В.А., Гарина М.В. Эффективность различных режимов базисной противовоспалительной терапии бронхиальной астмы легкой степени тяжести у детей дошкольного возраста. //Вестник Волгоградского государственного медицинского университета. – 2011. – №1. – С. 84-88.
23. Малюжинская Н.В., Разваляева А.В., Гарина М.В., Шаталин А.В., Горбунов В.А. Метод измерения сопротивления дыхательных путей у детей дошкольного возраста, основанный на технике кратковременного прерывания потока: применение проб с бронхолитиками.// Педиатрическая фармакология. 2011. Т. 8. № 3. С. 38-46.

Все статьи автора «Лебеденко Александр Анатольевич»