Введение. Несмотря на дорогостоящее лечение инфекционный эндокардит (ИЭ) сопровождается высокой инвалидизацией и летальностью, заболеваемость им растёт.
Цель: изучить эпидемиологические тенденции и оценить тактику своевременной лабораторной диагностики инфекционного эндокардита за период 2011-2014 гг. на примере двух стационаров г. Минска.
Задачи:
1. Установить частоту встречаемости различных форм инфекционного эндокардита.
2. Оценить факторы риска инфекционного эндокардита.
3. Оценить тактику лабораторного обследования пациентов с инфекционным эндокардитом и влияние результативности бактериологического посева крови.
Материал и методы. Проведено ретроспективное исследование 105 случаев ИЭ за 2011-2014 годы: 39 случаев – в 10 ГКБ, 66 случаев – в ГКИБ (рис. 1); 11 карт отсутствовало в архиве.
Рис. 1. Распределение случаев ИЭ между УЗО
Статистический анализ выполнен с использованием программного обеспечения STATISTICA 10.0 и ODDS RATIO CALCULATOR.
Результаты и их обсуждение. Среди заболевших было 79 мужчин (75%) и 26 женщин (25%), 21 пациент умер (20%). Первичный ИЭ наблюдался у 72 пациентов (68%), правосторонний – у 53 пациентов (50%). Данные о клинико-морфологической форме отсутствовали у 8 пациентов (8%), о течении – у 53 пациентов (50%), что указывает на отсутствие единых подходов к формированию диагноза в соответствии с Национальными рекомендациями. Наиболее частым возбудителем ИЭ по данным бактериологического исследования крови был MSSA (26%), в 57% случаев этиология осталась неизвестной (рис. 2).
Рис. 2. Этиология ИЭ
Среди сердечных осложнений ИЭ наиболее частым оказалось повреждение клапанов (таблица 1).
Таблица 1. Сердечные осложнения ИЭ
| Сердечные осложнения | Количество |
| Повреждение (разрушение) клапанов | 5 (4,7%) |
| Разрывы хорд | 3 (2,8%) |
| Абсцессы миокарда | 8 (7,6%) |
| Аневризмы синуса Вальсальвы | 3 (2,8%) |
Среди внесердечных осложнений ИЭ наиболее частым оказались легочные эмболии (таблица 2).
Таблица 2. Внесердечные осложнения ИЭ
| Внесердечные осложнения ИЭ | Количество |
| Легочные (эмболические) | 65 (61,9%) |
| Церебральные (эмболические) | 15 (14,2%) |
| Почечные | 5 (4,7%) |
| Прочие (васкулиты, полисерозиты) | 2 (1,9%) |
Достоверно чаще правосторонний ИЭ был у пациентов в возрасте 18-60 лет, потребителей инъекционных наркотиков (ПИН) и ВИЧ-позитивных. Среди ПИН встречались комбинированный ИЭ (6 случаев) и левосторонний ИЭ с поражением АК (5 случаев), что, вероятно, было связано с сопутствующей ХРБС и/или ВПС. Достоверно чаще левосторонний ИЭ был у пациентов в возрасте старше 60 лет, с атеросклеротическим поражением клапанов и сахарным диабетом.
Среди таких факторов, как возраст до 45 лет, протезирование клапана, правосторонняя локализация и MSSA, легочные эмболические осложнения были ассоциированы с правосторонним ИЭ (таблица 3).
Таблица 3. Влияние на развитие легочных эмболических осложнений
| Легочные эмболические осложнения | |
| Возраст до 45 лет | OR=0,5 (95% CI 0,21-1,2); p=0,11 |
| Протезирование клапана | OR=0,28 (95% CI 0,04-1,63); p=0,15 |
| Правосторонний ИЭ | OR=0,2 (95% CI 0,08-0,48); p=0,0003 |
| MSSA | OR=1,16 (95% CI 0,47-2,84); p=0,74 |
Касаясь вопросов своевременной лабораторной диагностики, можно отметить, что результативность бакпосева была выше в 10 ГКБ и при взятии его в 1-е сутки после госпитализации (таблица 4).
Таблица 4. Влияние на результативность посева крови
| Результативность посева | |
| 2 стационара (10 ГКБ и ГКИБ) | OR=0,25 (0,1-0,6); p=0,0022 |
| Исход | OR=0,6 (0,22-1,65); p=0,32 |
| Бакпосев в день госпитализации | OR=0,21 (0,08-0,54); p=0,001 |
Среднее число выполненных бакпосевов крови у одного пациента составило 3,6 (25-75 перцентили – 1,0-3,0), что соответствует Национальным рекомендациям (необходимым минимумом являются 3 пробы).
Парный двухвыборочный t-тест показал, что результативность посева не влияет на средний койко-день (t=-1,58, p=0,12), причины этого, возможно связаны с тактикой антибактеральной терапии, анализ которой не входил в цели данного исследования, а также, вероятно с превалированием возбудителей с отсутствием существенной резистентности к используемым антибактериальным препаратам.
Выводы:
1. Отмечается увеличение числа случаев ИЭ за последние годы.
2. В структуре случаев преобладает первичный правосторонний ИЭ. Ведущую роль в этиологии играет MSSA.
3. Достоверно чаще ИЭ при правосторонней локализации наблюдается у ПИН, в том числе ВИЧ-инфицированных.
4. Достоверно чаще ИЭ при левосторонней локализации наблюдается у пациентов с атеросклеротическим поражением клапанов и сахарным диабетом.
5. Правосторонний ИЭ ассоциирован с риском легочных эмболических осложнений.
6. Результативность бактериологического посева крови достоверно выше в ГКИБ и при посеве в первые сутки после госпитализации.
7. Результативность посева не влияет на длительность нахождения в стационаре.
8. Среднее число бакпосевов соответствует Национальным рекомандациям профилактики, диагностики и лечения инфекционного эндокардита.
Библиографический список
- Chu VH, Cabell CH, Benjamin Jr DK, Kuniholm EF, Fowler Jr VG, Engemann J, et al. Early predictors of in-hospital death in infective endocarditis. Circulation. 2004;109:1745–9.
- Murdoch DR, Corey GR, Hoen B, et al. Clinical presentation, etiology, and outcome of infective endocarditis in the 21st century: the International Collaboration on Endocarditis-Prospective Cohort Study. Arch Intern Med 2009;169:463–73.
- Durante-Mangoni E, Adinolfi LF, Tripodi MF, Andreana A, Gambardella M, Ragone E, Precone DF, Utili R: Risk factors for “major” embolic events in hospitalized patients with infective endocarditis. Am Heart J 2003, 146:311–316.