Helicobacter pylori (Нр) относится к числу наиболее изученных микроорганизмов. Расшифрован генетический аппарат микроба, показано его значение в развитии заболеваний органов пищеварения и поражении других органов и систем организма человека. В настоящее время можно с уверенностью говорить о значительной роли Нр в формировании эрозивно-язвенных повреждений слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки. Появились новые данные по эпидемиологии язвенной болезни, связанной с инфекцией Нр. Ранее, при проведении первых эпидемиологических исследований было показано, что инфекция ответственна за возникновение более чем 90% дуоденальных язв и 70-80% язв желудка. Согласно последним уточненным данным широкомасштабных исследований в разных странах мира на долю язвенной болезни, связанной с инфекцией Нр, приходится 56% дуоденальных язв и 38% язв желудка [1]. Формулу «Без кислоты и хеликобактериоза нет хеликобактер-ассоциированной язвы» подтверждают достоверные тенденции, особенно в США и других развитых странах, к уменьшению частоты ассоциированной с Нр язвенной болезни. Снижение заболеваемости язвенной болезнью связано, в первую очередь, с активным проведением у этого контингента больных адекватной антихеликобактерной терапии, которая наряду с антисекреторными препаратами ‒ ингибиторами протонной помпы (ИПП) рассматривается сегодня как основное звено патогенетического лечения язвенной болезни [2, С. 6‒11, 3]. Проведение эрадикационной терапии рекомендуется как при язвенной болезни желудка, так и при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, поскольку доказано, что частота заживления язв после эрадикации Нр составляет более 90 % [4, (2):CD003840; 5, 15: 1949е58.].

В 1996 году в городе Маастрихт Европейская группа по изучению Helicobacter pylori впервые выступила с инициативой собрать ведущих экспертов в данной области, обобщить и обсудить все важные клинические данные и создать рекомендации по диагностике и лечению инфекции Hp. После этого Маастрихтская конференция стала проходить регулярно каждые 4-5 лет. В четвертой согласительной конференции, прошедшей во Флоренции в ноябре 2010 года (Маастрихт IV ‒ Флоренция), участвовали 44 эксперта из 24 стран, в том числе от России – профессор В.А. Исаков. Итоговый текст соглашения был опубликован в журнале Gut через два года в мае 2012 года [6, Vol. 61 (5):646‒664]. В итоговом документе Маастрихтского консенсуса были вновь подтверждены ранее принятые показания для эрадикации Hp с высоким уровнем доказательности, такие как язвенная болезнь [7, С. 6-22]. Рекомендации основаны на современных и достоверных данных и призваны помочь врачам, сталкивающимся с данной инфекцией в разных клинических ситуациях, в лечении инфекции Hp и ассоциированных с ней заболеваний.

Итоговый документ предлагает планировать лечение инфекции Нр, предусматривая возможность его неудачи. Поэтому рассматривается не только эрадикационная терапия первой линии, но и второй линии, а также «последовательная терапия» и трехкомпонентная терапия с левофлоксацином. Терапия первой линии на основе ИПП включает две пары антибиотиотиков: сочетание кларитромицина с амоксициллином или кларитромицина с метронидазолом. Серьезное отрицательное влияние на результаты эрадикации Нр оказывает резистентность штаммов микроорганизма к антибиотикам. Для России характерно увеличение штаммов, резистентных к метронидазолу и кларитромицину, причем этот показатель значительно превосходит аналогичный в большинстве стран Европы [8, Том 4, №1, С. 20‒24], тем не менее частота успешной эрадикации при наличии кларитромицин-резистентных штаммов составляет 75 %.

Лечение второй линии ‒ квадротерапия. В рекомендуемую схему лечения входят ИПП, соли висмута, к которым не было описано резистентности, тетрациклин, к которому резистентность в странах Европы развивается редко, и метронидазол, к которому резистентность встречается часто, однако ее можно преодолеть путем увеличения длительности лечения. В нескольких исследованиях, применявших подобные схемы, были получены хорошие результаты. Кроме того, несмотря на большое количество таблеток при использовании квадротерапии, отмечается удовлетворительный уровень соблюдения режима лечения, а количество побочных эффектов не выше, чем при стандартной трехкомпонентной терапии с кларитромицином [9, 14:7361е70]. В выполненном недавно метаанализе исследований, в которых применялась квадротерапия, было обнаружено, что резистентность к метронидазолу практически не влияла на результат лечения при адекватном подборе доз и достаточной длительности лечения. Этот способ соответствует критериям, предложенным для терапии второй линии: отсутствуют ключевые антибиотики первой линии (кларитромицин), резистентность к кларитромицину не влияет на эффективность лечения, резистентность к метронидазолу in vitro не оказывает значимого влияния на результат четырехкомпонентной терапии, приверженность к лечению является высокой и данная схема эффективна в большинстве регионов мира [6, Vol. 61 (5):646‒664].

При неосложненной язвенной болезни двенадцатиперстной кишки не рекомендуется продолжать прием ИПП после завершения эрадикационной терапии, тогда как при язвенной болезни желудка и осложненной язвенной болезни двенадцатиперстной кишки рекомендуется продолжить прием ИПП до полного заживления язвенного дефекта и подтверждения эрадикации Нр.

В рекомендациях показано, что увеличение длительности лечения до 10 дней приводит к повышению частоты эрадикации на 4%, а до 14 дней – на 5‒6 % по сравнению с 7-дневным курсом терапии [10, 14:603е9; 11, 17(Suppl В):36Be40В; 12, 147:553е62]. Разницы в частоте побочных эффектов отмечено не было.

Схему лечения следует выбирать с учетом высокой или низкой резистентности к кларитромицину в регионе. В регионах с высокой резистентностью к кларитромицину в качестве эмпирической терапии первой линии рекомендуется применение четырехкомпонентной схемы с висмутом. Если такая схема недоступна, то рекомендуется проведение «последовательной» терапии или назначение четырехкомпонентной схемы без висмута, так называемой «одновременной» терапии.

Контроль эрадикации должен проводиться не ранее чем через 4 недели после окончания лечения. В отдельных случаях, когда был выставлен диагноз язвенной болезни желудка или МАLТ-лимфомы, необходимо эндоскопическое исследование верхних отделов желудочно-кишечного тракта в динамике. В такой ситуации имеется возможность биопсийного исследования для подтверждения эрадикации Нр. В остальных случаях используют неинвазивные методы.

Нами была проведена квадротерапия у 59 больных (41 мужчина и 18 женщин) Нр‒ассоциированной язвенной болезнью: 15 человек с желудочной локализацией язв и 44 ‒ с дуоденальной локализацией язв [13, C. 96‒105]. Квадротерапия включала омепразол (по 20 мг 2 раза в день), Де-нол (по 120 мг 4 раза в день), метронидазол (по 250 мг 4 раза в день) и тетрациклин (по 500 мг 4 раза в день). После окончания эрадикационной терапии всем больным назначалось поддерживающее лечение ранитидином по 300 мг в день в течение 5 недель при дуоденальной и 7 недель при желудочной локализации язв. На контрольную эндоскопию через 4 недели после окончания лечения явились 38 человек (8 больных с язвами желудка и 30 пациентов с дуоденальными язвами). Результаты эрадикационной терапии у больных язвенной болезнью представлена в таблице 1.

Таблица 1. Результаты квадротерапии и частота побочных эффектов у больных язвенной болезнью

Как видно из приведенных в таблице данных, контроль частоты эрадикации, проведенный спустя 4 недели после лечения у больных, явившихся на повторное обследование, показал, что эффективность квадротерапии составила 79,0%. Какой-либо зависимости частоты эрадикации от локализации язв отмечено не было. Переносимость квадротерапии была хорошей, побочные эффекты (крапивница) наблюдались лишь у 1 больного.

Таким образом, квадротерапия с препаратом висмута может применяться в качестве терапии первой линии при лечении Нр‒ассоциированной язвенной болезни и невозможности определения чувствительности Нр к антибиотикам. В этих случаях исключение кларитромицина из стандартной схемы лечения считается обязательным. Частота успешного эрадикационного лечения составила 79%, что не противоречит данным статистики. Квадротерапия имеет низкую частоту побочных эффектов, сравнимую с аналогичными показателями при применении стандартной трехкомпонентной терапией, включающей кларитромицин.

1. Баранская Е.К., Ивашкин В.Т., Шептулин А.А. Париет в лечении язвенной болезни, симптоматических гастродуоденальных язв и функциональной диспепсии //Профилактика и лечение хронических заболеваний верхних отделов желудочно-кишечного тракта / Под ред. акад. РАМН В.Т. Ивашкина. М.: МЕДпресс-информ. ‒ 2013.
2. Маев И.В., Самсонов А.А. Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки: различные подходы к современной консервативной терапии /Consilium medicum. Приложение. Выпуск №1. ‒ 2004.
3. Исаков В.А, Домарадский И.В. Хеликобактериоз. М.: ИД Медпрактика. ‒ 2003.
4. Ford АС, Delaney ВС, Forman D, еt al. Eradication therapy for peptic ulcer disease in Helicobacter pylori positive patients. Cochrane Database Syst Rev 2006;
5. Leodolter А, Kulig М, Brasch Н, et al. А meta-analysis comparing eradication, healing and relapse rates in patients with Helicobacter pylori-associated gastric or duodenal ulcer. Aliment Pharmacol Ther 2001;
6. Malfertheiner P., Megraud F., OMorain C.A., et al. Management of Helicobacter pylori infection – the Maastrict IV/Florence Consensus Report //Gut 2012.
7. Диагностика и лечение инфекции Helicobacter pylori – отчет согласительной конференции Маастрихт IV/ Флоренция // Вестник практического врача. Спецвыпуск 1. ‒ 2012.
8. Ивашкин В.Т., Лапина Т.Л. Лечение язвенной болезни: новый век ‒ новые достижения ‒ новые вопросы /Болезни органов пищеварения. ‒ 2002.
9. Ford АС, Malfertheiner Р, Giguere М, еt al. Adverse events with bismuth salts for Helicobacter pylori eradication: systematic review and meta-analysis. World J Gastroenterol 2008.
10. Calvet Х, Garcia N, Lopez Т, еt al. А meta-analysis of short versus long therapy with а proton pomp inhibitor, clarithromycin and either metronidazole or amoxycillin for treating Helicobacter pylori infection. Aliment Pharmacol Ther 2000.
11. Ford А, Moayyedi Р. How can the current strategies for Helicobacter pylori eradication therapy be improved? Can J Gastroenterol 2003.
12. Fuccio L, Minardi МЕ, Zagari RМ, еt аl. Meta-analysis: duration of first-line proton pump inhibitor based triple therapy for Helicobacter pylori eradication. Аnn Intern Med 2007.
13. Белоусова И.Б. Особенности клинического течения язвенной болезни у лиц, занятых в производстве антибиотиков. Дисс.   канд. мед. наук. ‒ Москва. ‒ 1999.

Все статьи автора «Белоусова Ирина Борисовна»