Стоматологи относятся к числу специалистов, наиболее часто сталкивающихся с различными видами деструктивного и конфликтогенного поведения своих пациентов вследствие, с одной стороны, ряда существующих особенностей проводимых ими лечебных, реконструктивных и функционально- восстановительных процедур и видов лечения, а также, с другой стороны, – вследствие существующих устойчивых предубеждений, иногда накладывающихся на уже имеющиеся негативный личный опыт пациента и воспоминания об острых эмоциональных переживаниях, сопровождавших предшествующие эпизоды стоматологического вмешательства.

Кроме того, существуют некоторые психологические и психофизиологические типы стоматологических пациентов, общая терапевтическая или восстановительная программа обследования и ведения которых требует обязательного учета возникающих в этой сфере проблем, осложняющих процедуры курации или даже делающие проведение некоторых из них для данного пациента невозможным. Специалист обязательно должен принимать во внимание эти деструктивные особенности поведения конкретного пациента с тем, чтобы всемерно минимизировать возможные риски проявления с его стороны тех или иных аффектов и действий, осложняющих или затрудняющих выполнение стандартной лечебной программы. С этой целью в такую программу необходимо должен быть включен ряд вспомогательных процедур и этапов, в первую очередь связанных с анализом психоэмоционального состояния пациента в имеющемся анамнезе, а также перед проведением клинического обследования и лечения.

В процессе обследования таких пациентов специалисту необходимо выяснить, имелся ли у пациента негативный опыт общения на клиническом приеме, какие отрицательные факторы присутствовали, пытался ли пациент справиться с этим состоянием самостоятельно, если да, то каким образом. При оказании помощи больным постоянно существует риск возникновения конфликтных ситуаций, которые можно разделить на две группы: одни связаны с врачебными ошибками, другие – с особенностями личности как пациента, так и врача. В клинической практике наиболее часто наблюдаются конфликты второго типа, возникающие в тех случаях, когда врач не смог создать атмосферу доверия к себе, а затем при проведении манипуляций добиться четкости выполнения принимаемых решений [1].

Существующая клиническая и диагностическая стоматологическая практика позволяет сформировать основные психотипы деструктивного или конфликтогенного поведения таких пациентов. На основании анализа данных литературы и результатов собственных исследований выделяют 5 типов личности пациентов, знание которых позволит врачу понять причину возникающих конфликтов и сгладить остроту возникшей нервозной обстановки [2].

Конфликт с личностью демонстративного типа возникает из-за того, что пациент хочет быть в центре внимания. Его отношение к людям определяется тем, как они относятся к нему. Как правило, такой пациент создает поверхностные конфликты эмоционального типа, часто является их инициатором, но неизменно обвиняет в этом других. Врачу необходимо подчеркнуто оказывать такому пациенту максимальное внимание, особенно в конфликтной ситуации. Не следует избегать назревающего конфликта, наоборот, – нужно постоянно контролировать его протекание и управлять им. Необходимо сохранять репутацию пациента так, как он ее себе представляет, и больной непроизвольно будет стремиться ей же и соответствовать [3].

При возникновении конфликтной ситуации пациент ригидного типа подозрительно относится к проводимым мероприятиям, чистоте кабинета и инструментария. Как правило, подобные пациенты обладают завышенной самооценкой, требуя подтверждения собственной значимости, мало считаются с мнением врача, требуют почтения от окружающих. В то же время люди этого типа малокритичны к своим поступкам, часто внезапно и необоснованно обидчивы. В такой ситуации в первое посещение врачу необходимо выяснить, что именно сам пациент ожидает от лечения? При лечении подобного пациента потребуется максимум внимания и терпения. В конце каждого этапа лечения с ним следует проводить соответствующую беседу, по окончании которой пациент должен ясно понимать, какие манипуляции ему провели, и при этом одобрить действия врача. Посредством разъяснения и оптимизации выбора и последовательности проведенных лечебных воздействий врач формирует таким образом доверие пациента к себе.

В конфликтной ситуации пациент неуправляемого типа импульсивен, плохо контролирует себя, несамокритичен, агрессивен, часто в своих неудачах обвиняет других, не учитывает прошлый опыт выхода из сложных жизненных ситуаций, постоянно повторяет свои ошибки. Врачу не следует убеждать такого пациента в правоте своей точки зрения, не нужно вступать с ним в споры. Необходимо действовать уверенно, выполняя необходимые манипуляции. Напротив, пациент сверхпунктуального типа в конфликтной ситуации предъявляет повышенные требования к окружающим, склонен придавать слишком большое значение словам и действиям, излишне эмоционально переживает свои просчеты и неудачи, слабоволен, плохо анализирует как свои действия, так и поступки окружающих. Врач должен быть предельно внимательным к такому пациенту, подробно рассказать о возможностях проводимого лечения и не менять тактику в процессе его осуществления. Не следует говорить с подобным больным о возможности отрицательных последствий, нужно иметь в его лице союзника или партнера, заинтересованного в положительных результатах лечения.

Пациент бесконфликтного типа внутренне противоречив, излишне конформен, легко меняет свое мнение и из-за этого непоследователен в поступках, плохо видит перспективу, слабоволен, легко попадает в зависимость от других людей, в его действиях выражено постоянное стремление к  компромиссу. Такой пациент легко соглашается со всеми предложениями врача, но, переступив порог кабинета, легко попадает под влияние окружающих. В следующее посещение он может высказать претензии врачу. Врач должен быть терпеливым, разъяснять и вновь доказывать правильность проводимых мероприятий. В том же случае, если врач по каким- либо причинам вступает в конфликт с пациентом, для быстрого решения проблемы необходимо взглянуть на нее со стороны и осознанно выбрать стратегию своего поведения. При этом нужно учитывать предыдущий опыт, поведение пациента, а также природу конфликта.

В последние десятилетия необходимость разработки конструктивных моделей преодоления возникающих в системе «врач – пациент стоматологического кабинета» конфликтов становится все более острой по характеру своей выраженности проблемой, требующей эффективного и как можно более оперативного решения. Острота проблемы необходимости формирования профессиональных подходов к имманентно конфликтным пациентам стоматолога рассматривается как в отечественных, так и в зарубежных научных публикациях, авторы которых исходят из примата основных принципов профессиональной этики, согласно которым врачу необходимо помнить, что предотвратить конфликты всегда проще, чем надолго завязнуть в них и в их бесконечных последствиях.

Лучшей формой предупреждения конфликтов является устранение их причин. С первого посещения больной должен стать партнером врача, берущим на себя часть ответственности за проводимое ортопедическое лечение. Необходимо внимательно выслушать пациента, дать ему выговориться, тогда он внимательно выслушает ваши доводы по поводу плана будущего лечения. Особенности проведения вмешательств в полости рта и само посещение стоматолога способствуют возникновению у пациента выраженного эмоционального напряжения. Перерастет ли оно в стрессовое состояние? – это во многом зависит от взаимоотношений врача и пациента [12], [13], [14].

Значительное количество стоматологических вмешательств выполняют при сохраненном сознании пациента, что способствует, с одной стороны, правильному проведению лечебных мероприятий, с другой — воздействию на больного психотравмирующих факторов при осуществлении лечебных процедур. Необычные звуки, вид инструментов, специфические запахи могут спровоцировать различные эмоциональные состояния, способные вызвать неадекватную психоэмоциональную реакцию, для устранения которой потребуется вмешательство психоневролога. У практически здоровых пациентов подобное состояние сопровождается развитием адаптационных механизмов, предотвращающих возникновение значительных сдвигов в нервной и гормональной системах. Между тем у больных с легко возбудимой психикой, у которых имеются заболевания сердечно-сосудистой системы и нарушения мозгового кровообращения, развитие психоэмоциональной реакции может привести к обострению основной патологии вплоть до развития терминального состояния [5]. Страх перед стоматологическим вмешательством, ожидание и тревога могут вызвать биологические сдвиги и изменения в организме больного, а затем и выраженные вегетативные реакции [6].

Важнейшим для специалиста остается вопрос наличия сопутствующих патологий, часто ощутимо влияющих как на общую патодинамику, так и на выбор этапов и разработку программы обследования, диагностики и лечения. Пациенты, имеющие в анамнезе сопутствующую патологию, реагируют на вмешательство стоматолога по-разному и существенно отличаются от группы пациентов, у которых нет сопутствующих заболеваний [8], [9]. Это свидетельствует о том, что людям с сопутствующей патологией необходимо уделять больше внимания на приеме у стоматолога, а также шире использовать меры профилактики, заключающиеся в назначении стресс-протективных препаратов или проведении психотерапии [4].

Ранее проведенные исследования показали, что при психоэмоциональном напряжении включается механизм, стабилизирующий одну из систем быстрого реагирования, которая связана с реакциями свободнорадикального окисления. При определении уровня тревожности (тест Спилберга) установлено, что на стоматологическом приеме выделение кортизола и катехоламинов значительно возрастает, особенно у женщин. Доказано, что личностные особенности во многом определяют степень выраженности реакций на острый психоэмоциональный стресс [6], [7], [10], [11], [15].

Как в нашей стране, так и за рубежом постоянно ведутся исследования по разработке методов и средств снижения негативного воздействия общих терапевтических и восстановительных стоматологических процедур на психоэмоциональное состояние пациентов. Так, например, на базе кафедры ортопедической стоматологии Первого МГМУ на протяжении продолжительного периода ведутся работы по внедрению в стоматологическую практику метода мезодиэнцефальной модуляции. Физиотерапевтическое воздействие МДМ-терапии достаточно эффективно не только для улучшения регенерации тканей и ускорения остеоинтеграции, но и как способ преодоления стресса и его негативных последствий [16], [17], [18], [19].

Кроме того, в последние годы широкое распространение получило предварительное анкетирование больных, обращающихся в клинику ортопедической стоматологии. Анкета, заполненная пациентом, значительно экономит время врача и позволяет более целенаправленно проводить обследование и лечение больного. Анкета состоит из нескольких разделов: первый включает общие вопросы, на которые больной может ответить предварительно или после первой беседы с врачом, второй состоит из вопросов, позволяющих оценить способности больного адаптироваться к протезам, возможности получения желаемого эффекта лечения, личностные качества пациента, особенности его речи. Вся эта предварительная анамнестическая информация часто оказывается важнейшей при выборе стратегии и разработке индивидуальной программы лечения или протезирования конкретного пациента в соответствии с фундаментальным деонтологическим принципом лечения конкретного больного со всеми его особенностями, наличие которых безусловно влияет на стратегию и тактику его ведения со стороны специалиста.

1. Лукацкий М.А., Остренкова М.Е. Психология. -М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007, 416 с.
2. Утюж А.С., Загорский В.А., Юмашев А.В., Нефедова И.В., Лушков Р.М. Оценка психоэмоционального статуса и анализ уровня тревожности у студентов первого курса медицинского университета // Роль науки в развитии общества сборник статей Международной научно-практической конференции: в 2-х частях. 2016. С. 148-157.
3. Китаев-Смык Л.А. Психология стресса. Психологическая антропология стресса. М.: Академический проект, 2009. 943 с.
4. Локтионова М.В., Жидовинов А.В., Жахбаров А.Г., Салтовец М.В., Юмашев А.В. Реабилитация пациентов с тотальными дефектами нижней челюсти // Современная наука: актуальные проблемы теории и практики. Серия: Естественные и технические науки. – 2016. – № 4. – С. 81-83.
5. Щербатых Ю.В. Психология стресса и методы коррекции. СПб.: Питер, 2011. 256 с.
6. Утюж А.С., Юмашев А.В., Самусенков В.О., Черемухина Д.С., Лушков Р.М. Использование гомеопатических препаратов у пациентов с частичной и полной потерей зубов, страдающих кандидозом полости рта, с различным психостатусом // Управление инновациями в современной науке. Сборник статей Международной научно-практической конференции. –2016. –С. 182-190.
7. Адмакин О.И., Юмашев А.В., Нефедова И.В. Взаимосвязь уровня α-амилазной активности и скорости слюноотделения с показателями гемодинамики и выраженностью проявления психоэмоционального стресса // Актуальные проблемы гуманитарных и естественных наук. – 2016. – № 4-4. – С. 72-75.
8. Севбитов А.В., Браго А.С., Канукоева Е.Ю., Юмашев А.В., Кузнецова М.Ю., Миронов С.Н. Стоматология: Введение в ортопедическую стоматологию // – Ростов-на-Дону.: Феникс, 2015, – 91 с.
9. Севбитов А.В., Адмакин О.И., Платонова В.В., Браго А.С., Бондаренко И.В., Золотова Е.В., Канукоева Е.Ю., Селифанова Е.И., Скатова Е.А., Юмашев А.В., Кузнецова М.Ю., Миронов С.Н., Дорофеев А.Е. Стоматология: организация стоматологической помощи и анатомия зубов // – Ростов-на-Дону.: Феникс, 2015, – 155 с.
10. Утюж А.С., Юмашев А.В., Самусенков В.О., Самусенкова К.В., Смирнова А.Д. Комплексная оценка стрессорного состояния по показателям слюны и артериального давления у стоматологических пациентов на приеме у врача-стоматолога ортопеда // Успехи современной науки и образования. – 2016. Т. 1. – № 3. – С. 26-28.
11. Дорошина И.Р., Юмашев А.В., Михайлова М.В., Кудерова И.Г., Кристаль Е.А. Ортопедическое лечение пациентов с повышенным рвотным рефлексом // Стоматология для всех. 2014. № 4. С. 18-20.
12. Утюж А., Юмашев А., Михайлова М. Ортопедические конструкции из сплавов титана при непереносимости традиционных зубных протезов // Врач. –  2016. – № 7. – С. 62-64.
13. Севбитов А.В., Митин Н.Е., Браго А.С., Котов К.С., Кузнецова М.Ю., Юмашев А.В., Михальченко Д.В., Тихонов В.Э., Шакарьянц А.А., Перминов Е.С., Основы зубопротезной техники // – Ростов-на-Дону.: Феникс, 2016, – 332 с.
14. Юмашев А.В., Кристаль Е.А., Кудерова И.Г., Михайлова М.В. –  Непереносимость ортопедических конструкций, явления гальванизма // Журнал научных статей Здоровье и образование в XXI веке. – 2012. – Т. 14. – № 2. – С. 26.
15. Утюж А.С., Юмашев А.В., Нефедова И.В. Анализ состояния тревожности у студентов медицинского университета // Актуальные проблемы гуманитарных и естественных наук. – 2016. – № 3-6. – С. 89-92.
16. Севбитов А.В., Митин Н.Е., Браго А.С., Михальченко Д.В., Юмашев А.В., Кузнецова М.Ю., Шакарьянц А.А., Стоматологические заболевания // – Ростов-на-Дону.: Феникс, 2016, – 158 с.
17. Loktionova M.V., Zhakhbarov A.G., Yumashev A.V., Utyuzh A.S., Nefedova I.V. Rehabilitation of patients with total mandible defects // The USA Journal of Applied Sciences. – 2016. – № 2. – С. 10–12.
18. Yumashev A.V., Gorobets T.N., Utyuzh A.S., Kuzminov G.G., Nefedova I.V. Klinische und pathologisch-genetische begründung der anwendng des mdm-verfahrens in der korrektur von stressstörungen // Europaische Fachhochschule. – 2016. – № 4. – P. 8-12.
19. Yumashev A.V., Gorobets T.N., Admakin O.I., Kuzminov G.G., Nefedova I.V. Key aspects of adaptation syndrome development and anti-stress effect of mesodiencephalic modulation // Indian Journal of Science and Technology. 2016. Т. 9. № 19. С. 93911.

Все статьи автора «Загорский Валерий Арсентьевич»