Чрескожное коронарное вмешательство при сложных поражениях: когда стентирование становится высокотехнологичной задачей

Не все коронарные стенозы одинаково поддаются лечению. Часть пациентов приходит в катетеризационную лабораторию с поражениями, которые требуют принципиально иного подхода, чем стандартное стентирование. Что делает ЧКВ сложным, как к нему готовятся и какие методы визуализации помогают хирургу — разбираем в этой статье. 

 

> **Дисклеймер:** Данная статья носит исключительно информационный характер и не является рекламным материалом. За профессиональной консультацией по диагностике и лечению сердечно-сосудистых заболеваний необходимо обращаться к квалифицированному специалисту. 

 

 

Что такое ЧКВ и когда оно считается сложным 

 

Чрескожное коронарное вмешательство (ЧКВ) — малоинвазивная процедура восстановления проходимости коронарной артерии через катетер, введённый через небольшой прокол в коже, чаще всего в области лучевой или бедренной артерии. В большинстве случаев ЧКВ включает баллонную дилатацию стеноза и имплантацию стента — металлического каркаса, удерживающего просвет сосуда открытым. 

 

Однако понятие «сложное ЧКВ» (complex PCI) объединяет целый ряд анатомических и клинических ситуаций, при которых вероятность технического успеха снижается, а риск осложнений — возрастает. По данным крупных регистров, доля сложных вмешательств в общей структуре ЧКВ составляет от 15 до 30% и продолжает расти по мере старения популяции и увеличения числа пациентов с многососудистым поражением (1). 

 

Какие поражения относят к категории сложных 

 

Классификация сложных поражений основана на анатомических и функциональных критериях. Ключевую роль играют не только характеристики самого стеноза, но и его расположение, протяжённость, степень кальцификации и доступность для катетерных инструментов. 

 

 

 

Профессор Антонио Коломбо, интервенционный кардиолог Института клинической кардиологии в Милане, в одной из своих лекций, опубликованных в *EuroIntervention*, отметил: *«Сложное ЧКВ — это не просто трудная процедура. Это отдельная дисциплина, требующая иного планирования, иных инструментов и иного уровня внутрисосудистой информации»* (2). 

 

Хронические тотальные окклюзии: особый случай 

 

Хроническая тотальная окклюзия (ХТО) — полное прекращение кровотока в коронарной артерии продолжительностью более трёх месяцев — считается одним из наиболее технически трудных поражений в интервенционной кардиологии. Основная задача оператора — провести коронарный проводник через окклюзию в дистальный сегмент артерии, что требует специальных техник: антеградной диссекции и реэнтри (ADR), ретроградного доступа через коллатеральные сосуды, а также использования специализированных проводников с различными жёсткостными характеристиками. 

 

Успешная реканализация ХТО ассоциирована с улучшением симптомов стенокардии, повышением толерантности к нагрузке и, по данным ряда регистров, снижением риска сердечно-сосудистых событий у отдельных групп пациентов (1). При этом частота технического успеха в специализированных центрах достигает 85–90% при условии соответствующего опыта оператора (3). 

 

Кальцинированные поражения и подготовка артерии 

 

Выраженная кальцификация коронарных артерий создаёт серьёзное препятствие для полноценного раскрытия стента. Жёсткие кальцинаты ограничивают деформируемость стенки, не позволяя баллону расширить просвет до нужного диаметра — результатом становится недораскрытие стента, которое является ведущей причиной рестеноза и тромбоза (2). 

 

Для подготовки кальцинированного субстрата применяются специальные методы: ротационная атерэктомия (ротаблация), при которой алмазная фреза вращается со скоростью до 180 000 об/мин, измельчая кальцинат; орбитальная атерэктомия; и литотрипсия — метод, использующий ударные волны для фрагментации кальция без значительного удаления ткани. Выбор инструмента определяется степенью, распределением и глубиной залегания кальция — параметрами, которые невозможно оценить только по ангиографии. 

 

Роль внутрисосудистой визуализации при сложном ЧКВ 

 

Именно при сложных поражениях внутрисосудистая визуализация — ВСУЗИ и оптическая когерентная томография (ОКТ) — переходит из категории дополнительных инструментов в категорию необходимых. Она позволяет точно измерить диаметр и длину сосуда для подбора стента, оценить степень и топографию кальцификации, проконтролировать полноту раскрытия и прилегания стента после имплантации. 

 

По данным мета-анализа, включавшего более 17 000 пациентов, применение внутрисосудистой визуализации при стентировании ствола левой коронарной артерии ассоциировано с достоверным снижением смертности и частоты неблагоприятных сердечных событий по сравнению с процедурами под контролем только ангиографии (3). 

 

Подробнее о современных подходах к планированию и выполнению комплексных эндоваскулярных вмешательств можно узнать из материалов о сложных процедурах ЧКВ, представленных на профильном обучающем ресурсе для интервенционных кардиологов. 

 

Планирование и мультидисциплинарный подход 

 

Тактика лечения при сложных коронарных поражениях не определяется одним специалистом. Рекомендации ESC и ACC/AHA требуют обсуждения подобных случаев на заседании «сердечной команды» — мультидисциплинарной группы, включающей интервенционного кардиолога, кардиохирурга и кардиолога-клинициста (1). Именно коллегиальное решение определяет, какой метод реваскуляризации предпочтителен: ЧКВ, аортокоронарное шунтирование (АКШ) или консервативная терапия. 

 

Для оценки хирургического риска используется шкала EuroSCORE II, а для стратификации анатомической сложности поражений — шкала SYNTAX, балл по которой напрямую влияет на выбор метода реваскуляризации (1). При высоком балле SYNTAX (> 33) АКШ, как правило, предпочтительнее ЧКВ с точки зрения долгосрочного прогноза. 

 

Заключение 

 

Сложное ЧКВ — это область интервенционной кардиологии, где технические возможности, клиническое суждение и точность визуализации работают в неразрывной связке. По мере роста доли пожилых пациентов с диффузным атеросклерозом и кальцинированными поражениями потребность в комплексных подходах к коронарным вмешательствам будет только возрастать. Понимание принципов, лежащих в основе таких процедур, важно не только для специалистов, но и для пациентов, которым предстоит принимать осознанные решения о лечении. 

 

— 

 

**Использованные материалы:** 

 

  1. Neumann F.J. et al. 2018 ESC/EACTS Guidelines on myocardial revascularization // European Heart Journal. — 2019. — Vol. 40, №2. — P. 87–165. — https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehy394
  2. Colombo A., Azzalini L. Complex PCI: the operator’s perspective // EuroIntervention. — 2019. — Vol. 15. — https://doi.org/10.4244/EIJ-D-19-00174
  3. Mentias A. et al. Impact of intravascular ultrasonography on in-hospital outcomes after percutaneous coronary intervention // JACC: Cardiovascular Interventions. — 2018. — Vol. 11, №19. — P. 1907–1916. — https://doi.org/10.1016/j.jcin.2018.06.043
  4. Всемирная организацияздравоохранения(ВОЗ). Сердечно-сосудистые заболевания. Информационный бюллетень. — https://www.who.int/ru/news-room/fact-sheets/detail/cardiovascular-diseases-(cvds)
     

Дата публикации статьи: 11.05.2021