Неслучайно вопрос о необходимости создания Кодекса этики работников системы здравоохранения был поднят в прошлом году на заседании Совета при правительстве России по вопросам попечительства в социальной сфере под председательством Ольги Голодец. Предполагалось, что данный кодекс будет обязательным, а не рекомендательным документом, т.к. условием его беспрекословного выполнения будет привязка этических норм к трудовым договорам и должностным инструкциям всех работников медучреждений. Также давно назрела необходимость в системном подходе к правовому урегулированию конфликтов между врачами и пациентами. Поскольку на государственном уровне не создан эффективный алгоритм досудебного разбирательства, Национальная медицинская палата взяла на себя ответственность по созданию и запуску в 2016 году всероссийской системы урегулирования конфликтов между врачом и пациентом.

Аналитическая обработка обращений россиян в территориальные органы Росздравнадзора и Минздрава, тематические обзоры на официальных сайтах Правительства РФ и Президента РФ являются индикаторами активности граждан по определенным вопросам, позволяя выявить болевые точки системы здравоохранения и пробелы  в социальной политике регионов РФ [1]. Министерством здравоохранения Российской Федерации регулярно проводится мониторинг обращений граждан в отношении неисполнения норм Федерального закона от 21 ноября 2011 года № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», который позволяет выявить наиболее слабые места в системе и минимизировать количество дефектов оказания медицинской помощи.

Практика показывает, что большинство конфликтов в здравоохранении возникает из-за неправильно выбранной врачом модели общения с пациентом и неготовности врача/системы признавать свои ошибки и пробелы. Многие вопросы, изложенные в обращениях граждан, можно было решать на местах, не доводя ситуацию до выяснения отношений на высшем уровне. Элементарный мониторинг удовлетворенности потребителя и работа этических комитетов при ЛПУ сократила бы львиную долю проблем, возникших в процессе оказания медицинских услуг [2, с. 39].

В современном инновационном обществе каждое ЛПУ должно развиваться, шагать в ногу со временем, а для этого всем медицинским работникам нужно заниматься самообразованием и каждому из них качественно выполнять свой объем работы. Переход системы оплаты труда медицинских работников на эффективные контракты может быть использован в качестве стимула для сотрудников ЛПУ и прямой заинтересованности их в выполнении своих должностных обязанностей, результативности и качестве оказываемых государственных (муниципальных) услуг. В этих условиях важна роль высшего руководства организации, что проявляется в его понимании необходимости постоянного мониторинга процессов, анализа проблем, поиска путей выхода из сложившейся ситуации, определения корректирующих действий и вектора дальнейшего развития ЛПУ. При грамотном руководстве работа службы менеджмента качества и этического комитета может стать неким компасом, указывающим всему коллективу правильный курс [3, с. 100].

Безусловно, нет готовых рецептов для профилактики дефектов оказания медицинской помощи. Каждое ЛПУ – это многофункциональный и многоликий «живой организм», обязанный жить по этико-правовым нормам и законам, бытующим в российском обществе. Система менеджмента качества ЛПУ – это «нервная система» конкретного медицинского сообщества, она пронизывает все сферы его жизнедеятельности. В процессе работы по улучшению качества оказания медицинских услуг населению важна роль каждого сотрудника ЛПУ в отдельности и всех вместе взятых. Только вместе и сообща можно достичь положительного результата в деле сокращения дефектов оказания медицинской помощи и путей их профилактики [4].

Известно, что основы правосознания индивида закладываются в детстве. Уважение к морально-этическим нормам и правовым законам общества, чувства долга и справедливости изначально формируются у ребенка в семье и получают дальнейшее развитие на всех ступенях образования: детский сад – школа – вуз. Формирование зрелого правосознания граждан является одной из главных обязанностей государства, что представляется возможным при создании условий для всестороннего развития личности, приобщения молодого поколения к вере и культурным традициям народа посредством популяризации здорового образа жизни и создания социально востребованных образов и моделей поведения, которые, помимо привлекательности, будут нести в массы высокий смысл и нравственные ценности [5; 6]. Модернизация системы здравоохранения РФ должна начинаться с  создания условий для социализации личности студентов-медиков в педпроцессе медицинского вуза и продолжаться благодаря дальнейшему улучшению работы службы менеджмента качества и этических комитетов в ЛПУ страны. Только так можно воспитать духовно-нравственную личность, с активной гражданской позицией, готовую трудиться на благо общества, уважать права и свободы другого человека.

Профессиональная пригодность медицинского работника во многом зависит от его личностных качеств и наличия добродетелей. Нравственный императив медицинской деятельности можно сформировать лишь посредством хорошо отлаженного механизма социализации студенчества в образовательной среде вуза при наличии у обучающихся доминанты «на лицо другого» человека [7]. Это ставит на повестку дня вопрос о пересмотре системы оценки знаний абитуриентов при поступлении в вуз. Приемным комиссиям медицинских вузов необходимо уделять особое внимание гуманистической составляющей личности абитуриента и его мотивации к работе по специальности, потенциалу к самообразованию и способности к самосовершенствованию, что впоследствии приведет к автоэволюции всей системы здравоохранения РФ. Неслучайно В.И. Андреев указал на «обнадеживающий путь автоэволюции, где приоритетной стратегией должна стать стратегия упорного творческого саморазвития образовательно-воспитательных систем и самого человека» [8, с. 8].

Общечеловеческие ценности диалогического взаимодействия приобретают актуальность именно в процессе автоэволюции. Социализирующая роль среды личностного развития опредмечена в ценностно-ориентированной, познавательной, коммуникативной и преобразовательной деятельности человека.  Огромный потенциал социального взросления индивида заложен в реализации интегрального единства педагогических воздействий на его личность в двух плоскостях: когнитивно-мотивационной и операционно-инструментальной. Именно в этих взаимосвязанных плоскостях происходит обогащение идеально-побуждающей стороны формирующегося опыта социальных отношений (творческое воспроизведение духовно-нравственных норм, выработка стратегии и тактики культуросообразного поведения) и накопление поведенческо-деятельностного опыта (освоение социокультурных образцов, присвоение этически верных моделей профессиональной деятельности).

Безопасность биосоциальной природы человека может быть обеспечена посредством воспитания социальной ответственности у индивидов и создания этико-правовых барьеров в практической деятельности, разработанных и объединенных в биоэтике как интегральной дисциплине, социальном институте и новой идеологии, утверждающей ценности жизни на Земле [9, с 81]. Хотелось бы отметить, что «в процессе социализации важно формировать у молодежи восприятие целостной картины мира и определения своей роли в ней. Это возможно посредством принятия индивидом активных жизненных позиций: 1) ценителя красоты, 2) почитателя традиций предков, 3) творца своей жизни, 4) созидателя благ общества, 5) исследователя биосферы и космоса, 6) избавителя от горя, болезней и смерти, 7) хранителя жизни на Земле» [10, с. 106].

Автоэволюционная система априори не вступает в конфликт с другими автоэволюционными системами, но стремится найти точки взаимодействия в общем деле. В целом, автоэволюционные системы нашей страны ориентированы на выполнение Стратегии национальной безопасности Российской Федерации [11], на саморазвитие и самосовершенствование ради общей цели. Укрепить национальную безопасность и обеспечить устойчивое развитие страны на долгосрочную перспективу можно только сообща.

Совместная работа Рособрнадзора, Минздрава РФ и Минобра РФ, центрированная на повышение качества медицинского образования, предполагает участие медицинских вузов страны в эксперименте по независимой оценке знаний студентов. Руководитель Федеральной службы по надзору в сфере образования и науки С.С. Кравцов считает целесообразным это взаимодействие осуществлять по трем направлениям: 1) внедрение в вузах механизмов независимой оценки знаний студентов, 2) участие вузовских экспертов в государственной аккредитации медицинской направленности, 3) разработка новых эталонных фондов оценочных средств. Глава Рособрнадзора отметил: «Для нас важно, чтобы все вузы, в том числе медицинские, давали качественное образование. Система медицинского образования у нас в целом неплохая, несмотря на отдельные негативные моменты. Но их нужно устранить, чтобы они не мешали дальнейшему развитию. Мы открыты к такому взаимодействию» [12].

Безусловно, внедрение в медицинских вузах механизмов независимой оценки знаний студентов повышает качество образования, заставляет студенчество серьезнее относиться к обучению, предоставляет ректору возможность объективно оценить работу профессорско-преподавательского состава, внести коррективы в педпроцесс и сделать необходимые кадровые перестановки. В свою очередь, ситуация, при которой экзамены у студентов принимают преподаватели, не обучавшие их, заставит педагогических работников медицинского вуза работать более эффективно и исключит коррупционную составляющую в их профессиональной деятельности. Также следует отметить, что автоэволюция систем образования и здравоохранения требует перехода на новые формы аттестации и повышения квалификации педагогических и медицинских работников, что позволит преодолеть невежество специалистов в сфере своих профессиональных интересов и исключит коррупционную составляющую при получении дипломов, удостоверений и сертификатов.

Социализирующие аспекты процесса подготовки специалистов в сферах образования, здравоохранения, социальной защиты, юриспруденции и наукоемких технологий представляют собой важнейший резерв образовательной функции общества и являются системообразующим признаком профессионального сообщества и мотивационным ядром межличностных коммуникаций. Современной автоэволюционной системе необходима рефлексия по проблеме педагогической самоорганизации в условиях компетентностного подхода. А.Ю. Ефремов рассматривает особенности педагогической самоорганизации в условиях компетентностного подхода исходя из социально-психологических особенностей информационного общества [13, с. 325]. Многие российские ученые в своих публикациях уделяют внимание компетентностному, междисциплинарному и личностно-ориентированному подходам в медицинском образовании [14; 15; 16; 17; 18; 19; 20; 21; 22; 23; 24; 25; 26].

Применительно к автоэволюции системы здравоохранения РФ сделаны любопытные научные выводы в ряде опубликованных научных работ Н.А. Вялых [27; 28; 29], в которых рассматриваются противоречия трансформации института здравоохранения в нашей стране и описываются базовые сценарии и перспективы модификации российской системы медицинского обеспечения. Безусловно, главной проблемой, имеющей отношение к низкому уровню правосознания медицинских работников и требующей решения, является коррупционная составляющая в работе системы здравоохранения, которая способствует созданию негативной морально-этической ситуации в обществе. Она деструктивно воздействует на систему государственного управления, углубляет дискриминацию пациентов по их социальному статусу, приводит к массовому нарушению конституционных прав и свобод граждан, способствует утверждению приоритета «платных» медицинских услуг над «бесплатными», усиливает недоверие народа к власти, снижает возможности экономического роста страны и т.д. [30, с. 49].

В соответствии со статьей 2 Федерального закона № 323-ФЗ  «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» – «качество медицинской помощи – совокупность характеристик, отражающих своевременность оказания медицинской помощи, правильность выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации при оказании медицинской помощи, степень достижения запланированного результата» [31].

Если дефект оказания медицинской помощи определяется нами как результат отсутствия в ЛПУ налаженной системы контроля за организацией медицинской помощи: некачественное осуществление диагностики, обследования и лечения пациента, которые привели или могли привести к неблагоприятному исходу или имели отрицательные последствия для состоянии здоровья человека, обратившегося в медицинское учреждение, – то понятие «некачественная услуга» может характеризоваться как медицинская услуга, повлекшая причинение вреда жизни или здоровью пациента. Все медицинское сообщество призвано нести ответственность за осуществление и поддержку этико-правовых норм, направленных на удовлетворение общественных запросов в сфере здравоохранения.

Некачественное оказание медицинских услуг и дефекты медицинской помощи – это актуальные вопросы из области медицины, биоэтики и юриспруденции. Система менеджмента качества ЛПУ акцентирует внимание медицинских работников на поддержании в рабочем состоянии медицинской документации, а так же ответственности за ненадлежащее исполнение этой обязанности с врачебной стороны. При рассмотрении судами «медицинских дел» зачастую сложно установить истину, доказывая вину медицинского работника либо ее отсутствие, поскольку вина причинителя вреда (ЛПУ – врача) в соответствии с гражданским правом (п. 1 ст. 401 ГК РФ) понимается как «непринятие правонарушителем всех возможных мер по устранению неблагоприятных последствий своего поведения, необходимых при той степени заботливости и осмотрительности, которая требовалась от него по характеру лежащих на нем обязанностей и конкретным условиям оборота» [32].

В процессе судебных разбирательств, в доказательстве отсутствия вины со стороны медицинского работника важное значение имеет каждый документ, оформленный им в ходе осуществления медицинской деятельности, поскольку ненадлежащее оформление медицинской документации оценивается судами в пользу пациентов. Таким образом, рутинная работа – ведение документооборота ЛПУ в соответствии с требованиями службы менеджмента качества – может стать своего рода «охранной грамотой» для (ЛПУ – врача). Обязательные записи являются весомым аргументом в суде и доказательством: 1) соответствия действий (бездействий) медицинского работника протоколам ведения пациентов (медицинским стандартам); 2) получения информированного добровольного согласия пациента (его родственника или законного представителя) на медицинское вмешательство или отказа от него; 3) полного комплекса медицинских вмешательств и диагностических процедур.

При осуществлении медицинской деятельности медицинский работник является субъектом оказания медицинской услуги, а учреждение, с которым он связан трудовыми отношениями, – субъектом ее предоставления. Именно поэтому в каждом ЛПУ необходимо разработать документированную процедуру для определения средств управления, требуемых при идентификации, хранении, защите, восстановлении, определении сроков хранения и изъятии записей. В случае конфликта интересов между ЛПУ и пациентом (его родственником или законным представителем) в медицинском учреждении должна быть собрана вся необходимая документация для защиты собственных интересов в суде. В соответствии с п. 1, 3 ст. 1064 ГК РФ причинение вреда личности или имуществу гражданина считается противоправным, пока не доказано обратное, то есть его причинение правомерными действиями [32]. В любом случае, обязанность по доказыванию правомерности своих действий, повлекших причинение вреда здоровью пациента, возлагается на медицинское учреждение – врача, следовательно, все сотрудники ЛПУ заинтересованы в отлаженном механизме документооборота и задействованы в нем согласно своим должностным обязанностям.

Применительно к профессиональной сфере человеческого бытия мы понимаем невежество – как неспособность применять знания, уме­ния и навыки, накопленные предыдущими поколениями, для успешной деятельно­сти в определенной области [33, с. 72].  Биоэтическое измерение взаимоотношений медицинских работников с пациентами и их родственниками требует учета психофизических и социокультурных особенностей человека, обратившегося в медицинское учреждение. Невежество может быть сущностной характеристикой как ученого человека, так и обывателя, оно может привести к недопониманию во взаимоотношениях врача и пациента.  Невежество в биоэтическом аспекте медицинской деятельности выступает как идеология антигуманизма. Преодоление невежества выражается в вечной борьбе Добра со Злом, воплощенной в этико-правовых и социокультурных трансформациях социума [34, с. 88]. Ценность общественного строя измеряется теми условиями, которые государство создает для борьбы со Злом и преодоления наиболее опасных его проявлений. Вечны не Добро и Зло сами по себе, но вечно их противоборство. В Добре воплощается прогрессивная линия развития общества, Зло же является тупиковой ветвью, ведущей к регрессу [35].

Научно-технический прогресс является источником многих биоэтических проблем современности, особенно это касается сферы применения результатов научных исследований в медицинской практике. Инновационные технологии в медицине требуют пересмотра тра­диционных представлений о соотношении когнитивных и цен­ностных аспектов процесса познания, включения этической компоненты в деятельность ученого и понимание им всей полноты ответственности за использование социумом результатов его исследования [36; 37]. Биоэтика, изучая проблемное поле этики науки, актуализирует разработку механизмов и структур этического контроля, доказывает необходимость проведения гуманитарной экспертизы каждого исследовательского проекта, где в качестве испытуемых будут выступать человеческие существа. В этом контексте биоэтика может рассматриваться как идеология гуманизма [38, с. 57].

Граждане нашей страны заинтересованы в автоэволюции системы здравоохранения РФ, поскольку жизнь и здоровье имеют непреходящее значение для любого человека. Нужно понимать, что от каждого из нас зависит успех совместных усилий в общем деле укрепления национальной безопасности и обеспечения устойчивого развития страны на долгосрочную перспективу. Когда люди научатся не только критиковать друг друга, но и прилагать усилия для саморазвития и самосовершенствования во благо общего дела, тогда любая система нашего общества будет способна к автоэволюции. Для этого государству в целом и каждому из россиян следует обратить внимание на духовно-нравственное воспитание подрастающего поколения. Правосознание народа – это фундамент, на котором строится здание правового государства, это цемент, скрепляющий все кирпичики автоэволюционных систем нашей страны. Да и само правовое государство является автоэволюционной системой, только несравненно большей, чем все системы, входящие в нее.

Конструирование особых смысловых систем включено во все уровни функционирования политической жизни общества. К примеру, образ лидера, без создания которого не сможет обойтись ни одна политическая система, являет собой конструирование реальности на личностном уровне. Профессионально и правильно созданный образ способен создать позитивное настроение и широкую поддержку в массах, что может существенно повлиять на конкретную политическую ситуацию. Подобные примеры можно проследить и на других политических уровнях. Если говорить об экономическом уровне, то возможно представить себе ситуацию, когда с помощью СМК создается искусственная потребность общества в определенных товарах и услугах, которые принесут прибыль конкретным группам лоббистов.

Существуют специальные приемы, которые помогают максимально эффективно добиться воздействия при создании определенных смысловых систем с заданными целями. Ниже представлены некоторые из них, по мнению, исследователя П.В. Мусиец [1].

- Чаще всего данные приемы можно проследить на лингвистическом уровне политического дискурса в СМК. Политическая номинация или, другими словами, выбор тех или иных понятий и слов формируют оценочные процессы в сознании публики. «Если мысли развращают язык, то язык также способен развратить мысли», – написал Джордж Оруэлл. Наша речь является системой символов, с помощью которых мы постигаем смысл всего окружающего. Новояз, который описан в романе Оруэлла «1984», как раз и был создан с целью воздействия на сознание посредством речи. Это «единственный на свете язык, чей словарь с каждым годом сокращается». Из него постепенно исключались «неправильные» слова и понятия, такие, как: свобода, революция, сексуальные отношения и другие. У людей отсутствовали слова для выражения преступных мыслей, поэтому со временем, оставаясь без применения, стирались и сами мысли [2].

- Особую роль играет интерпретация тех или иных событий, отраженных в материалах СМК. Именно авторы осуществляют непосредственную подборку контента, а также контролируют его комментирование, осуществляют визуальное оформление, создают подходящий угол зрения на проблему. Подмена понятий и использование эвфемизмов способны кардинально поменять окраску события вплоть до противоположного значения. Подобные приемы регулярно использовались в немецко-фашистской пропаганде времен Второй мировой войны. «Как пишет Ханна Арендт [3], нацисты поняли, что, если изменить слова, используемые для обозначения определенной реальности, можно замаскировать и саму истину. Например, отправка в газовые камеры называлась «предоставлением милосердной смерти», а план уничтожения евреев – «окончательным решением». По мысли Арендт, с помощью манипуляции речевыми оборотами и словами нацисты сумели сформировать боевой дух германцев и подготовить их к войне» [4].

- Существуют и психологические приемы, например, искусственное создание пессимистических настроений. Находясь под влиянием депрессивных посылов, аудитория будет бессознательно искать опору и защиту, что может позволить определенным политическим силам добавить себе популярности у населения.

- Прием политической рекламы также имеет серьезный потенциал в достижении политических целей посредством СМК. Такая реклама «основывается главным образом на методе внушения и является одной из форм целенаправленного политического и идеологического психопрограммирования людей, воздействия на общественное сознание в заданном направлении» [1, С. 156]. Здесь опорой является эмоциональная сторона личности. Актор должен найти поддержку в сердцах зрителей, поэтому лучше платформой для политической рекламы являются публичные выступления, видеообращения. Здесь повсеместно используются эпатажные выходки, популистские высказывания, пустые обещания, грубая критика оппонента. Ярким примером можно считать предвыборные речи Дональда Трампа в рамках его президентско кампании. «Не думаю, что он обладает нужным темпераментом. Не думаю, что он умеет правильно разбираться в вещах. Только посмотрите, как он ведет себя и поступает в Сенате… Откровенно говоря, он немного похож на маньяка. Так, как он, дела не делают», – описывал Трамп своего конкурента Сенатора Теда Круза [5].

Создавая новые смысловые системы ради достижения неких социально-политических целей, СМК формируют особую реальность, которая существует наравне с обычной действительностью, а в некоторых случаях наблюдается замещение. Такую особую псевдореальность принято называть медиареальностью. По определению В.Савчука, медиареальность – это реальность, которую производят, представляют и обособляют медиа [6]. Место ее создания – коммуникативное пространство и является она результатом массовой коммуникации [7].

Сама идея существования особой «псевдо-окружающей» среды принадлежит американскому журналисту  У.Липпману [8]. Он отметил, что индивид не способен самостоятельно проверять ту информацию, которую преподносят ему СМК. Таким образом, человеку приходится принимать ее на веру. Поэтому масс-медиа имеют возможность не отражать реальную картину происходящих событий. Вместо этого они создают “конструкт, замещающий реальность” [7, с.35].

Французский философ и социолог Пьер Бурдье ввел такое понятие, как «поле журналистики» [9]. Журналистика, на взгляд исследователя, является отдельным социальным явлением, особым миром, живущим по своим правилам и законам, обладающим собственно позицией по отношению к остальным сферам общества. Внутри этого поля идет своя борьба за влияние. Также внутри этого поля большую роль Бурдье  отводит журналистам, от которых во многом зависит создание медиареальности, потому что именно они отбирают факты, интересные именно им, осуществляют их интерпретацию, и, кроме всего прочего, используют СМК как средство для самовыражения своей личности. «Они пользуются уважением, не соответствующим их интеллектуальным заслугам», – заявляет Бурдье в своем исследовании. [10, c. 64]. Поле журналистики очень нестабильно и уязвимо, существует масса внешних факторов, которые могут повлиять на работу медиа: рейтинги, коммерческое давление и т.д., что напрямую влияет на контент.

Немецкий исследователь Никас Луман также много внимания в своих работах уделил проблеме влияния масс-медиа на сознание аудитории и формирование представления о действительности. Причем реальность масс-медиа Луман разделяет на две составные части: «реальная реальность», отражающая жизнь внутри медиа: «более осмысленно было бы понимать под реальной реальностью СМК протекающие в них и пронизывающие их коммуникации»[9]. Вторая реальность – это конструкция, результат работы масс-медиа. Таким образом, цепочка формирования медиареальности выглядит так: действительная реальность фильтруется через реальность СМК и переходит в медиареальность. Действительная реальность проходит селекцию, ведь СМК не интересует все, система накладывает ограничения. В работах Н.Лумана выделяются следующие факторы отбора:

-новизна;

-конфликтность;

- информативность, количественные данные;

- локальность;

- присутствие нарушения закона и моральных норм;

- наличие действующих лиц;

- актуальность;

- рекурсивность (возможность использования в будущих сообщениях) и др.

Все исследователи сходятся во мнении, что конструирование политической медиареальности является многоаспектным процессом. Он зависит и от конкретного журналиста, и от положения масс-медиа, от политических реалий в обществе и т.д. Методов воздействия на аудиторию много, и со временем становится еще больше. Что приводит к конструированию особой медиареальности, которая открывает широкие возможности манипулирования общественным сознанием.