В теории гражданского права гражданско-правовое охранительное воздействие определяют как «форму «гражданско-правовой регламентации особых отношений, возникающих в связи с нарушением прав и интересов одного или нескольких субъектов, состоящую в охранительной координации поведения этих равных участников с учетом приоритета одного (нескольких) сталкивающихся интересов» [1, С.53].

Действующее российское законодательство предусматривает ограничения отдельных прав гражданина в интересах санитарно-эпидемиологического благополучия населения, что дает основание для высказывания предположения о приоритете в отдельных случаях этого блага перед иными благами, в том числе, перед медицинской тайной гражданина. (Легальное обозначение этой тайны – «врачебная тайна», однако, в дальнейшем по тексту применяется термин «медицинская тайна» – как наиболее полно отражающий его сущность).

Если предполагается приоритет санитарно-эпидемиологического благополучия населения над медицинской тайной гражданина, то каков объем (пределы) приоритета – если подобное измерение возможно?

До того, как приступить к исследованию, необходимо отметить, что санитарно-эпидемиологическое благополучие населения может выступать в различных аспектах, имеющих отношение к настоящей теме, таких, как:

-область сферы здравоохранения;

-нематериальное благо, принадлежащее отдельному гражданину и  представляющее частный интерес, а также принадлежащее публичным образованиям и   представляющее публично-правовой интерес;

-правовой режим.

Санитарно-эпидемиологическое благополучие населения Федеральным законом от 30.03.1999г. №52-ФЗ «О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения» [2] определяется как «состояние здоровья населения, среды обитания человека, при котором отсутствует вредное воздействие факторов среды обитания на человека и обеспечиваются благоприятные условия его жизнедеятельности».

Относительно необходимости формирования правового режима санитарно-эпидемиологического благополучия населения также следует ответить утвердительно, исходя из того, что под правовым режимом понимается «порядок регулирования, который выражен в комплексе правовых средств, характеризующих особое сочетание взаимодействующих между собой дозволений, запретов, также позитивных обязываний и создающих особую направленность регулирования» [3, С.243]. Без формирования правового режима санитарно-эпидемиологического благополучия населения, воздействие на его поведение, может оказаться неэффективным.

Уже при формализованном подходе,  на вопрос о том, является ли санитарно-эпидемиологическое благополучие населения нематериальным благом или нет, имеются основания ответить утвердительно, поскольку под благом понимается «то, что дает достаток, благополучие, удовлетворяет потребности» [4, С.44].

Устранение вредного воздействия факторов среды обитания на человека и обеспечение благоприятных условий его жизнедеятельности, поддержание его здоровья в удовлетворительном  состоянии, без сомнения, соответствует интересам населения и соответствует признакам блага. Нематериальность данного блага заключается в отсутствии у него экономического содержания и в невозможности участия в гражданском обороте. В законодательстве нет разграничения между санитарно-эпидемиологическим благополучием населения и санитарно-эпидемиологическим благополучием отдельных лиц (гражданина, семьи, коллектива, и т.д.). Исходя из того, что население состоит из совокупности индивидов и общностей, обладание ими благом – санитарно-эпидемиологическим благополучием, предполагается, поскольку не установлено иное. В то же время, в силу того, что  законодательством не провозглашено право гражданина на санитарно-эпидемиологическое благополучие, обладание им этим благом, в некоторой степени, осложнено из-за отсутствия соответствующих правоотношений – в рамках которых правовая охрана этого блага могла бы осуществляться более эффективно. Как нам представляется, с учетом наличия санитарно-эпидемиологического законодательства, провозглашение права гражданина и иных лиц на   санитарно-эпидемиологическое благополучие – вопрос времени.

В литературе давалась оценка благополучию на социологическом уровне: «Благополучие, осознаваемое на уровне социума каждым входящим в него индивидом и социумом в целом, реально в ситуации, когда эмоционально-оценочное отношение социальной группы существующих и «должных»,  желаемых условий жизнедеятельности позитивно в результате чего эти условия позволяют удовлетворить весь комплекс общезначимых актуальных потребностей и реализовать позитивные интересы и цели» [5, С.67].

Как представляется, подобная оценка рассматриваемому явлению в настоящее время может являться социальным ориентиром, к которому общество должно стремиться. В то же время, в условиях формирования массива законодательных актов не исключены проблемы по поводу установления иерархии благ и признания приоритета одних благ над другими.

В части 2 статьи 41 Конституции Российской Федерации 12.12.1993г. [6] содержится положение, в соответствии с которым, в Российской Федерации поощряется деятельность, способствующая укреплению здоровья человека, санитарно-эпидемиологическому благополучию. Однако, Конституция содержит и другую норму – часть 3 статьи 55, в  соответствии с которой, права и свободы человека и гражданина могут быть ограничены федеральным законом только в той мере, в какой это необходимо в целях защиты основ конституционного строя, нравственности, здоровья, прав и законных интересов других лиц, обеспечения обороны страны и безопасности государства. Положения данной нормы нашли свое отражение и в иных законах – так, абзац второй пункта 2 статьи 1 Гражданского кодекса Российской Федерации от 30.11.94 №51-ФЗ [7] практически воспроизводит часть 3 статьи 55 Конституции РФ. Из вышеперечисленных оснований ограничений прав, имеющим отношение к исследуемой теме является охрана (защита) здоровья, составной частью которой является санитарно-эпидемиологический надзор, обеспечивающий санитарно-эпидемиологическое благополучие населения.

Основной закон государства провозглашает важнейшие свободы и права на блага; задачи провозглашения иных прав, свобод, в том числе, установления приоритета одних благ над другими, осуществляются посредством охранительного (регулятивного) воздействия на поведение участников общественных отношений в том числе, посредством создания специальных правовых режимов, в том числе, правового режима санитарно-эпидемиологического благополучия населения.

М.И. Литовкиной высказана позиция в пользу целесообразности выделения права на безопасность в структуре конституционного права на охрану здоровья [8, С.144], что справедливо – с учетом того, что, например, имеется относительно развитая правовая регламентация безопасности охраны труда медицинских работников при оказании ими медицинских услуг пациентам – при отсутствии соответствующей правовой регламентации безопасности пациентов при оказании им тех же медицинских услуг.

Справедливо усматривается создание превентивных мер в предложении некоторых авторов в необходимости анализа аспектов распространения вновь возникающих инфекционных заболеваний, таких как MERS, SARS, птичий грипп, лихорадка Эбола и учета этих особенностей в различных аспектах деятельности по планированию и проведению градостроительных работ [9, С.175].

Частью 4 статьи 13 Федерального закона от 21.11.2011г. №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» [10] одним из оснований предоставления без согласия пациента третьим лицам сведений, составляющих его медицинскую тайну, определена угроза распространения инфекционных заболеваний, массовых отравлений и поражений. В соответствии со статьей 5 Федерального закона от 17.09.1998 N 157-ФЗ «Об иммунопрофилактике инфекционных болезней» [11] предусмотрены правовые последствия в отношении граждан при отказах их от прохождения медицинских осмотров, от прививок, и т.д. Ряд ограничений прав установлен Федеральным законом   от 18.06.2001г. №77-ФЗ «О предупреждении распространения туберкулеза в Российской Федерации» [12], а также  иными законодательными актами.

И.А. Фурсовой отмечается, что несмотря на наличие обширной правовой базы,  регулирующей сферу обеспечения санитарно-эпидемиологического благополучия населения, существует ряд проблем в нормативно-правовом регулировании:  «санитарные нормы, иные нормативные акты не согласованы между собой, образуя пробелы в санитарном нормировании, содержат различные, иной раз противоречивые и неточные определения в отношении одного термина, в результате чего снижается эффективность государственного санитарно эпидемиологического надзора.  Необходимо направить усилия в область реформирования, систематизации и кодификации санитарного законодательства» [13, С.84].

Санитарно-эпидемиологическое благополучие населения – как публично-правовой интерес – составляет основу безопасности любого общества, что является бесспорным. Данный интерес обеспечивается формированием санитарно-эпидемиологического законодательства – законов и изданных на их основе подзаконных нормативных актов,  в том числе, таких распространенных в данной области, как санитарные нормы и правила.

Однако, как показывают исследования, указанные нормы и правила, в значительной мере, содержат комплекс технологических процедур и не регулируют личные неимущественные отношения; на уровне этих актов встречается наибольшее число неясностей в применении права.

Основная проблема правового регулирования данной группы отношений заключается в несоответствии отдельных подзаконных актов федеральным законам. Нередко федеральными законами  в отношении подзаконных актов не в полном объеме определены: предмет правового регулирования; объем регулирования; круг лиц, обязанных исполнять требования федеральных законов, во исполнение которых этот  подзаконный акт издан, и т.д.

Достаточно зримо эти проблемы обозначаются  в части правовой охраны медицинской тайны гражданина при проведении санитарно-эпидемиологических (профилактических)  и ограничительных мероприятий. Причем, не только при проведении текущих (плановых) мероприятий, но и при проведении мероприятий в нестандартных, критических ситуациях – когда они вызваны возникновением социально значимых заболеваний или заболеваний, представляющих опасность для окружающих.

Как указывалось выше, в  части 4 статьи 13 Федерального закона №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» одним из ограничений права на медицинскую тайну, определена угроза распространения инфекционных заболеваний, массовых отравлений и поражений.

Постановлением Правительства Российской Федерации от 1 декабря 2004 г. N 715 «Об утверждении Перечня социально значимых заболеваний и Перечня заболеваний, представляющих опасность для окружающих» [14] утверждены оба перечня указанных заболеваний. Однако, они устанавливают лишь виды болезней, подпадающих под данные категории, имея целью, в соответствии с частью 2 статья 44 Федерального закона №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» определить круг граждан, подлежащих диспансерному наблюдению в связи с наличием у них этих  заболеваний.

По содержанию Постановления №715 некоторыми авторами справедливо отмечается, что степень общественной опасности ряда заболеваний, указанных в перечнях социально значимых заболеваний и заболеваний, представляющих опасность для окружающих, является недостаточной для того, чтобы право на отказ от медицинской помощи было ограничено, и гражданин подвергся недобровольному лечению [15, с.36].

Последовательно отстаивая свою точку зрения, ими же небезосновательно указывается, что «в случае ограничения свободы граждан необходимо законодательно установить критерии, на основании которых Правительство РФ сможет те или иные заболевания относить к разряду общественно опасных, поскольку именно это имеет значение при реализации механизма ограничения прав граждан» [16, с.36].

Ни перечни, предусмотренные Постановлением Правительства Российской Федерации от 1 декабря 2004 г. N 715, ни иные акты, не содержат регулятивных механизмов, призванных регламентировать деятельность обязанных субъектов  в области  санитарно-эпидемиологического благополучия в подобных ситуациях на предмет соблюдения личных неимущественных прав граждан – независимо от тяжести и сложности ситуации.

Например, в соответствии с Постановлением Главного государственного санитарного врача Российской Федерации от 09.06.2009 N 43 «Об утверждении санитарно-эпидемиологических правил СП 3.1.1.2521-09» (вместе с «СП 3.1.1.2521-09.  Профилактика холеры. Общие требования к эпидемиологическому надзору за холерой на территории Российской Федерации. Санитарно-эпидемиологические правила») [17], предусмотрен ряд санитарно-эпидемиологических мероприятий, в процессе проведения которых – судя по отсутствию соответствующей регламентации – рядом нематериальных благ их обладателей можно пренебречь. Пункт 9.1. Правил устанавливает, что «каждый случай заболевания холерой или вибриононосительства, а также подозрения на заболевание подлежит эпидемиологическому обследованию по месту жительства, работы, учебы и другим местам пребывания больного (вибриононосителя)». Согласно пункту 10.1. Правил, «больных с диареей и рвотой выявляют активно при подворных обходах, осуществляемых силами территориальных лечебно-профилактических организаций, а также на этапах оказания медицинской помощи (при поступлении в стационары (хирургические и другие отделения), посещении поликлиник, врачебных амбулаторий, фельдшерско-акушерских пунктов)».

В вышеуказанных нормах не прописана в достаточном объеме процедура предоставления информации о больном, так как  не определены: субъект ее предоставления; способы ее предоставления;  объем ее предоставления (не определено, какие персональные данные подлежат передаче, и т.д.), не содержатся нормы, обязывающие соблюдение медицинской тайны гражданина, либо определяющие предел ее раскрытия. Не предусмотрена возможность гражданина отказаться от проведения обследования; не определены правовые последствия подобного отказа, и т.д.

Провести скрытно обследование в объеме, предписанных данными нормами – по месту работы, учебы, месту жительства лиц с подозрениями на холеру – без анамнестических процедур, без получения информации о лицах, невозможно.

Во всех перечисленных случаях не установлены элементы правового режима, при котором обеспечивалось бы соблюдение прав пациента, в том числе, на медицинскую тайну гражданина при проведении указанных санитарно-эпидемиологических мероприятий. Аналогично, оставлен без внимания вопрос о наличии такого нематериального блага, как санитарно-эпидемиологическое благополучие у различных его обладателей, заинтересованных в ограничении права на медицинскую тайну у заболевшего гражданина: членов семьи; членов коллектива; соседей; лиц, проводящих  санитарно-эпидемиологические мероприятия. Например, не даны ответы на ряд важных вопросов: имеют ли члены семьи право на получение информации о наличии у одного или у нескольких членов этой семьи заболевания холеры? Члены коллектива? Соседи? Если имеют, то, в каком объеме предоставлять им информацию о заболевшем гражданине (гражданах)? Каким способом?

С учетом опасности болезни, ответы могут показаться очевидными.

В то же время, одного лишь установления в законе приоритета одних нематериальных благ (или прав на них)  над другими при возникновении инфекций (эпидемий), отравлений, массовых поражений, еще недостаточно, поскольку необходимо дальнейшее развитие положений закона в иных законах или в подзаконных актах – в установленном законом объеме. Тем самым, в подобных ситуациях будет более четко определен приоритет одного блага – санитарно-эпидемиологического благополучия населения над другим на медицинскую тайну, и дальнейшее конструирование правовых норм, в том числе, на подзаконном уровне, должно исходить из этого соотношения.

Проблемы правового регулирования общественных отношений в сфере санитарно-эпидемиологического благополучия – по аналогии с холерой –  можно распространить и на случаи с другими заболеваниями.

Вне всякого сомнения, в условиях наличия сложной санитарно-эпидемиологической обстановки, характеризующейся наличием   инфекционных заболеваний, эпидемий, проведение профилактических и противоэпидемических мероприятий, требует от компетентных организаций и должностных лиц принятия экстренных мер, которые могли бы предотвратить быстрое распространение заболевания. Игнорирование нормами санитарно-эпидемиологического законодательства может создать проблемы в обществе и поставить под сомнение возможность нормального его существования. Без введения ограничений на ряд личных неимущественных прав (в том числе, на медицинскую тайну), решение подобных задач может оказаться проблематичным или невозможным.

В  то же время, несмотря на актуальность и значимость проблемы, при обеспечении санитарно-эпидемиологического благополучия населения необходимо, по возможности, максимально соблюдать личные неимущественные права гражданина, одним из которых является право на медицинскую тайну. Ограничения не могут быть безмерными, а должны определяться целями и задачами, поставленными перед соответствующим субъектом осуществления медицинской деятельности.

Основаниями ограничения права гражданина на медицинскую тайну могут быть наличие у него инфекционного заболевания, массовых отравлений и поражений. В то же время, число видов инфекционных болезней велико, и каждая болезнь индивидуальна. В силу указанных причин, необходимо детальное уточнение – при каких диагнозах болезней и какие конкретно права гражданина могут быть ограничены. При этом, процедуры установления субъектом медицинской деятельности  диагноза инфекционной болезни должны максимально исключать ошибку в диагнозе. Аналогичная ситуация складывается и в отношении массовых отравлений, поражений.

С учетом вышеизложенного, формируются некоторые выводы о возможности решения отдельных проблем правовой охраны медицинской тайны в области санитарно-эпидемиологического благополучия населения.

1. Юридическими фактами, лежащими в основе публичного интереса, при котором допустимо ограничение права гражданина на медицинскую тайну, являются: наличие у него признаков инфекционной болезни, массовых отравлений и поражений.

2. Доказательством наличия инфекционных болезней, массовых отравлений и поражений, либо их явно выраженных признаков, влекущих ограничение права гражданина на медицинскую тайну, должен служить диагноз, выставленный субъектом медицинской деятельности в установленном порядке.

3. Перечень инфекционных болезней, массовых отравлений и поражений, при которых право гражданина на медицинскую тайну в отдельных ситуациях ограничивается, должен быть установлен федеральным законом.

4. Ограничение права гражданина на медицинскую тайну в связи с инфекционными заболеваниями, массовыми отравлений и поражениями, должно быть установлено федеральным законом.

5. Правовое  регулирование общественных отношений подзаконными нормативными актами в связи с ограничением прав обладателей на медицинскую  тайну, должно осуществляться:

-на основании федерального закона;

-с  правовой регламентацией, охватывающей группы отношений для достижения поставленных целей;

-в объемах (пределах), установленных  этим законом.