Начальные поиски в этом направлении относятся к проекту компании Hensson Internetional 1971 года, который был посвящен созданию автоматизированного комплекса моделирования и изготовления искусственных коронок с применением методики голографического сканирования полости рта с целью получения визуальной информации для дальнейшей разработки протеза. Главным специалистом-разработчиком в данном исследовании стал доктор Франсуа Дюре [15]. Всесторонний анализ результатов практического внедрения данной технологии заложил основу для новых тематических исследований и усовершенствований, указывая на пути повышения оптимизации и производительности процесса. Это заняло немало времени. Так, лишь к 1983 году был создан первый промышленный образец работоспособной системы, а первый опыт установки изготовленной с ее использованием коронки реальному пациенту состоялся уже в 1985 году. Это послужило стимулом для последующего промышленного применения системы CAD/CAM в практической стоматологии во Франции. Спустя два года опыт был заимствован для внедрения на специализированном рынке в США и Канаде.

Оборудование CAD/CAM предоставляет специалистам широкий выбор материалов для изготовления ортопедических конструкций [5]. Применение данной системы предусматривает работу с титаном, диоксидом циркония и кобальтохромовыми сплавами, а также фрезерование каркасов метало-керамических коронок из пластмассы [10]. Укомплектованность стоматологической клиники описанным оборудованием, безусловно, открывает новые практические возможности для зубных техников и специалистов-ортопедов. К основным технологическим преимуществам работы с CAD/CAM можно отнести повышение точности изготовляемых реставраций (отклонение в пределах 15-20 мкм в сравнении с погрешностью при литье в 50-70 мкм), чистоту и эргономичность рабочего процесса, малые габариты оборудования, а также несомненно более высокую производительность.

Еще одной немаловажной особенностью доступных на современном рынке моделей систем CAD/CAM является их универсальность в отношении выбора конструкционных материалов [6]. Технологические возможности аппаратуры предусматривают не только моделирование проекта изделия, но и непосредственное выполнение образца, что обеспечивает, в частности, спортивную травматологию необходимым ресурсом при создании защитных шин для спортсменов с учетом персональных анатомо-физиологических особенностей строения лицевого черепа [7, 9].

Оборудование CAD/CAM способствует максимальной индивидуализации процесса ортопедического лечения пациента, адаптации к наличествующим клиническим условиям. Данные технические инновации в современной стоматологии эффективно используются при:

• конструировании и создании вкладок, коронок, мостовидных протезов и виниров;
• моделировании реставраций на основе широкой базы моделей зубов;
• проектировании и изготовлении протяженных конструкций (до 16 зубов);
• создании базы данных, содержащей информацию о состоянии пациента, для последующего гибкого реагирования на возникшие изменения в клинической картине.

Технологии CAD/CAM помогают в восстановлении необходимых контактных пунктов, воссоздании анатомической формы жевательных поверхностей коронок с учетом строения зубов-антагонистов, идентификации оптимальной толщины будущей реставрации.

Основополагающим принципом подготовительного этапа качественной дентальной имплантации является сбор максимально точной и детализированной информации о параметрах рельефных структур полости рта. В современной практике он реализуется в большинстве случаев с привлечением цифровых технологий. Так, виртуальное моделирование реставрации на супраструктурах осуществляется посредством анализа и обработки системой сведений, полученных при выполнении интраоральных снимков абатмента с захватом окружающих тканей. Высоко результативным применение данной методики оказывается, например, для бескаркасной реставрации керамическими материалами [6, 14].

Первые результаты по созданию высокоточных цифровых моделей зубов в отечественной стоматологической практике при поддержке технологий CAD/СAM были получены в 1994 году, в рамках проекта Центрального НИИ стоматологии. Возглавили процесс разработки комплекса Ряховский А.Н. и Юмашев А. В. Основной целью, которой было посвящено исследование, стала оценка функциональных возможностей систем CAD/CAM относительно воссоздания максимально корректной формы зуба при моделировании искусственной коронки и общую состоятельность применения указанного оборудования на этапах планирования и проведения ортопедического лечения. В результате совместных трудов с ОАО «ЭНИМС» и в соавторстве с Кагановским И.П. отечественная стоматология получила рабочую модель оптического зонда (интраоральной камеры) для получения оптического оттиска.

В дальнейшем рабочая продуктивность графических станций в технологическом контакте с электронными видеокамерами подтверждалась многочисленными исследованиями и практическими испытаниями. Согласно плану создателей, на основании полученных графических данных станки с ЧПУ должны были выполнить механическую работу по изготовлению реставраций [3].

Результатом сотрудничества с СПб ГУТ им. проф. М.А. Бонч-Бруевича, в соавторстве с Дегтяревым В.М., стала разработка автоматизированной системы протезирования зубов «DENTAL». Первоначально для снимков был выбран формат BMP, предусматривающий получение черно-белых инвертированных негативов изображения в двух проекциях: по горизонтали и вертикали. Вскоре практика показала, что при относительно большом объеме занимаемой памяти и малом разрешении (640х442 пикселей) различные манипуляции, приближение камеры к объекту, приводили к существенной потере качества изображения и значительному возрастанию случаев искажений по его периферии [3].

На основании анализа данной ситуации, с целью устранения технологических недостатков и повышения качества снимков было предложено соблюдать расстояние 28 мм между объективом камеры и поверхностью исследуемого зуба. В результате качество полученного изображения размером 50х50 мм при том же разрешении (640х442 пикселей) существенно улучшилось. Размер выходных снимков после обработки в системе составляет 125х114 пикселей при погрешности не более 0,08 мм. Реальная погрешность, установленная на практике, несколько превысила данное значение ввиду влияния сторонних факторов (отражающая способность поверхности зубов, неравномерность освещения, положение объектива камеры).

Результаты применения автоматизированной системы проектирования «DENTAL», полученные в 1995, году позволили выделить ряд актуальных теоретико-практических вопросов для профессиональных дискуссий. Основные проблемы в разработке, вынесенные на обсуждение среди специалистов, сводились к следующим положениям:

1. имеющиеся искажения исключают возможность получения реальной картины состояния зуба и окружающих тканей;
2. для получения более высокой точности необходимо применять 20-ти кратное увеличение;
3. оборудование камеры источником света мешает получению объективного изображения, поскольку световое искажение крайне негативно отражается на качестве последующего моделирования зуба.

Одновременно с работой над получением снимков объекта осуществлялся выбор пространственной модели. Имеющиеся изображения позволили сформулировать четкие требования, предъявляемые к создаваемой модели, и создать образец, соответствующий естественному зубу. Функциональная ограниченность автоматизированной системы «DENTAL» проявилась на этапе трансформации данной модели в практическую основу при переходе от привычных описаний к 3-х мерным геометрическим данным и далее, к обработке математических данных для объекта, в соответствии с параметрами программного обеспечения. Точечная 3-х мерная геометрическая модель формируется системой координат множества точек, лежащих на поверхности исследуемого объекта, с присвоенными им определенными векторами, которые введены для упрощения расчетов по освещению и визуализации исследуемой области. Согласно содержанию программного обеспечения, каждая точка характеризовалась шестью параметрами: положением по осям Х, Y и Z, значением единичного вектора по осям Х, Y и Z. Данное контекстное содержание значительно облегчает визуализацию готовой модели [11].

Отечественные усовершенствования системы программного обеспечения были направлены на создание информационной поддержки для последующего проектирования лечебных манипуляций и реконструктивного моделирования. На стадии обработки данных по созданию пространственной модели нашими специалистами были сделаны практические попытки получить визуализацию модели на экране монитора для создания траектории движения рабочего инструмента. Точечное описание участков зуба имеет приоритет в сравнении с математическими данными, которыми описывается поверхность объекта. Разработанная программа позволила задавать требуемое положение камеры, а в конечном итоге – создавать пространственную модель при помощи серии цифровых разноплановых изображений исследуемого объекта, насчитывающей не менее 4-х снимков.

Помимо выявления технических недостатков, первичные результаты применения отечественной системы CAD/СAM «Dental» способствовали проведению дальнейшего совершенствования всех ее составных элементов с учетом наиболее современных цифровых и компьютерных достижений. Глобальная модернизация системы была осуществлена уже в 1998 году тем же составом сотрудников ЦНИИС, с привлечением ведущих специалистов ГОСНИИ Авиационных систем Желтова С.Ю. и Князя В.А. Особое внимание при обновлении уделялось механизму получения и обработки визуальной информации о трехмерном изображении рабочей области, которые осуществлялись с применением технологии искусственного интеллекта. Новое программное обеспечение в сочетании с усовершенствованным оборудованием расширило функциональную состоятельность модернизированного комплекса, соответствующего по своим практическим возможностям системам машинного видения (СМВ) [3].

Этап практической апробации реализовывался с использованием комплекса короткобазисной фотограмметрии, эндоскопа и разработанного программного обеспечения. Практическая работа по восстановлению объемной формы исследуемого объекта осуществляется тремя методами: эпиполярным, корреляционным и профильным [12]. Путем анализа достоинств и недостатков каждого подхода для создания цифровой модели зуба был выбран профильный метод. Проведенные исследования и прецизионные измерения показали, что благодаря новой технологии специалист получает точные цифровые данные о геометрии исследуемых объектов [11].

Отдельная группа исследований была посвящена оценке преимуществ использования 3D-сканирования у пациентов с выраженными стоматофобическими реакциями в ответ на врачебные манипуляции. Одной из наиболее распространенных форм стоматофобии является патологически усиленный рвотный рефлекс, возникающий при стоматологическом лечении. Известно, что доступные методы профилактики (например, орошение рефлексогенных зон ротовой полости топическими анестетиками) и медикаментозное купирование данных явлений при помощи седативных препаратов, не оказывают достаточного эффекта [1]. Клинические испытания среди пациентов с повышенным рвотным рефлексом, нуждающихся в ортопедическом лечении, проводились сотрудниками кафедры ортопедической стоматологии Первого МГМУ им. И.М. Сеченова, под руководством Утюжа А.С. и Юмашева А.В. При сравнении переносимости получения оттисков традиционным способом и при помощи методики интраорального сканирования рельефа слизистой оболочки с последующим созданием оптического оттиска были получены результаты, свидетельствующие о бесспорно более высокой комфортности второго способа для пациентов, имеющих повышенную чувствительность к лечебно-диагностическим манипуляциям стоматологического профиля. У большинства участников исследования во время 3D-сканирования проявлений рвотного рефлекса зафиксировано не было [13].

Системы CAD/CAM способствовали продвижению современной ортопедической стоматологии в реализации профессиональных практических решений на новый уровень. Достижения отечественных разработок в этой области позволяют создавать высокоточные цифровые модели зубов, возможность получения высокоточной объективной информации с ее последующим анализом значительно повышает эффективность ортопедического лечения. Зарубежные аппаратно-программные комплексы, наряду с отечественными промышленными моделями аналогов, делают возможным электронное моделирование зубов с высокой точностью, открывая путь к решению целого ряда разноплановых клинических задач [8].

Всестороннее обследование локального статуса, а также изучение прочих особенностей состояния здоровья пациента с учетом возможности развития различных локальных и системных реакций организма в ответ на проводимые лечебно-диагностические мероприятия позволяет осуществить оптимальный вид ортопедического лечения при полной вторичной адентии.

Клинико-морфологические данные являются основанием для моделирования протеза с учетом сохранения естественной окклюзии, что необходимо для поддержания кинематического равновесия в системе жевательного аппарата. Важное значение при формировании базисной части протеза также имеет топография установки и векторы распределения нагрузки в отношении имплантатов. Несоблюдение данных условий может приводить к разрушению и прогрессирующей убыли параимплантатной костной ткани, нарушая устойчивость и функциональность всей конструкции [4], [5].

В отличие от интактных зубных рядов, в которых значительная часть жевательной нагрузки гасится твердыми тканями зуба, структурами периодонта и костными образованиями челюстях, условия полного соприкосновения имплантата и костной ткани исключают амортизацию за счет вышеуказанных элементов жевательного аппарата. Поэтому перегрузки зон повышенного давления и нарушенного кровообращения способствуют развитию костной резорбции [8].

Имплантаты с круглым срезом обладают существенно меньшей устойчивость к вертикальным и горизонтальным нагрузкам в сравнении с устойчивостью, присущей анатомическим корням зуба, имеющим овальный срез. В данных обстоятельствах установку имплантата под углом к действующим силам следует рассматривать как грубое пренебрежение биомеханическими принципами зубочелюстной системы, приводящее к таким серьезным осложнениям как резорбция кости и периимплантит [3], [16].

От качества ремоделирования параимплантатной кости в наибольшей степени зависит функциональность протезной системы [1], ввиду чего именно индивидуальная имплантационная программа с тщательно продуманными расположением, направлением и процессом установки имплантатов, а также подходом к ведению послеоперационного периода определяет эффективность и долговечность протезирования в целом. В настоящее время известны различные подходы к проведению хирургического этапа протезирования. При двухэтапной имплантации на протяжении 3-6мес. имплантат находится в кости, фактически, как инородное тело, затем осуществляется его раскрытие с последующей нагрузкой за счет протезной конструкции [7]. Более популярная на сегодняшний день одномоментная методика установки имплантатов связана с аналогичными техническими и анатомическими трудностями. Основополагающим принципом протезирования с опорой на имплантаты и в том, и в другом случае заключается в соблюдении условия ранней этапно-прогредиентной нагрузки на имплантаты от супраструктуры [18], благодаря чему уже в первые недели после имплантации происходит структурно-функциональное ремоделирование параимплантатной кости.

Помимо технических аспектов хирургических и ортопедических манипуляций для сохранения качества диагностических и лечебных мероприятий при протезировании важно также учитывать индивидуальные факторы со стороны пациента, в особенности – влияющие на переносимость лечения. Наиболее часто встречающееся обстоятельство, в той или иной мере затрудняющее работу врача-стоматолога, наличие у пациента выраженного рвотного рефлекса в ответ на минимальные действия в полости рта. Сам по себе рвотный рефлекс — это не что иное, как разновидность защитной физиологической реакции. В ее основе лежит безусловно-рефлекторный акт, целью которого является предотвращение попадания инородного тела в дыхательные пути за счет обратной перистальтической активности гладкой мускулатуры ЖКТ и моторики диафрагмы. Физиологическую основу рвотного рефлекса составляют два различных диэнцефальных центра, один из которых локализуется в латеральной ретикулярной формации, а другой – в области ромбовидной ямки, на дне четвертого желудочка. Причем первый из них (собственно, рвотный центр) непосредственно отвечает за реализацию рвотного рефлекса, запуская его на основании информации, полученной с афферентных чувствительных нейронов, тогда как второй представляет собою хеморецепторную триггерную зону, которая активируется гуморальным путем, то есть опосредовано через кровь или лимфу (за счет медикаментозного, гипоксического, химиотерапевтического и др. воздействий). Отдельно известен также условно-рефлекторный механизм формирования рвотного рефлекса при участии вкусовых, обонятельных, зрительных центров, который закрепляется при переживании индивидуально значимого неприятного опыта стоматологического лечения [15].

Учитывая комплексный, многоэтапный характер лечения, предусмотренного при полной вторичной адентии, а также полиэтиологическую природу повышенного рвотного рефлекса, значение данной индивидуальной особенности и ее влияние на промежуточные и финальные результаты проводимых работ трудно переоценить.

Целью данной статьи явилось описание разработанного индивидуализированного подхода к ведению хирургического и ортопедического этапов лечения при полной вторичной адентии с учетом наличия повышенного рвотного рефлекса в анамнезе.

Гиперчувствительность пациентов к различного рода внутриротовым манипуляциям, приводящая к возникновению рвотного рефлекса в стоматологической практике в большинстве случаев связана с наличием психогенной стоматофобии, а также с чрезмерной интенсивностью воздействия на механо- или хеморецепторы слизистой оболочки ротовой полости. Первый случай можно рассматривать как пример условно-рефлекторной рвотной реакции, закрепленной наличием выраженного негативного психоэмоционального фона, второй же – как результат реализации гуморально-опосредованного механизма активации защитного рвотного рефлекса по вагус-опосредованному пути [6].

Помимо непроизвольных спастических волнообразных сокращений пишеварительной и диафрагмальной мускулатуры, затруднение проведения стоматологического обследования и лечения связано также и с другими, сопряженными физиологическими факторами, активирующимися в сопряжении с рвотной реакцией. Гиперсаливация, слезотечение, а также изменение сердечного ритма в сторону ускорения либо замедления, вазоспазм могут развиваться вследствие иррадиации возбуждения с рвотного центра на близлежащие ядра языкоглоточного и фациального нервов, а также на центр регуляции сердечно-сосудистой деятельности. Многие исследователи отмечают высокую вариабельность индивидуальной склонности к проявлению рвотной реакции у пациентов при стоматологических манипуляциях наряду с отсутствием прямой зависимости между интенсивностью раздражающего фактора физической или химической природы [14].

В ротовой полости выделяют пять анатомических зон, отличающихся особенно низким порогом возбудимости: корень языка, задняя стенка глотки, небно-язычная и небно-глоточная дужки, свод мягкого неба и язычок. Контакт с ними в процессе медицинских манипуляций может более вероятно провоцировать возникновение рвотного рефлекса у пациента [15]. Примечательно также, что в каждом конкретном случае чувствительность вышеперечисленных триггерных зон у одного человека может отличаться.

Существуют также дополнительные, предрасполагающие факторы, обусловливающие наличие гиперактивности указанной защитной реакции. Основными из них являются:

• наличие коморбидной патологии со стороны желудочно-кишечного тракта (гастрит, язва различной этиологии, онкопатология);
• анатомические особенности иннервации, обусловливающие гиперчувствительность слизистой оболочки полости рта;
• физиологическая гиперреактивность (например, в связи с беременностью);
• неблагоприятный психоэмоциональный фон (наличие стоматофобии или выраженного дискомфорта на приеме у врача, паническое расстройство и др.);
• ятрогения (неудачный опыт лечения в анамнезе, ношение плохо адаптированных протезных конструкций и т.п.) [6], [15].

Понимание основных причин, лежащих в основе гиперактивности рвотного рефлекса, позволяет разработать персональную щадящую тактику для установления контакта с пациентом и преодоления данной трудности. Однако у врача не всегда есть возможность выяснить заранее и точно установить причину возникновения этой индивидуальной особенности у пациента, ввиду чего уже с первичного приема следует соблюдать основные меры предосторожности в отношении триггерных зон и с должным вниманием относиться к стоматологическому и сопутствующему общемедицинскому анамнезу, а также его психологическому состоянию на момент обследования и лечения. Особенно важной задачей преодоление данной проблемы становится при выполнении протезирования пациентов с полной вторичной адентией ввиду продолжительности и масштабности необходимых работ [14].

Основные рекомендации для врача, позволяющие минимизировать вероятность развития или выраженность рвотного рефлекса у пациента во время лечебно-диагностических манипуляций в стоматологической клинике, приведены ниже.

• Рекомендовать пациенту воздержаться от плотного приема пищи перед посещением стоматолога.
• Проинструктировать пациента в отношении техники правильного дыхания во время стоматологических работ, акцентируя внимание на его непрерывности, недопустимости задержек.
• Назначать прием пациентов с повышенный рвотным рефлексом во второй половине дня, поскольку в утренние часы отмечается более выраженная триггерная активность.
• Избегать контакта рук и инструментов с триггерными зонами слизистой ротовой полости.
• При составлении плана стоматологического лечения начинать с более легких работ, постепенно удлиняя их продолжительность и сложность выполнения. Это позволит достигнуть как физической, так и психологической десенсибилизации.
• Следить за эргономичностью выполняемых манипуляций, избегая лишних действий и процедур (например, повторного рентгенологического контроля с установлением внутриротового датчика или многочисленных ортопедических примерок).
• Использовать во время стоматологического приема отвлекающие факторы (музыка, видео).
• При готовности пациента – обучить его технике десенсибилизации в домашних условиях перед проведением стоматологических работ.
• При необходимости проведения манипуляции с высоким риском возникновения рвотного рефлекса использовать прием функциональной блокады в момент ее выполнения.
• Выполнение местной аппликационной или инъекционной анестезии триггерных зон перед проведением сложных манипуляций.
• В случаях явного присутствия психоэмоционального компонента – рекомендовать прием противорвотных и/или седативных средств за несколько дней до запланированного стоматологического лечения.
• В ряде случаев возможно применение специальных физиотерапевтических (акупунктура, МДМ-терапия и пр.), медикаментозных (например, закись азота), психотерапевтических (например, гипноз) средств с целью преодоления рвотного рефлекса.

Планирование хирургического этапа имплантации осуществляется на основании индивидуальных анатомических и биомеханических взаимоотношений элементов, образующих жевательный аппарат. Врач должен четко определить количество, расположение, направление и метод установки имплантатов при сохранении зоны мышечного равновесия в межчелюстном пространстве и оптимальной окклюзионной ситуации [10, 13].

Основными практическими задачами, подлежащими решению в ходе моделирования искусственных зубных рядов на имплантатах, являются:

• Определение локализации и направления имплантатов – рассматривается исходя из строения зубных дуг относительно протетической плоскости и жевательного центра функциональных сил.
• Правильное создание протетической плоскости в межчелюстном пространстве – осуществляется в рамках сферической теории артикуляции, учитывая сагиттальное и трансверзальное искривления зубных дуг, способствуя идентификации объемных ориентационных параметров в архитектуре лицевого черепа относительно поля функциональных сил.
• Пространственное расположение окклюзионной плоскости – производится относительно зрачковой, франкфуртской или камперовской горизонталей.
• Собственно, хирургическое установление имплантатов, оптимально ориентированных в кости, с учетом действия основных групп жевательных мышц в межчелюстном пространстве.
• Правильное позиционирование искусственных зубных рядов, фиксированных на имплантатах – размещение в зоне равновесия между давлением на протезы мышц щек и языка.
• Соблюдение фиссурно-морфологической архитектуры жевательных поверхностей искусственного зубного ряда.
• Контроль высоты и угла наклона резцового и бугоркового перекрытий зубов – с целью минимизации феномена Христенсена при скольжении нижнего зубного ряда по верхнему.
• Функциональность зубного ряда – распределение жевательной нагрузки вдоль продольной оси имплантата с ее ориентацией в направлении продольной оси удаленных зубов перпендикулярно окклюзионной плоскости при сохранении принципов сбалансированной окклюзии.
• Исследование биомеханических взаимоотношений верхнего и нижнего зубных рядов при двигательных актах нижней челюсти при помощи лицевой дуги с артикулятором. Моделирование зубочелюстной системы таким способом дает возможность тщательно проанализировать движения нижней челюсти и идентифицировать корректное направление осей имплантатов.
• Определение локализации имплантата в челюстной кости – выполняется методом комплексной оценки данных, полученных в ходе клинического осмотра, анализа ортопантомограммы, а также моделирования с применением артикулятора (включает диагностическую и окончательную постановку искусственных зубов с опорой на имплантаты).

На этапах планирования и подготовки к ортопедическому лечению соблюдение данных принципов позволит предупредить смещение имплантатов и альвеолярных гребней в горизонтальном и вертикальном направлениях и снизит вероятность появления паразитарных напряжений в параимплантатной кости [11], [16].

Существует ряд правил, выполнение которых позволит достичь хороших клинических результатов при протезировании с опорой на имплантаты.

- Вертикальная ось имплантата, аналогично удаленному зубу, принимает на себя нагрузку от супраструктуры, распределяющуюся в плоскости, которая перпендикулярна протетической.

- Несколько имплантатов объединяются протезом балочной, мостовидной, съемной перекрывающей или комбинированной конструкции.

- Часть имплантата, погруженная в костную ткань, всегда превышает по длине свободный участок, предназначенный для фиксации супраструктуры, причем оптимальным соотношением длины погруженной и свободной части имплантата считается 2:1.

- Минимальная допустимая дистанция между соседними имплантатами – 5мм, при условии, что толщина костной ткани по окружности установленного имплантата составляет не менее 2 мм.

- Наиболее успешными являются результаты бикортикальной имплантационной методики, как при одномоментной, так и при двух моментной установке имплантата.

- Не допускается блокирование движений нижней челюсти за счет супраструктуры; размеры бугоркового и резцового перекрытия должны быть идентичными.

- Архитектура жевательных протезных поверхностей предполагает согласованность окклюзионного баланса в сагиттальном и трансверзальном направлениях.

- Одномоментность протезирования справа и слева является обязательным условием, позволяющим предотвратить перегруженность отдельных участков конструкции.

- Жевательная поверхность моляров диагностической акриловой протезной модели должна быть уменьшена до 70% с сохранением минимальных контактов в области защитных бугорков для снижения нагрузки на имплантат.

- Поля функциональных сил, локализующиеся в области второго премоляра и первого моляра, принимают на себя наибольшие жевательные нагрузки, в связи с чем, выбор и техника установки имплантатов в этой области требуют особой тщательности.

- При расчете количества и расположения устанавливаемых имплантатов, необходимо стремиться к максимальному соответствию с числом, позицией и направлением утраченных зубов.

- Конструкция супраструктуры должна обеспечивать беспрепятственное осуществление гигиенических манипуляций.

В связи с тем, что распределение напряжений, интенсивность жевательных нагрузок и эффект, оказываемый ними на окружающую костную ткань, во многом определяют исход стоматологической имплантации и сроки службы протезной конструкции, расчет количества и конфигурации имплантатов, их местоположения в челюсти и пространственно-объемного расположения является первоочередной задачей для специалиста. Определяющее значение в решении данного вопроса имеет картина биомеханических взаимоотношений между супраструктурой и костью, служащей фундаментом для протеза [2], [3]. С этой задачей позволяет успешно справиться техника математического моделирование методом конечных элементов, согласно которой в расчетах учитываются значения биофизических параметров челюстных костей, твердых тканей зуба и пародонта, а также имплантационных материалов.

Вслед за разработкой тактики лечения при полной вторичной адентии, специалист переходит непосредственно к выполнению намеченной работы. Качество хирургического этапа протезирования напрямую зависит от рациональности распределения нагрузки и надежности фиксации супраструктуры. Не последнюю роль в этой связи играет и переносимость стоматологических манипуляций со стороны пациента. В совокупности данные факторы обусловливают длительность и комфортность ношения протеза в будущем. Ниже приведена технология стоматологической имплантации при протезировании с опорой на имплантаты, которая отвечает принципам рациональности и эргономичности стоматологического вмешательства с учетом возможного наличия повышенного рвотного рефлекса.

Комплексная оценка клинико-функционального состояния костных и мягкотканых структур, составляющих протезное ложе, включает следующие стратегические шаги:

• анализ панорамной рентгенограммы и томограммы (по показаниям) обеих челюстей;
• изготовление моделей челюстей с последующей установкой их в артикуляторе;
• определение верхнечелюстной позиции относительно черепа при помощи лицевой дуги;
• идентификация центральной окклюзии с применением внутриротового устройства;
• регистрация трансверзальных и сагиттальных двигательных актов нижней челюсти;
• изготовление пластмассовых хирургических шаблонов на челюстных моделях;
• перенесение на шаблоны и модели точек и направлений локализации имплантатов с учетом протетической плоскости;

Вслед за закреплением шаблона на протезном ложе верхней челюсти, последовательно выполняются такие манипуляции:

• разметка позиций имплантатов шаровидным бором;
• удаление микротомом слизистой оболочки в участках расположения имплантатов;
• формирование первоначального канала, соответствующего ходу имплантата путем пилотного сверления;
• последовательное создание остальных каналов для имплантации под контролем соответствия первоначальному;
• расширение каналов сверлами до необходимого диаметра;
• установка имплантатов в каналы, локализованные в участках наиболее плотной кости, контроль взаимной параллельности имплантатов.

Результатом настоящего этапа работы является создание траектории для посадки будущего протеза верхней челюсти, после чего все действия повторяются для нижней челюсти с соблюдением параллельности имплантатов в пределах одной челюсти и на обеих челюстях.

После установки винтов-заглушек выполняется рентгенографический контроль.

Безупречное качество проведение хирургического этапа само по себе не может гарантировать общего успеха ортопедического лечения. Так, в период раннего заживления формируются условия, обеспечивающие первичную и в дальнейшем – вневременную стабильность имплантата. Главным образом, речь идет о процессе остеоинтеграции. Ранняя (первичная) стабильность достигается путем соблюдения режима покоя, профилактикой ремоделирования и смещения костной ткани. Вторичная стабильность имплантата формируется за счет формирования прочной связи между его поверхностью и челюстной костью. Это обусловливает значимость благоприятного течения постимплантационного периода для успешной реализации биологических механизмов репарации и физиологической регенерации кости, а также создания соединительно-тканного барьера на уровне слизистой оболочки протезного ложа, [16]. Ввиду возможного наличия у пациентов с полной вторичной адентией сопутствующей патологии (аллергического, метаболического, воспалительного и другого характера), следует учитывать общесоматический анамнез, его влияние на течение процессов заживления и остеоинтеграции, принимая соответствующие профилактические меры в необходимом объеме [12], [18].

С целью повышения качества реабилитации пациентов после проведения стоматологической имплантации в раннем послеоперационном периоде мы применяли метод мезодиэнцефальной модуляции (МДМ). Принцип МДМ-терапии состоит в воздействии индивидуально откалиброванных электротоков на глубинные структуры головного мозга. При этом осуществляется активация основных нейроэндокринных механизмов периферического и системного уровня, ответственных за стимуляцию регенераторно-репаративных, противовоспалительных и иммунообеспечивающих ресурсов организма. Данная методика направлена на регуляцию равновесия активности внутренних про- и антистрессорных систем, которое смещается в сторону преобладания стрессового компонента в связи с проводимым хирургическим вмешательством, а также на фоне предсуществующей патологии [14].

Практический результат применения мезодиэнцефальной модуляции в постимплантационном периоде выражается в достижении анальгетического, противовоспалительного, а также репараторного эффектов. Кроме того, МДМ улучшает периферическую микроциркуляцию, которая благотворно сказывается на сроках заживления и реорганизации параимплантатной кости [19], [20]. Общее релаксирующее, седативное действие, которое оказывает МДМ на организм пациента, в свою очередь, позволяет также уменьшать выраженность повышенного рвотного рефлекса при проведении дальнейшего ортопедического лечения и других нежелательных стрессовых реакций, уменьшая риск неудачного проведения врачебных манипуляций, а значит, повышая успешность протезирования. Предложенная нами тактика ведения хирургического и ортопедического этапов лечения с применением математического моделирования и артикулятора также соотносятся с принципами эргономичности и необходимости щадящего выполнения стоматологических работ у пациентов, склонных к чрезмерной рвотной реакции, поскольку позволяют избегать многочисленных подготовительных внутриротовых манипуляций, связанных с планированием лечения, разработкой и подгонкой ортопедической конструкции, и, таким образом, предупреждают риск усугубления активности рвотного рефлекса.

Подводя итоги, стоит подчеркнуть, что протезирование при полной вторичной адентии с опорой на имплантаты в современной ортопедической практике можно считать методом выбора при условии морфофункциональной полноценности анатомических структур, формирующих протезное ложе. На эффективность и качество данного вида протезирования влияет множество внешних и внутренних факторов, ведущими и клинически контролируемыми среди которых являются оптимальный выбор количества, типа и локализации опорных имплантатов, модели супраструктуры протеза, техники выполнения хирургического этапа лечения и ведения послеоперационного периода. Успешная реализация данных условий зависит от соблюдения биомеханических принципов, действующих в системе супраструктура-имплантат-кость со стороны специалиста, а также от хорошей индивидуальной переносимости сложного стоматологического лечения со стороны пациента. Полноценная остеоинтеграция при этом достигается путем создания условий для оптимального взаимодействия костной ткани с поверхностью имплантата и является облигатным, но не единственным фактором, обеспечивающим долгосрочную службу и комфортное ношение протеза.