Вопрос о необходимости создания единого этического кодекса для врачей и медсестер был поднят на заседании Совета при правительстве России по вопросам попечительства в социальной сфере под председательством Ольги Голодец. Предполагается, что данный кодекс будет не рекомендательным документом, а обязательным для исполнения [1]. Не исключается возможность того, что условием его беспрекословного выполнения станет привязка этических норм к трудовым договорам и должностным инструкциям работников медучреждений на всех уровнях системы здравоохранения – от регистратуры поликлиники и административного персонала, распределяющего квоты на высокотехнологичную медпомощь и специальные лекарства, до психоневрологических интернатов и хосписов, где люди нуждаются в специальном уходе, заботе и паллиативной медицинской помощи. [2]. В течение 2015 года будут подготовлены документы, регламентирующие правила поведения медицинских работников, разработан механизм обучения основам биоэтики, налажена система государственного и независимого контроля за соблюдением этических правил.

Президент Национальной медицинской палаты Леонид Рошаль неоднократно подчеркивал, что уже давно назрела необходимость в системном подходе к правовому урегулированию конфликтов между врачами и пациентами. Поскольку на государственном уровне не создан эффективный алгоритм досудебного разбирательства, Национальная медицинская палата взяла на себя ответственность по созданию к 2016 году всероссийской системы урегулирования конфликтов между врачом и пациентом. Передовой опыт Врачебной палаты Смоленской области, в рамках которой более трех лет функционирует Третейский суд, может служить образцом для воспроизведения в масштабах страны. Примечательно, что за годы его работы было рассмотрено свыше 700 жалоб по поводу ненадлежащего оказания медицинской помощи, но лишь единичные случаи рассматривались на заседаниях Третейского суда, так как остальные были урегулированы на досудебном уровне с помощью экспертов из коллегии досудебного разрешения споров. Пришло время внедрить успешный опыт Врачебной палаты Смоленской области на все регионы России [3].

С каждым годом увеличивающееся количество обращений россиян с жалобами в вышестоящие органы власти на качество медицинской помощи, рост числа судебных процессов по «медицинским делам», расширение списка правозащитных организаций, популярность у населения лженаучных методов лечения – все это свидетельствует о снижении уровня социального доверия к институту здравоохранения, что, в свою очередь, представляет угрозу для жизни и здоровья людей и может повлечь за собой снижение уровня эффективности медицинской помощи.

Аналитическая обработка обращений россиян в территориальные органы Росздравнадзора и Минздрава, тематические обзоры на официальных сайтах Правительства РФ и Президента РФ являются индикаторами активности граждан по определенным вопросам, позволяя выявить болевые точки системы здравоохранения и пробелы  в социальной политике регионов РФ [4]. Министерством здравоохранения Российской Федерации регулярно проводится мониторинг обращений граждан в отношении неисполнения норм Федерального закона от 21 ноября 2011 года № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», который позволяет выявить наиболее слабые места в системе и минимизировать количество дефектов оказания медицинской помощи.

Например, в  2013 году было отмечено большое количество идентичных обращений граждан РФ в вышестоящие инстанции с жалобами на неудовлетворение запросов по комфортному медицинскому сопровождению детей в медицинской организации в стационарных условиях. В итоге в Минздраве России подготовили информационное письмо от 21 июня 2013 года № 15-1/10/1-2884, адресованное руководителям органов управления здравоохранением Российской Федерации с указанием обеспечить неукоснительное исполнение указанного Федерального закона, в частности статьи 51 ч. 3, которая гласит: «…члену семьи или иному законному представителю предоставляется право на бесплатное совместное нахождение с ребенком в медицинской организации при оказании ему медицинской помощи в стационарных условиях в течение всего периода лечения независимо от возраста ребенка. При совместном нахождении в медицинской организации в стационарных условиях с ребенком до достижения им возраста четырех лет, а с ребенком старше данного возраста – при наличии медицинских показаний плата за создание условий пребывания в стационарных условиях, в том числе за предоставление спального места и питания, с указанных лиц не взимается. Указанное право может быть реализовано независимо от вида медицинской организации, в которой ребенку оказывается медицинская помощь в стационарных условиях» [5].

В данном случае ненадлежащее исполнение медицинскими работниками своих должностных обязанностей свидетельствует о неисполнении ими норм одного и того же Федерального Закона, но по разным причинам: 1) отсутствие в ЛПУ условий для актуализации сотрудниками знаний нормативно-правовой базы; 2) нет контроля за изменениями, устаревшие документы не изымаются и не уничтожаются; 3) игнорирование современных требований по организации медицинской помощи и обеспечению ЛПУ необходимыми ресурсами; 4) низкий уровень работы системы менеджмента качества ЛПУ по мониторингу удовлетворенности потребителя и т.д. Все это приводит к тому, что пациент, как потребитель медицинских услуг, остается недоволен их качеством и, не имея возможности решить проблему «здесь и сейчас», отправляется с жалобами в вышестоящие инстанции.

Многие ученые, юристы, врачи и представители гражданского общества пытаются найти социальные пути сокращения количества дефектов оказания медицинской помощи и их профилактики: 1) активное взаимодействие врачей-клиницистов и патологоанатомов на предмет обнаружения и предупреждения врачебных ошибок; 2) разработка и внедрение процессного подхода СМК в медицинских учреждениях, корректировка их деятельности и создание в ЛПУ необходимых условий для эффективного труда медицинских работников; 3) модернизация системы страхования причиненного вреда (врачебная ошибка, правовые нарушения медиков, преступная халатность и т.д.); 4) усиление роли этических комитетов как социальных субъектов оценки дефектов оказания медицинской помощи; 5) мониторинг гражданского общества по выявлению установок, которые формируются у населения посредством СМИ [6].

Практика показывает, что большинство конфликтов в здравоохранении возникает из-за неправильно выбранной врачом модели общения с пациентом и не готовности врача/системы признавать свои ошибки и пробелы. Многие вопросы, изложенные в обращениях граждан, можно было решать на местах, не доводя ситуацию до выяснения отношений на высшем уровне. Элементарный мониторинг удовлетворенности потребителя и работа этических комитетов при ЛПУ сократила бы львиную долю проблем, возникших в процессе оказания медицинских услуг.

Статья 2 Федерального закона № 323-ФЗ  «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» гласит: «качество медицинской помощи – совокупность характеристик, отражающих своевременность оказания медицинской помощи, правильность выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации при оказании медицинской помощи, степень достижения запланированного результата» [7].

Если дефект оказания медицинской помощи определяется нами как результат отсутствия в ЛПУ налаженной системы контроля за организацией медицинской помощи: некачественное осуществление диагностики, обследования и лечения пациента, которые привели или могли привести к неблагоприятному исходу или имели отрицательные последствия для состоянии здоровья человека, обратившегося в медицинское учреждение, – то понятие «некачественная услуга» может характеризоваться как медицинская услуга, повлекшая причинение вреда жизни или здоровью пациента. Все медицинское сообщество призвано нести ответственность за осуществление и поддержку этико-правовых норм, направленных на удовлетворение общественных запросов в сфере здравоохранения.

Некачественное оказание медицинских услуг и дефекты медицинской помощи – это актуальные вопросы из области медицины, биоэтики и юриспруденции. Система менеджмента качества ЛПУ акцентирует внимание медицинских работников на поддержании в рабочем состоянии медицинской документации, а так же ответственности за ненадлежащее исполнение этой обязанности с врачебной стороны. При рассмотрении судами «медицинских дел» зачастую сложно установить истину, доказывая вину медицинского работника либо ее отсутствие, поскольку вина причинителя вреда (ЛПУ – врача) в соответствии с гражданским правом (п. 1 ст. 401 ГК РФ) понимается как «непринятие правонарушителем всех возможных мер по устранению неблагоприятных последствий своего поведения, необходимых при той степени заботливости и осмотрительности, которая требовалась от него по характеру лежащих на нем обязанностей и конкретным условиям оборота» [8].

В процессе судебных разбирательств, в доказательстве отсутствия вины со стороны медицинского работника важное значение имеет каждый документ, оформленный им в ходе осуществления медицинской деятельности, поскольку ненадлежащее оформление медицинской документации оценивается судами в пользу пациентов. Таким образом, рутинная работа – ведение документооборота ЛПУ в соответствии с требованиями службы менеджмента качества – может стать своего рода «охранной грамотой» для (ЛПУ – врача). Обязательные записи являются весомым аргументом в суде и доказательством: 1) соответствия действий (бездействий) медицинского работника протоколам ведения пациентов (медицинским стандартам); 2) получения информированного добровольного согласия пациента (его родственника или законного представителя) на медицинское вмешательство или отказа от него; 3) полного комплекса медицинских вмешательств и диагностических процедур.

При осуществлении медицинской деятельности медицинский работник является субъектом оказания медицинской услуги, а учреждение, с которым он связан трудовыми отношениями, – субъектом ее предоставления. Именно поэтому в каждом ЛПУ необходимо разработать документированную процедуру для определения средств управления, требуемых при идентификации, хранении, защите, восстановлении, определении сроков хранения и изъятии записей. В случае конфликта интересов между ЛПУ и пациентом (его родственником или законным представителем) в медицинском учреждении должна быть собрана вся необходимая документация для защиты собственных интересов в суде. В соответствии с п. 1, 3 ст. 1064 ГК РФ причинение вреда личности или имуществу гражданина считается противоправным, пока не доказано обратное, то есть его причинение правомерными действиями [8]. В любом случае, обязанность по доказыванию правомерности своих действий, повлекших причинение вреда здоровью пациента, возлагается на медицинское учреждение – врача, следовательно, все сотрудники ЛПУ заинтересованы в отлаженном механизме документооборота и задействованы в нем согласно своим должностным обязанностям. Вопросы этико-правового регулирования медицинской деятельности рассмотрены в ряде опубликованных работ [9; 10; 11; 12; 13; 14; 15].

В современном инновационном обществе каждое ЛПУ должно развиваться, шагать в ногу со временем, а для этого всем медицинским работникам нужно заниматься самообразованием и каждому из них качественно выполнять свой объем работы. Переход системы оплаты труда медицинских работников на эффективные контракты может быть использован в качестве стимула для сотрудников ЛПУ и прямой заинтересованности их в выполнении своих должностных обязанностей, результативности и качестве оказываемых государственных (муниципальных) услуг. В этих условиях важна роль высшего руководства организации, что проявляется в его понимании необходимости постоянного мониторинга процессов, анализа проблем, поиска путей выхода из сложившейся ситуации, определения корректирующих действий и вектора дальнейшего развития ЛПУ. При грамотном руководстве работа службы менеджмента качества и этического комитета может стать неким компасом, указывающим всему коллективу правильный курс.

Безусловно, нет готовых рецептов для профилактики дефектов оказания медицинской помощи. Каждое ЛПУ – это многофункциональный и многоликий «живой организм», обязанный жить по этико-правовым нормам и законам, бытующим в российском обществе. Система менеджмента качества ЛПУ – это «нервная система» конкретного медицинского сообщества, она пронизывает все сферы его жизнедеятельности. В процессе работы по улучшению качества оказания медицинских услуг населению важна роль каждого сотрудника ЛПУ в отдельности и всех вместе взятых. Только вместе и сообща можно достичь положительного результата в деле сокращения дефектов оказания медицинской помощи и путей их профилактики.

Биоэтическое измерение взаимоотношений медицинских работников с пациентами и их родственниками требует учета психофизических и социокультурных особенностей человека, обратившегося в медицинское учреждение. Невежество в биоэтическом аспекте медицинской деятельности выступает как идеология антигуманизма. Преодоление невежества выражается в вечной борьбе Добра со Злом, воплощенной в этико-правовых и социокультурных трансформациях социума [16, с. 83]. В этой связи хотелось бы отметить положительную динамику в эволюции российского законодательства: депутаты ГД РФ развернули в этом направлении воистину титаническую работу. Хотелось бы, чтобы депутаты местных уровней власти тоже стремились к большей продуктивности своей деятельности, преодолевали инерцию и проявляли инициативу в создании новых законопроектов по улучшению качества жизни россиян, способствующих повышению уровня социальной защищенности и доверия в обществе.

Подытожив вышеизложенное, можно сделать вывод: повышение/снижение уровня социального доверия в обществе во многом зависит от уменьшения/увеличения количества дефектов оказания медицинской помощи, что, в свою очередь, свидетельствует о высоком/низком качестве образования в медицинских вузах и степени сформированности у выпускников нравственных императивов врачебной деятельности. Качество работы в медицинских вузах планируется проверять не только через мониторинг удовлетворенности потребителя на уровне студентов в период обучения, но и впоследствии на уровне работодателей, которые будут оценивать профессионализм трудоустроившихся в медучреждения выпускников. Таким образом, вузы, выпускники, ЛПУ и пациенты заинтересованы в качественной подготовке будущих врачей и их успешной работе в рамках этико-правового поля. Следовательно, модернизация системы Здравоохранения РФ должна начинаться с  создания условий для социализации личности студентов-медиков в педпроцессе медицинского вуза и продолжаться благодаря дальнейшему улучшению работы службы менеджмента качества и этических комитетов в ЛПУ страны.

Организационная структура – важнейший фактор деятельности органа местного самоуправления, форма, в которой реализуется процесс муниципального управления.

Задача повышения эффективности и совершенствования методов работы с обращениями граждан была решена практически сразу после реформы структуры правительства в Российской Федерации. Построение демократического государства, основанного на соблюдении конституционных прав и свобод человека и гражданина было бы не более чем декларацией не подтверждается актами, если и были какие-то препятствия для диалога между гражданами и местным самоуправлением.В этой научной статьи я предложиу рекомендации по улучшению работы с обращениями граждан в Администрации Сельского поселения Кунтугушевский сельсовет Муниципального района Балтачевский район.

Терминология.

Обращениями граждан в органы местного самоуправления являются изложенные в устной или письменной форме личного или коллективные предложения, заявления, жалобы и ходатайства граждан.

Электронный документооборот – совокупность автоматизированных процессов по работе с документами, представленными в электронном виде, с реализацией концепции «безбумажного делопроизводства».

Сущность статьи.

Проанализировав организацию работы с обращениями граждан в Администрации Сельского поселения Кунтугушевский сельсовет Муниципального района Балтачевский район, считаю, что данная работа должна совершенствоваться в следующих направлениях.

На основе анализа практики работы с обращениями граждан в Администрации Сельского поселения Кунтугушевский сельсовет Муниципального района Балтачевский район для ее дальнейшего совершенствования целесообразно обновить ведомственные нормативные документы, регламентирующие работу с обращениями граждан. К сожалению, эти документы в Администрации Сельского поселения Кунтугушевский сельсовет Муниципального района Балтачевский район разработаны на основе типового Положения о ведение делопроизводства по предложениям, заявлениям и жалобам граждан в органах государственных органах, учреждений и организаций, аккредитованных в 1981 году, когда не было Интернета и других современных информационных технологий. Новые типовые положения уже созданы и доступны везде

Проблематика.

Необходимо лучше систематизировать работу по учету, обобщению и результатам исполнения поручений главы Администрации Сельского поселения Кунтугушевский сельсовет Муниципального района Балтачевский район по обращениям граждан; И в удобных для посетителей местах и времени приема граждан должностными лицами администрации; анализировать поступающую почту и сроки проведения тематических аспектов. ; Для этого должен быть создан на базе подразделения отвечающего за работу с обращениями граждан в Администрации Сельского поселения Кунтугушевский сельсовет Муниципального района Балтачевский район специальный тематический классификатор, в котором темы должны располагаться по значимости основных функций муниципального образования.

Пути решения.

Я думаю, что непременно должны организовать работу ” горячих линий (“прямых линий”), как наиболее популярных, особенно удобной формы помощи для пожилых граждан.

Следующее направление совершенствования работы с обращениями граждан в Администраци. Сельского поселения Кунтугушевский сельсовет Муниципального района Балтачевский район состоит в улучшении материально-технического оснащения всех подразделений, занимающихся этими вопросами.

Для своевременного исполнения писем и заявлений граждан рекомендую: совершенствовать электронный документооборот, а именно:

1) развить более мощный сервер;

2) Изменить интерфейс программы “РКИД” и добавлением ряда функций. Чтобы прояснить все факты и нюансы в заявление гражданина заполнить и уточнить информацию, чтобы избежать дополнительных запросов в различные органы власти, что позволить снизить время обработки;

Проблема недостатка информации у граждан о работе Администрации Сельского поселения Кунтугушевский сельсовет Муниципального района Балтачевский район должна решаться регулярно. Необходимо тесно сотрудничать со средствами массовой информации и в максимально доступном и понятном виде излагать в них информацию для населения ܰя Администрации Сельского поселения Кунтугушевский сельсовет Муниципального района Балтачевский район необходимо, выявить наиболее распространенные проблемы, которые были затронуты гражданами (в первую очередь вопросы, связанные с оформлением домов и земельных участков для коллективного садоводства – 88 обращений в 2014, обращений по уплате земельного и налога на имущество-15 жалоб в 2014 году), и попробовать использовать СМИ, Интернет и другие источники предоставления информации населению . Доступно изложенная информация должна уменьшить количество обращений в муниципальный орган.

Высокая потребность в одобрении у членов Администрации Сельского поселения Кунтугушевский сельсовет Муниципального района Балтачевский район ݇ ведет к формированию у них избегательной тактики поведения в конфликтной ситуации, что в свою очередь ведет к накоплению негативных эмоций, взаимных негативных оценок, неспособности отстоять свое мнение, что отражается на социально-психологическом климате коллектива.