Здоровье детей с задержкой внутриутробного развития (ЗВУР) является актуальной проблемой современной педиатрии. Несмотря на достигнутые успехи в области перинатологии и неонатологии, среди детей, рожденных с низкой массой тела, уровень неонатальной заболеваемости и смертности остается высоким [Ширяева Т.Ю., 2000]. Вместе с тем, у детей со ЗВУР в раннем и подростковом возрасте отмечено отставание не только в физическом, но и в нервно-психическом развитии. Так, у 20-40% детей отмечались невротические и невропатические реакции [Синицин Г.П., 2003]. На современном этапе нейросонография (НСГ) является часто применяемым методом диагностики поражений центральной нервной системы у новорожденных и детей первых месяцев жизни [Левочкина С.А., 2002]. Комплексное использование методов нейровизуализации с классическими клиническими методиками в практике врача педиатра и детского невролога имеют большое значение в раннем выявлении и коррекции неврологических нарушений у детей со ЗВУР.

Целью работы явилась оценка динамики неврологического статуса и нейросонографических изменений у детей с различными вариантами ЗВУР.

Материалы и методы.

Проведен ретроспективный анализ 45 историй болезни доношенных новорожденных детей, проходивших лечение в отделении патологии новорожденных БУЗ УР РДКБ МЗ УР за период с 2011 по 2013 годы. Дети были разделены на две группы: группа наблюдения (30 человек) – дети со ЗВУР, и группа сравнения (15 человек) – дети, не имеющие ЗВУР. Контрольная и основная группы были сопоставимы по возрасту и полу. Оценка физического развития проводилась с использованием оценочных таблиц сигмального и перцентильного типов [Дементьева Г.М., 1984, Шабалов Н.П., 2004]. Оценивалась степень асфиксии в родах по шкале Апгар, неврологический статус детей при первом неврологическом осмотре в роддоме и в возрасте 1 месяц, а также данные нейросонографии. Достоверность различий вычисляли для качественных показателей методом хи-квадрат при p<0,05, для количественных показателей с использованием Т-критерия Вилкоксона (p<0,05).

Результаты и их обсуждение.

Распределение детей по группам представлено на рис. 1: контрольная группа составила (15 детей) – 33%, гипотрофический вариант ЗВУР (18 детей) – 40%, гипопластический вариант ЗВУР (12 детей) – 27%.

Оценка по Апгар у детей контрольной группы на 1 минуте составила 8,00±0,05 баллов, к 5 минуте отмечалось достоверное повышение до 8,75±0,16 б. (р<0,01); у детей с гипотрофическим вариантом ЗВУР на 1 минуте 7,40±0,5 б, а к 5 минуте отмечался рост данного показателя до 8,40±0,3 б. (р<0,01); у детей с гипопластическим вариантом ЗВУР достоверные изменения данного показателя отсутствовали (таблица 1).

Рисунок 1

Таблица 1

Неврологический статус у детей контрольной группы характеризовался низкой степенью отягощенности: 11,1% детей имели гипертензионный синдром, 11,1% – синдром гипервозбудимости. В возрасте 1 месяц данное соотношение сохранялось. Неврологический статус детей с гипотрофическим вариантом ЗВУР отличался большим разнообразием патологических синдромов: 8,33% новорожденных имели гипертензионный синдром, 16,67% – синдром гипервозбудимости, 66,67% – синдром угнетения, и лишь 8,33%  - не имели неврологической патологии. К возрасту 1 месяц доля синдрома гипервозбудимости достоверно возросла до 22,2% (р<0,05), а синдрома угнетения снизилась до 55,56% (р<0,05). У новорожденных с гипопластическим вариантом ЗВУР в неврологическом статусе преобладал синдром угнетения – 71,43%, синдром гипервозбудимости составлял 14,29%, а гипертензионный синдром – 14,29%. К 1 месяцу отмечалось достоверное снижение доли синдрома угнетения до 37,5%, увеличение доли синдрома гипервозбудимости до 37,5%, и повышение доли гипертензионного синдрома до 25% (р<0,01) (рис. 2, 3).

Рисунок 2

Неврологический статус новорожденных детей с различными вариантами ЗВУР

Рисунок 3

Неврологический статус детей в возрасте 1 месяц с различными вариантами ЗВУР

Нейросонографическая картина у новорожденных с различными вариантами ЗВУР также имела некоторые особенности. В контрольной группе патологические изменения в виде перивентрикулярных кровоизлияний (ПВК) были выявлены у 11% детей. У детей с гипотрофическим вариантом ЗВУР диагностированы ПВК в 20%, кисты сосудистых сплетений – 20%, лентикулярная ангиопатия – 10%, отек головного мозга – 10%, незрелость – 10%, ЭХО-патологии не выявлено в 30% случаев. У детей с гипопластичеким вариантом ЗВУР выявлены ПВК в 14,3%, лентикулярная ангиопатия – 14,3%, незрелость – 28,6%, эхопризнаки внутриутробной инфекции (ВУИ) – 14,3%, патологии не выявлено в 28,6% случаев (рис. 4).

Рисунок 4

Выявленные различия в структурных и функциональных изменениях центральной нервной системы у детей с ЗВУР, по-видимому, связаны с реализацией различных патогенетических механизмов. Так, в формировании гипопластического (симметричного) варианта ЗВУР значительное место занимают сопутствующие аномалии развития плода и персистирующие инфекционные заболевания матери. Ведущая роль отводится энтеровирусам и вирусу герпеса [Пауков С.В., 1992], цитомегаловирусу и вирусу краснухи [Тарасова Т.Ю. и др., 2011]. Так, установлено, что продукция провоспалительных цитокинов, запуская выброс эндотелиоцитами простациклина, тромбомодулина, протеина С, приводит к нарушениям коагуляционного гомеостаза в маточно-плацентарном бассейне, нарушению иммунных, гормональных и метаболических взаимоотношений матери и плода [Макаров О.В. и др., 2006]. Прогрессирование возникающей на ранних этапах эмбриогенеза фетоплацентарной недостаточности приводит к стойкой хронической гипоксии плода, что подтверждается низкими оценками по Апгар и недостаточной эффективностью первичных реанимационных мероприятий у новорожденных данной группы в наших исследованиях. Комплексное воздействие различных факторов на плод обуславливает, в том числе, и патологию, связанную с незрелостью и нарушением дифференцировки клеток, что подтверждаетя преобладанием в структуре патологических изменений, выявленных при НСГ, дегенеративных процессов, а также синдрома угнетения у детей с гипопластическим вариантом ЗВУР.

По данным литературы, ведущим патогенетическим фактором гипотрофической (асимметричной) задержки развития плода является плацентарная недостаточность, связанная с нарушением маточно-плацентарного кровообращения, результатом которой является хронической гипоксии плода и метаболические нарушения [Макаров О.В. и др., 2006]. В наших исследованиях у детей с гипотрофическим вариантом ЗВУР при проведении реанимационных мероприятий к 5 минуте проявления асфиксии купировались. Динамика неврологической симптоматики отличалась стабильностью, в то время как нейросонографическая картина отличалась разнообразием структурных изменений преимущественно гипоксического генеза. 

Выводы.

Таким образом, степень выраженности неврологических нарушений, эхоструктурные изменения головного мозга зависят от варианта ЗВУР: более выраженные и стойкие структурно-функциональные изменения наблюдаются при гипопластическом варианте ЗВУР, при гипотрофическом варианте ЗВУР изменения носят транзиторный характер и к возрасту 1 месяц у большинства детей отмечается положительная динамика неврологической симптоматики.