Целью нашего исследования явилось изучение кардиогемодинамики у детей в периоде обострения БА.

Материалы и методы. Проведено одномоментное обследование 60 детей в периоде обострения БА, из них 41 мальчик (68,3%) и 19 девочек (31,7%). Обследуемые были разделены на 2 группы: в 1-ю группу включены 30 пациентов в возрасте от 5 до 11 лет, 2-ю группу составили 30 подростков (от 12 до 17 лет). Легкая интермиттирующая астма отмечена у 44 (73,3%) больных, легкая персистирующая у 9 (15,1%) пациентов и среднетяжелая – у 7 (11,7%) обследуемых. Степень тяжести оценивали согласно Национальной программе «Бронхиальная астма у детей. Стратегия лечения и профилактика» (2008)  [3]. Сопутствующие заболевания отмечены у 40 пациентов, причем наиболее часто БА сочеталась с аллергическим ринитом (64,0%). Контрольную группу составили 40 человек, сопоставимых по полу и возрасту.

Критерии включения больных в исследование были следующие: пациенты с диагнозом БА легкого и среднетяжелого течения, установленным не менее чем за 6 мес. до исследования; симптомы бронхообструкции в виде одышки, приступообразного кашля; ОФВ1, по данным спирографии, составлял менее 80% от должных значений. Критерии исключения: тяжелое обострение БА, требующее применения системных глюкокортикостероидов; повышение чувствительности к бронхолитикам, аритмия.

Всем детям проведено комплексное клинико-лабораторное и инструментальное обследование (ЭКГ в 12 отведениях, пикфлоуметрия, спирометрия, кардиоинтервалография, пульсоксиметрия).

ЭхоКГ проводили на сканере VIVID-3 (General Electric, США) с использованием трансторакального матричного датчика 3,5 МГц в положении больного лежа на спине или на левом боку по стандартной методике. Морфометрические параметры правых и левых отделов сердца оценивались в двухмерном В- и одномерном М-режимах. Проводилось измерение следующих показателей: конечно-диастолического (КДР) и конечно-систолического (КСР) диаметров левого желудочка (ЛЖ), толщины межжелудочковой перегородки (МЖП) и задней стенки ЛЖ в диастолу (ЗСЛЖ), диаметра правого желудочка (ПЖ), левого предсердия (ЛП), восходящей аорты (Ао) и ствола легочной артерии (ЛА).  Для оценки систолической функции определяли ударный объем (УО) ЛЖ по формуле: КДО-КСО (в мл); минутный объем кровотока (МОК) по формуле: МОК=УОхЧСС (в л/мин), а также рассчитывали фракцию выброса (ФВ) и фракцию укорочения (ФУ) ЛЖ по формулам Тейхольца. Исследование диастолической функции ЛЖ и ПЖ проводили с применением импульсно-волнового допплера, путем измерения трансмитрального и транстрикуспидального потоков, скорости раннего (пик Е) и позднего (пик А) диастолического наполнения  желудочков. Полученные результаты обработаны с помощью программы Statistica 7.0. При нормальном распределении достоверность различий вычисляли по критерию Стьюдента (р<0,05), в остальных случаях использовали непараметрический метод Манна-Уитни.

Результаты

При рассмотрении кардиогемодинамических параметров отмечен значительный диапазон колебаний значений скорости кровотока на створчатых клапанах (табл. 1).

Таблица 1. Гемодинамические показатели у детей с бронхиальной астмой в периоде обострения заболевания

* достоверно отличие исследуемых параметров в I группе обследованных и группе контроля (р<0,05);

** достоверно отличие исследуемых параметров в II группе обследованных и группе контроля (р<0,05).

Анализ полученных данных выявил повышение скорости транстрикуспидального диастолического потока у 11 (18,3%) обследуемых, что свидетельствует о значительном увеличении нагрузки на ПЖ в приступном периоде БА. Также у детей как первой, так и второй групп отмечается достоверно значимое увеличение скорости позднего диастолического наполнения на ТК по сравнению с контрольной группой. Так, в I группе ТК А составил 0,59±0,16 м/с, по сравнению с контрольной группой, где этот показатель равен 0,46±0,08м/с (р<0,05). Это свидетельствует об уменьшении эластических свойств миокарда ПЖ, предрасполагающих к развитию диастолической дисфункции.

В последние годы внимание многих исследователей привлечено к диастолической функции (ДФ). Под диастолической дисфункцией понимают способность желудочков к наполнению, которая зависит от двух основных факторов — активного расслабления (релаксации) и пассивных диастолических свойств, в свою очередь определяемых толщиной миокарда, степенью его фиброзирования, инфильтрации. Наиболее частой причиной диастолической дисфункции считают замедление релаксации миоцитов и увеличение жесткости миокарда
желудочков. Исследование ДФ проводят путем изучения трансмитрального и транстрикуспидального кровотока с помощью допплерометрии. Данный метод позволяет с высокой точностью выявлять изменения ДФ желудочков и оценить их динамику. «Золотым стандартом» является вычисление отношения скорости раннего наполнения желудочков в диастолу (пик Е)  к скорости позднего наполнения в момент систолы предсердия (пик А). В норме показатель Е/А составляет 1,0-2,2. Среди обследованных нами больных у 13 (21,7%) пациентов, страдающих БА, коэффициент Е/А не превышал 0,9, причем большинство из них испытывало тяжелое удушье (46,0%) или приступ средней степени тяжести (23,0%). Это свидетельствует о возрастании нагрузки на миокард при развитии бронхообструкции, сопровождающейся повышением давления в ПЖ. Подтверждением этому является достоверно значимое отличие значение Е/А на ТК в группах обследованных детей и в контрольной группе (р<0,05), причем отмечена тенденция к снижению этого показателя при увеличении тяжести состояния больного (ТК Е/А в I группе – 1,3±0,35, тогда как в контрольной группе – 1,56±0,27 и ТК Е/А  во II группе – 1,39±0,4, а в контрольной группе – 1,65±0,35).

При анализе данных ЭхоКГ параметры, характеризующие движение крови в левых отделах сердца у детей с БА, практически не отличались от аналогичных показателей в группе здоровых пациентов, что свидетельствует о сохранении «активных» и «пассивных» эластических свойств миокарда, обеспечивающих адекватную релаксацию ЛЖ в периоде обострения заболевания. Подтверждением этому является то, что у всех обследованных, как страдающих БА, так и здоровых детей отношение допплерометрических скоростей Е/А превышало 1,0. Но при этом зарегистрированные нарушения гемодинамики по правожелудочковому варианту можно расценить как ранние маркеры формирующейся сердечной недостаточности по правожелудочковому типу.

Заключение.

Выявленные изменения кардиогемодинамических показателей, являющиеся признаками дистолической и систолической дисфункции ПЖ, позволяют использовать эти параметры как предпосылки к ремоделированию миокарда у детей с бронхиальной астмой. Поэтому определение нарушений кинетики ПЖ у больных БА в периоде обострения заболевания позволяет на ранних этапах провести правильную коррекцию назначенной терапии для предотвращения формирования «легочного» сердца у детей в будущем, уменьшив риск развития сердечной недостаточности.