Неслучайно вопрос о необходимости создания Кодекса этики работников системы здравоохранения был поднят в прошлом году на заседании Совета при правительстве России по вопросам попечительства в социальной сфере под председательством Ольги Голодец. Предполагалось, что данный кодекс будет обязательным, а не рекомендательным документом, т.к. условием его беспрекословного выполнения будет привязка этических норм к трудовым договорам и должностным инструкциям всех работников медучреждений. Также давно назрела необходимость в системном подходе к правовому урегулированию конфликтов между врачами и пациентами. Поскольку на государственном уровне не создан эффективный алгоритм досудебного разбирательства, Национальная медицинская палата взяла на себя ответственность по созданию и запуску в 2016 году всероссийской системы урегулирования конфликтов между врачом и пациентом.

Аналитическая обработка обращений россиян в территориальные органы Росздравнадзора и Минздрава, тематические обзоры на официальных сайтах Правительства РФ и Президента РФ являются индикаторами активности граждан по определенным вопросам, позволяя выявить болевые точки системы здравоохранения и пробелы  в социальной политике регионов РФ [1]. Министерством здравоохранения Российской Федерации регулярно проводится мониторинг обращений граждан в отношении неисполнения норм Федерального закона от 21 ноября 2011 года № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», который позволяет выявить наиболее слабые места в системе и минимизировать количество дефектов оказания медицинской помощи.

Практика показывает, что большинство конфликтов в здравоохранении возникает из-за неправильно выбранной врачом модели общения с пациентом и неготовности врача/системы признавать свои ошибки и пробелы. Многие вопросы, изложенные в обращениях граждан, можно было решать на местах, не доводя ситуацию до выяснения отношений на высшем уровне. Элементарный мониторинг удовлетворенности потребителя и работа этических комитетов при ЛПУ сократила бы львиную долю проблем, возникших в процессе оказания медицинских услуг [2, с. 39].

В современном инновационном обществе каждое ЛПУ должно развиваться, шагать в ногу со временем, а для этого всем медицинским работникам нужно заниматься самообразованием и каждому из них качественно выполнять свой объем работы. Переход системы оплаты труда медицинских работников на эффективные контракты может быть использован в качестве стимула для сотрудников ЛПУ и прямой заинтересованности их в выполнении своих должностных обязанностей, результативности и качестве оказываемых государственных (муниципальных) услуг. В этих условиях важна роль высшего руководства организации, что проявляется в его понимании необходимости постоянного мониторинга процессов, анализа проблем, поиска путей выхода из сложившейся ситуации, определения корректирующих действий и вектора дальнейшего развития ЛПУ. При грамотном руководстве работа службы менеджмента качества и этического комитета может стать неким компасом, указывающим всему коллективу правильный курс [3, с. 100].

Безусловно, нет готовых рецептов для профилактики дефектов оказания медицинской помощи. Каждое ЛПУ – это многофункциональный и многоликий «живой организм», обязанный жить по этико-правовым нормам и законам, бытующим в российском обществе. Система менеджмента качества ЛПУ – это «нервная система» конкретного медицинского сообщества, она пронизывает все сферы его жизнедеятельности. В процессе работы по улучшению качества оказания медицинских услуг населению важна роль каждого сотрудника ЛПУ в отдельности и всех вместе взятых. Только вместе и сообща можно достичь положительного результата в деле сокращения дефектов оказания медицинской помощи и путей их профилактики [4].

Известно, что основы правосознания индивида закладываются в детстве. Уважение к морально-этическим нормам и правовым законам общества, чувства долга и справедливости изначально формируются у ребенка в семье и получают дальнейшее развитие на всех ступенях образования: детский сад – школа – вуз. Формирование зрелого правосознания граждан является одной из главных обязанностей государства, что представляется возможным при создании условий для всестороннего развития личности, приобщения молодого поколения к вере и культурным традициям народа посредством популяризации здорового образа жизни и создания социально востребованных образов и моделей поведения, которые, помимо привлекательности, будут нести в массы высокий смысл и нравственные ценности [5; 6]. Модернизация системы здравоохранения РФ должна начинаться с  создания условий для социализации личности студентов-медиков в педпроцессе медицинского вуза и продолжаться благодаря дальнейшему улучшению работы службы менеджмента качества и этических комитетов в ЛПУ страны. Только так можно воспитать духовно-нравственную личность, с активной гражданской позицией, готовую трудиться на благо общества, уважать права и свободы другого человека.

Профессиональная пригодность медицинского работника во многом зависит от его личностных качеств и наличия добродетелей. Нравственный императив медицинской деятельности можно сформировать лишь посредством хорошо отлаженного механизма социализации студенчества в образовательной среде вуза при наличии у обучающихся доминанты «на лицо другого» человека [7]. Это ставит на повестку дня вопрос о пересмотре системы оценки знаний абитуриентов при поступлении в вуз. Приемным комиссиям медицинских вузов необходимо уделять особое внимание гуманистической составляющей личности абитуриента и его мотивации к работе по специальности, потенциалу к самообразованию и способности к самосовершенствованию, что впоследствии приведет к автоэволюции всей системы здравоохранения РФ. Неслучайно В.И. Андреев указал на «обнадеживающий путь автоэволюции, где приоритетной стратегией должна стать стратегия упорного творческого саморазвития образовательно-воспитательных систем и самого человека» [8, с. 8].

Общечеловеческие ценности диалогического взаимодействия приобретают актуальность именно в процессе автоэволюции. Социализирующая роль среды личностного развития опредмечена в ценностно-ориентированной, познавательной, коммуникативной и преобразовательной деятельности человека.  Огромный потенциал социального взросления индивида заложен в реализации интегрального единства педагогических воздействий на его личность в двух плоскостях: когнитивно-мотивационной и операционно-инструментальной. Именно в этих взаимосвязанных плоскостях происходит обогащение идеально-побуждающей стороны формирующегося опыта социальных отношений (творческое воспроизведение духовно-нравственных норм, выработка стратегии и тактики культуросообразного поведения) и накопление поведенческо-деятельностного опыта (освоение социокультурных образцов, присвоение этически верных моделей профессиональной деятельности).

Безопасность биосоциальной природы человека может быть обеспечена посредством воспитания социальной ответственности у индивидов и создания этико-правовых барьеров в практической деятельности, разработанных и объединенных в биоэтике как интегральной дисциплине, социальном институте и новой идеологии, утверждающей ценности жизни на Земле [9, с 81]. Хотелось бы отметить, что «в процессе социализации важно формировать у молодежи восприятие целостной картины мира и определения своей роли в ней. Это возможно посредством принятия индивидом активных жизненных позиций: 1) ценителя красоты, 2) почитателя традиций предков, 3) творца своей жизни, 4) созидателя благ общества, 5) исследователя биосферы и космоса, 6) избавителя от горя, болезней и смерти, 7) хранителя жизни на Земле» [10, с. 106].

Автоэволюционная система априори не вступает в конфликт с другими автоэволюционными системами, но стремится найти точки взаимодействия в общем деле. В целом, автоэволюционные системы нашей страны ориентированы на выполнение Стратегии национальной безопасности Российской Федерации [11], на саморазвитие и самосовершенствование ради общей цели. Укрепить национальную безопасность и обеспечить устойчивое развитие страны на долгосрочную перспективу можно только сообща.

Совместная работа Рособрнадзора, Минздрава РФ и Минобра РФ, центрированная на повышение качества медицинского образования, предполагает участие медицинских вузов страны в эксперименте по независимой оценке знаний студентов. Руководитель Федеральной службы по надзору в сфере образования и науки С.С. Кравцов считает целесообразным это взаимодействие осуществлять по трем направлениям: 1) внедрение в вузах механизмов независимой оценки знаний студентов, 2) участие вузовских экспертов в государственной аккредитации медицинской направленности, 3) разработка новых эталонных фондов оценочных средств. Глава Рособрнадзора отметил: «Для нас важно, чтобы все вузы, в том числе медицинские, давали качественное образование. Система медицинского образования у нас в целом неплохая, несмотря на отдельные негативные моменты. Но их нужно устранить, чтобы они не мешали дальнейшему развитию. Мы открыты к такому взаимодействию» [12].

Безусловно, внедрение в медицинских вузах механизмов независимой оценки знаний студентов повышает качество образования, заставляет студенчество серьезнее относиться к обучению, предоставляет ректору возможность объективно оценить работу профессорско-преподавательского состава, внести коррективы в педпроцесс и сделать необходимые кадровые перестановки. В свою очередь, ситуация, при которой экзамены у студентов принимают преподаватели, не обучавшие их, заставит педагогических работников медицинского вуза работать более эффективно и исключит коррупционную составляющую в их профессиональной деятельности. Также следует отметить, что автоэволюция систем образования и здравоохранения требует перехода на новые формы аттестации и повышения квалификации педагогических и медицинских работников, что позволит преодолеть невежество специалистов в сфере своих профессиональных интересов и исключит коррупционную составляющую при получении дипломов, удостоверений и сертификатов.

Социализирующие аспекты процесса подготовки специалистов в сферах образования, здравоохранения, социальной защиты, юриспруденции и наукоемких технологий представляют собой важнейший резерв образовательной функции общества и являются системообразующим признаком профессионального сообщества и мотивационным ядром межличностных коммуникаций. Современной автоэволюционной системе необходима рефлексия по проблеме педагогической самоорганизации в условиях компетентностного подхода. А.Ю. Ефремов рассматривает особенности педагогической самоорганизации в условиях компетентностного подхода исходя из социально-психологических особенностей информационного общества [13, с. 325]. Многие российские ученые в своих публикациях уделяют внимание компетентностному, междисциплинарному и личностно-ориентированному подходам в медицинском образовании [14; 15; 16; 17; 18; 19; 20; 21; 22; 23; 24; 25; 26].

Применительно к автоэволюции системы здравоохранения РФ сделаны любопытные научные выводы в ряде опубликованных научных работ Н.А. Вялых [27; 28; 29], в которых рассматриваются противоречия трансформации института здравоохранения в нашей стране и описываются базовые сценарии и перспективы модификации российской системы медицинского обеспечения. Безусловно, главной проблемой, имеющей отношение к низкому уровню правосознания медицинских работников и требующей решения, является коррупционная составляющая в работе системы здравоохранения, которая способствует созданию негативной морально-этической ситуации в обществе. Она деструктивно воздействует на систему государственного управления, углубляет дискриминацию пациентов по их социальному статусу, приводит к массовому нарушению конституционных прав и свобод граждан, способствует утверждению приоритета «платных» медицинских услуг над «бесплатными», усиливает недоверие народа к власти, снижает возможности экономического роста страны и т.д. [30, с. 49].

В соответствии со статьей 2 Федерального закона № 323-ФЗ  «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» – «качество медицинской помощи – совокупность характеристик, отражающих своевременность оказания медицинской помощи, правильность выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации при оказании медицинской помощи, степень достижения запланированного результата» [31].

Если дефект оказания медицинской помощи определяется нами как результат отсутствия в ЛПУ налаженной системы контроля за организацией медицинской помощи: некачественное осуществление диагностики, обследования и лечения пациента, которые привели или могли привести к неблагоприятному исходу или имели отрицательные последствия для состоянии здоровья человека, обратившегося в медицинское учреждение, – то понятие «некачественная услуга» может характеризоваться как медицинская услуга, повлекшая причинение вреда жизни или здоровью пациента. Все медицинское сообщество призвано нести ответственность за осуществление и поддержку этико-правовых норм, направленных на удовлетворение общественных запросов в сфере здравоохранения.

Некачественное оказание медицинских услуг и дефекты медицинской помощи – это актуальные вопросы из области медицины, биоэтики и юриспруденции. Система менеджмента качества ЛПУ акцентирует внимание медицинских работников на поддержании в рабочем состоянии медицинской документации, а так же ответственности за ненадлежащее исполнение этой обязанности с врачебной стороны. При рассмотрении судами «медицинских дел» зачастую сложно установить истину, доказывая вину медицинского работника либо ее отсутствие, поскольку вина причинителя вреда (ЛПУ – врача) в соответствии с гражданским правом (п. 1 ст. 401 ГК РФ) понимается как «непринятие правонарушителем всех возможных мер по устранению неблагоприятных последствий своего поведения, необходимых при той степени заботливости и осмотрительности, которая требовалась от него по характеру лежащих на нем обязанностей и конкретным условиям оборота» [32].

В процессе судебных разбирательств, в доказательстве отсутствия вины со стороны медицинского работника важное значение имеет каждый документ, оформленный им в ходе осуществления медицинской деятельности, поскольку ненадлежащее оформление медицинской документации оценивается судами в пользу пациентов. Таким образом, рутинная работа – ведение документооборота ЛПУ в соответствии с требованиями службы менеджмента качества – может стать своего рода «охранной грамотой» для (ЛПУ – врача). Обязательные записи являются весомым аргументом в суде и доказательством: 1) соответствия действий (бездействий) медицинского работника протоколам ведения пациентов (медицинским стандартам); 2) получения информированного добровольного согласия пациента (его родственника или законного представителя) на медицинское вмешательство или отказа от него; 3) полного комплекса медицинских вмешательств и диагностических процедур.

При осуществлении медицинской деятельности медицинский работник является субъектом оказания медицинской услуги, а учреждение, с которым он связан трудовыми отношениями, – субъектом ее предоставления. Именно поэтому в каждом ЛПУ необходимо разработать документированную процедуру для определения средств управления, требуемых при идентификации, хранении, защите, восстановлении, определении сроков хранения и изъятии записей. В случае конфликта интересов между ЛПУ и пациентом (его родственником или законным представителем) в медицинском учреждении должна быть собрана вся необходимая документация для защиты собственных интересов в суде. В соответствии с п. 1, 3 ст. 1064 ГК РФ причинение вреда личности или имуществу гражданина считается противоправным, пока не доказано обратное, то есть его причинение правомерными действиями [32]. В любом случае, обязанность по доказыванию правомерности своих действий, повлекших причинение вреда здоровью пациента, возлагается на медицинское учреждение – врача, следовательно, все сотрудники ЛПУ заинтересованы в отлаженном механизме документооборота и задействованы в нем согласно своим должностным обязанностям.

Применительно к профессиональной сфере человеческого бытия мы понимаем невежество – как неспособность применять знания, уме­ния и навыки, накопленные предыдущими поколениями, для успешной деятельно­сти в определенной области [33, с. 72].  Биоэтическое измерение взаимоотношений медицинских работников с пациентами и их родственниками требует учета психофизических и социокультурных особенностей человека, обратившегося в медицинское учреждение. Невежество может быть сущностной характеристикой как ученого человека, так и обывателя, оно может привести к недопониманию во взаимоотношениях врача и пациента.  Невежество в биоэтическом аспекте медицинской деятельности выступает как идеология антигуманизма. Преодоление невежества выражается в вечной борьбе Добра со Злом, воплощенной в этико-правовых и социокультурных трансформациях социума [34, с. 88]. Ценность общественного строя измеряется теми условиями, которые государство создает для борьбы со Злом и преодоления наиболее опасных его проявлений. Вечны не Добро и Зло сами по себе, но вечно их противоборство. В Добре воплощается прогрессивная линия развития общества, Зло же является тупиковой ветвью, ведущей к регрессу [35].

Научно-технический прогресс является источником многих биоэтических проблем современности, особенно это касается сферы применения результатов научных исследований в медицинской практике. Инновационные технологии в медицине требуют пересмотра тра­диционных представлений о соотношении когнитивных и цен­ностных аспектов процесса познания, включения этической компоненты в деятельность ученого и понимание им всей полноты ответственности за использование социумом результатов его исследования [36; 37]. Биоэтика, изучая проблемное поле этики науки, актуализирует разработку механизмов и структур этического контроля, доказывает необходимость проведения гуманитарной экспертизы каждого исследовательского проекта, где в качестве испытуемых будут выступать человеческие существа. В этом контексте биоэтика может рассматриваться как идеология гуманизма [38, с. 57].

Граждане нашей страны заинтересованы в автоэволюции системы здравоохранения РФ, поскольку жизнь и здоровье имеют непреходящее значение для любого человека. Нужно понимать, что от каждого из нас зависит успех совместных усилий в общем деле укрепления национальной безопасности и обеспечения устойчивого развития страны на долгосрочную перспективу. Когда люди научатся не только критиковать друг друга, но и прилагать усилия для саморазвития и самосовершенствования во благо общего дела, тогда любая система нашего общества будет способна к автоэволюции. Для этого государству в целом и каждому из россиян следует обратить внимание на духовно-нравственное воспитание подрастающего поколения. Правосознание народа – это фундамент, на котором строится здание правового государства, это цемент, скрепляющий все кирпичики автоэволюционных систем нашей страны. Да и само правовое государство является автоэволюционной системой, только несравненно большей, чем все системы, входящие в нее.