В 1996 году в городе Маастрихт Европейская группа по изучению Helicobacter pylori впервые выступила с инициативой собрать ведущих экспертов в данной области, обобщить и обсудить все важные клинические данные и создать рекомендации по диагностике и лечению инфекции Hp. После этого Маастрихтская конференция стала проходить регулярно каждые 4-5 лет. В четвертой согласительной конференции, прошедшей во Флоренции в ноябре 2010 года (Маастрихт IV ‒ Флоренция), участвовали 44 эксперта из 24 стран, в том числе от России – профессор В.А. Исаков. Итоговый текст соглашения был опубликован в журнале Gut через два года в мае 2012 года [6, Vol. 61 (5):646‒664]. В итоговом документе Маастрихтского консенсуса были вновь подтверждены ранее принятые показания для эрадикации Hp с высоким уровнем доказательности, такие как язвенная болезнь [7, С. 6-22]. Рекомендации основаны на современных и достоверных данных и призваны помочь врачам, сталкивающимся с данной инфекцией в разных клинических ситуациях, в лечении инфекции Hp и ассоциированных с ней заболеваний.

Итоговый документ предлагает планировать лечение инфекции Нр, предусматривая возможность его неудачи. Поэтому рассматривается не только эрадикационная терапия первой линии, но и второй линии, а также «последовательная терапия» и трехкомпонентная терапия с левофлоксацином. Терапия первой линии на основе ИПП включает две пары антибиотиотиков: сочетание кларитромицина с амоксициллином или кларитромицина с метронидазолом. Серьезное отрицательное влияние на результаты эрадикации Нр оказывает резистентность штаммов микроорганизма к антибиотикам. Для России характерно увеличение штаммов, резистентных к метронидазолу и кларитромицину, причем этот показатель значительно превосходит аналогичный в большинстве стран Европы [8, Том 4, №1, С. 20‒24], тем не менее частота успешной эрадикации при наличии кларитромицин-резистентных штаммов составляет 75 %.

Лечение второй линии ‒ квадротерапия. В рекомендуемую схему лечения входят ИПП, соли висмута, к которым не было описано резистентности, тетрациклин, к которому резистентность в странах Европы развивается редко, и метронидазол, к которому резистентность встречается часто, однако ее можно преодолеть путем увеличения длительности лечения. В нескольких исследованиях, применявших подобные схемы, были получены хорошие результаты. Кроме того, несмотря на большое количество таблеток при использовании квадротерапии, отмечается удовлетворительный уровень соблюдения режима лечения, а количество побочных эффектов не выше, чем при стандартной трехкомпонентной терапии с кларитромицином [9, 14:7361е70]. В выполненном недавно метаанализе исследований, в которых применялась квадротерапия, было обнаружено, что резистентность к метронидазолу практически не влияла на результат лечения при адекватном подборе доз и достаточной длительности лечения. Этот способ соответствует критериям, предложенным для терапии второй линии: отсутствуют ключевые антибиотики первой линии (кларитромицин), резистентность к кларитромицину не влияет на эффективность лечения, резистентность к метронидазолу in vitro не оказывает значимого влияния на результат четырехкомпонентной терапии, приверженность к лечению является высокой и данная схема эффективна в большинстве регионов мира [6, Vol. 61 (5):646‒664].

При неосложненной язвенной болезни двенадцатиперстной кишки не рекомендуется продолжать прием ИПП после завершения эрадикационной терапии, тогда как при язвенной болезни желудка и осложненной язвенной болезни двенадцатиперстной кишки рекомендуется продолжить прием ИПП до полного заживления язвенного дефекта и подтверждения эрадикации Нр.

В рекомендациях показано, что увеличение длительности лечения до 10 дней приводит к повышению частоты эрадикации на 4%, а до 14 дней – на 5‒6 % по сравнению с 7-дневным курсом терапии [10, 14:603е9; 11, 17(Suppl В):36Be40В; 12, 147:553е62]. Разницы в частоте побочных эффектов отмечено не было.

Схему лечения следует выбирать с учетом высокой или низкой резистентности к кларитромицину в регионе. В регионах с высокой резистентностью к кларитромицину в качестве эмпирической терапии первой линии рекомендуется применение четырехкомпонентной схемы с висмутом. Если такая схема недоступна, то рекомендуется проведение «последовательной» терапии или назначение четырехкомпонентной схемы без висмута, так называемой «одновременной» терапии.

Контроль эрадикации должен проводиться не ранее чем через 4 недели после окончания лечения. В отдельных случаях, когда был выставлен диагноз язвенной болезни желудка или МАLТ-лимфомы, необходимо эндоскопическое исследование верхних отделов желудочно-кишечного тракта в динамике. В такой ситуации имеется возможность биопсийного исследования для подтверждения эрадикации Нр. В остальных случаях используют неинвазивные методы.

Нами была проведена квадротерапия у 59 больных (41 мужчина и 18 женщин) Нр‒ассоциированной язвенной болезнью: 15 человек с желудочной локализацией язв и 44 ‒ с дуоденальной локализацией язв [13, C. 96‒105]. Квадротерапия включала омепразол (по 20 мг 2 раза в день), Де-нол (по 120 мг 4 раза в день), метронидазол (по 250 мг 4 раза в день) и тетрациклин (по 500 мг 4 раза в день). После окончания эрадикационной терапии всем больным назначалось поддерживающее лечение ранитидином по 300 мг в день в течение 5 недель при дуоденальной и 7 недель при желудочной локализации язв. На контрольную эндоскопию через 4 недели после окончания лечения явились 38 человек (8 больных с язвами желудка и 30 пациентов с дуоденальными язвами). Результаты эрадикационной терапии у больных язвенной болезнью представлена в таблице 1.

Таблица 1. Результаты квадротерапии и частота побочных эффектов у больных язвенной болезнью

Как видно из приведенных в таблице данных, контроль частоты эрадикации, проведенный спустя 4 недели после лечения у больных, явившихся на повторное обследование, показал, что эффективность квадротерапии составила 79,0%. Какой-либо зависимости частоты эрадикации от локализации язв отмечено не было. Переносимость квадротерапии была хорошей, побочные эффекты (крапивница) наблюдались лишь у 1 больного.

Таким образом, квадротерапия с препаратом висмута может применяться в качестве терапии первой линии при лечении Нр‒ассоциированной язвенной болезни и невозможности определения чувствительности Нр к антибиотикам. В этих случаях исключение кларитромицина из стандартной схемы лечения считается обязательным. Частота успешного эрадикационного лечения составила 79%, что не противоречит данным статистики. Квадротерапия имеет низкую частоту побочных эффектов, сравнимую с аналогичными показателями при применении стандартной трехкомпонентной терапией, включающей кларитромицин.