При взаимодействии национального института сердца, легких и крови, национального института здоровья США и Всемирной организации здравоохранения в 2001г. был создан глобальный документ,  описывающий актуальные позиции к классификации, диагностике, профилактике и лечению ХОБЛ.(Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD))[2].В данном документе эффективность неинвазивной вентиляции лёгких (далее- НИВЛ) оценивается как высокая, однако глобального протокола проведения НИВЛ не существует. В Республике данный метод не имеет четких рекомендаций и не применяется в широкой практике.

Целью применения НИВЛ является уменьшение гиперкапнии, улучшения газовых показателей крови, а так же состояния сознания.

В 2017 году нами было проведено самостоятельное исследования с целью изучить эффективность применения неинвазивной вентиляции легких у пациентов старших возрастных групп, страдающих от ХОБЛ в стадии обострения.

Задачи:

1. Изучение литературы по данной тематике.

2. Подбор пациентов, забор материала и его исследование.

3. Анализ и обсуждение  полученных результатов

Материал и методы. Исследования проводились на базе УЗ «6-я ГКБ»      г. Минска. Нами было исследовано 24 пациента, которые были разделены на 2 группы. Группа I – пациенты, получившие инвазивную респираторную поддержку(n=11).

Группа II –пациенты с неинвазивной поддержкой(n=13).Абсолютное большинство пациентов было мужчинами(n=23) (таблица1).

Таблица 1. Описание исследованных групп

Критериями включения являлись:

Заболевания ХОБЛ, ИБС, АГ 2-3 и АКС  у пациентов в возрасте 50 лет и более. Уровень сознания всех пациентов был оценен по ШКГ  как 12 баллов или выше.

Из исследования были исключены пациенты, получавшие инотропную поддержку, страдающие от острой хирургической патологии, имеющие желудочно-кишечные кровотечения, а так же пациенты в психотических состояниях.

Показатели КОС артериальной крови оценивались на четырёх этапах: до начала респираторной поддержки, через 1-5ч, через 12ч, через 24ч. Кроме того, учитывались возраст, общее состояние по шкале APACHE II, длительность пребывания в стационаре и в ОИТР. В связи с тем, что основной эффект от респираторной поддержки проявляется в первые 24 часа, нами были выбраны вышеперечисленные интервалы.[3-5]

Респираторная поддержка в обеих группа оказывалась аппаратами фирмы Hamilton Raphael Silver. В группе I основным режимом И-ИВЛ являлся   PSMI-V. Для группы II использовался режим CPAP с  показателем PEEP от 14 до 20 мм. рт. ст. В зависимости от толерантности пациента к проводимому лечению сеансы продолжались от 24 до 1ч. с перерывами в 6ч.

Статистическая обработка данных проводилась в ППП «STATISTICA 10» с использованием непараметрических критериев Манни-Уитни и Вилкоксона-Коновалова.

На первом этапе по показателям КОС между группами  статистически значимой разницы выявлено не было. Для более наглядного представления результатов, полученные данные представлены в таблице 2.

Таблица 2. Сравнение показателей КОС между группами на 1этапе

Даже если показатели значительно отличались между собой, как при pO₂ на 27%, то разница не имела статистической значимости(p=0,09). Такие исходные результаты позволили нам оценивать группы между собой на дальнейших этапах. Результатом второго этапа стала статистически значимая разница в 36% по показателям лактата в артериальной крови между 1-й и 2-й группами, что свидетельствует о разгрузке дыхательных мышц и уменьшении количества анаэробных процессов в организме.  В первой группе I – (Me[SD]) 3,3 [2,15; 4,9], во II – 2,1 [1,5; 2,4].  Оценивая величину рСО₂ в группе с НИВЛ,  удалось установить статистически значимую разницу между 1 и 2 этапами, 63,50 [60,70; 67,80] и 54,2[46,80;56,50],  соответственно. Уменьшение парциального давления углекислого газа привело к улучшению клинического состояния пациентов в виде уменьшения одышки и субъективного чувства дискомфорта. Результат анализа состояния по шкале APACHE II был идентичен. Исходное состояниепо истечении суток улучшилось на 17%, 18,0 [16,00;23,00 ] на 1 этапе и 15,00 [13,00 17,00] на втором.

Во II-й группе 2 пациента были переведены на И-ИВЛ в связи с неэффективностью НИВЛ. Летальных случаев во II-й группе было двое. Среди пациентов I-й группы летальность составила 81,8%. Причинами летальности стали развившиеся осложнения: вторичная пневмония и системная полиорганная недостаточность.

Клинический случай

 Пациент А., 1950 г.р., поступил 11.04.17  в 6 ГКБ в отделение пульмонологии №2. Переведен в АРО  14.05.17.

Пациент А поступил 11.04.2017г в 6 ГКБ в пульмонологическое отделение №2 с жалобами на одышку, затруднение дыхания, кашель с вязкой макротой, слабость. Объективно: общее состояние средней степени тяжести.  Аускультативно в легких дыхание везикулярное, умеренно ослабленно больше в нижних отделах, сухие хрипы рассеянно с двух сторон. ЧД 18/мин.

Из анамнеза: длительно страдает ХОБЛ. Стаж курильщика – 25 лет. Неоднократно находился на стационарном лечении в пульмонологическом отделении №2.

14.04.2017 в связи с ухудшением состояния (нарастанием одышки, помутнением сознания, по КОС: pCO₂ -127 мм рт ст, pO₂ – 72 мм. рт. ст.,  pH – 7,092, FiO₂=0,7), был проведен консилиум с решением о переводе пациента в АРО 6ГКБ. В АРО пациенту была оказана респираторная поддержка в виде ИВЛ аппаратом  Rafael в режиме PSMIV с параметрами Рsupp – 20смН₂О, Рвыс – 25см Н₂О, РЕЕР – 5см Н₂О,FiO₂ 0,35, f – 16/мин.

15.04.17 в 6.00 показатели КОС стабилизировались (pCO₂ -70,6 мм рт ст, pO₂ – 63,9 мм. рт. ст.,  pH – 7,373, FiO₂ – 0,3), пациент бы экстубирован. На протяжении дня  – дыхание самостоятельное, ЧД 18-24, SО₂ – 96-98%. Гемодинамически стабилен.

16.04.17 состояние пациента ухудшается, нарастает ДН , по КОС ( 06:31) – pCО₂ -98 мм рт ст, pO₂ – 44,1 мм. рт. ст.,  pH – 7,269, F0₂ – 36,5%. Пациент переводится на ИВЛ аппаратом  Rafael в режимеDuoPAP с параметрами : Рsupp – 20смН₂О, Рсont – 25см Н₂О, РЕЕР – 5см Н₂О, FiO2 0,35, f – 14/мин. С аппаратом синхронен. SpO2 – 96%. Гемодинамически пациент нестабилен, АД – 115/89 мм рт ст, ЧСС – 83/мин на фоне титрования норадреналина.

17.04.17  на 6.00– состояние пациента тяжелое. Продуктивному контакту недоступен. Продолжается ИВЛ аппаратом  Rafael в том же режиме.

18.04.17.Состояние стабилизируется, пациент в сознании, контакту доступен. Экстубирован. Ввиду самостоятельного дыхания, ясного сознания и стабильной гемоденамики(отсутствие вазопрессорной терапии) на фоне прогрессирования гиперкапнии(17.04 17:58 67,8 мм рт ст; 17.04 22:58 68,7 мм рт ст; 18.04 06:23 76,8 мм рт ст) принято решение о проведении периодических сеансов НВЛ. КОС( 11:04) – pCO2 -67мм рт ст, pO2 –207,8 мм. рт. ст., pH – 7,35, FiO2 0,35

18.04.17 08:30 Протокол неинвазивной ИВЛ

Начат сеанс НВЛ аппаратом Rafael через Silver full-face маску для НВЛ ( Dräger) в режиме NIV в 8:30.

Исходные показатели КОС:  pCO₂ -76 мм рт ст, pO₂ – 90,3 мм. рт. ст.,  pH – 7,33.

Пациент толерантен  к процедуре. МОД на фоне вышеуказанных параметров НВЛ  6,9 – 7,9 л/мин.

Данные КОС на 11:04 (2,5 часа НВЛ): pCO₂ -67 мм рт ст, pO₂ – 207 мм. рт. ст.,  pH – 7,35.

Сеанс НВЛ прекращен ввиду снижения уровня толерантности пациента к процедуре.

Назначена инсуфляция увл кислородом FiO₂= 0,3.

Сеансы  НИВЛ проводились в течение 20 дней, во время их проведения наблюдалось: снижение pCO₂ в крови, нормализация pH крови, а также улучшение субъективных ощущений пациента. С Пациент выписан улучшением и стабилизацией показателей 08.05.17( на 24й день пребывания в АРО). С целью продолжения сеансов  и улучшения состо яния, пациентом  был приобретен ручной аппарат для неинвазивной вентиляции легких.

Выводы:

1)  Раннее начало респираторной поддержки в форме неинвазивной вентиляции легких у пациентов с ХОБЛ позволяет нормализовать показатели газового состояния крови, метаболизма лактата и общего состояния.

2)  На основании проведённого исследования, можно рекомендовать более широкое внедрение неинвазивной вентиляции лёгких в клиническую практику, несмотря на то, что данный вопрос нуждается в более детальном изучении.