Распространенность язвенной болезни среди взрослого населения составляет 7-10% [1]. По данным зарубежных и отечественных статистических исследований язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки страдает практически каждый десятый житель европейских стран, США или России, причем тенденция снижения частоты этого заболевания, которая прослеживается в развитых странах, не является, к сожалению, характерной для жителей России [2, 3 с. 21-26]. Каждый год примерно 200000 жителей Западной Германии впервые заболевают язвенной болезнью с локализацией язвы в желудке и двенадцатиперстной кишке, и кроме того, отмечается 600000-800000 случаев рецидивов [4, S.41]. В России, по разным данным, язвенной болезнью страдают от 2 до 10% взрослого населения или, как минимум, 3 млн человек, из которых каждый десятый оперируется [5, с. 3-18].

Патогенез язвенной болезни достаточно сложен. Генетическая предрасположенность, нарушение равновесия между факторами агрессии и защиты, наличие Helicobacter pylori – это три основных фактора, которые рассматриваются в качестве основных причин развития и рецидивирования язвенной болезни [6, с.19; 7, с. 47-50; 8, с. 82-112.]. Сам по себе отдельный фактор риска изолированно не может привести к возникновению язвенной болезни или к ее рецидиву. Чем больше факторов риска у человека, тем вероятнее развитие язвенной болезни. Большинство факторов риска взаимосвязаны и при одновременном действии усиливают влияние друг друга. Ряд авторов указывают свыше 20 факторов риска, широко распространенных среди населения и достоверно коррелирующих с изменениями в слизистой оболочке желудка [9, p. 25-38].

Известны научные исследования, свидетельствующие о влиянии неблагоприятных факторов производственной среды и условий труда на развитие и течение язвенной болезни [10; 11, с. 26-28; 12, с. 9-13; 13, с. 39-41; 14, с. 36-39; 15, с. 51-53]. Многие авторы отмечают высокую заболеваемость желудочно-кишечного трака у рабочих химических заводов. Установлена прямая зависимость развития язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки от содержания в воздухе отдельных инградиентов [16, с. 33-35]: у рабочих, контактирующих с химическими веществами, заболеваемость язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки оказывается в 10 раз выше, чем среди населения [17, с. 70-74]. Распространенность язвенной болезни среди этого контингента составляет 2,8%. В горно-химическом производстве желудочно-кишечные заболевания обнаружены у 23,7% обследованных, среди них ведущее место занимают хронический гастрит, дуоденит и язвенная болезнь [18, с. 3-6]. В структуре заболеваемости у лиц, работающих в нефтедобывающей и нефтехимической промышленности, отт 7 до 26% составляют заболевания, связанные с пищеварительной системой [19, с. 9-11]. Язвенная болезнь у металлургов встречается в 3-3,5 раза чаще, чем срди других профессиональных групп.

Представленные данные свидетельствуют о более высокой распространенности язвенной болезни у рабочих промышленных предприятий, имеющих профессиональные вредности и тяжелые условия труда. В доступной литературе достаточно широко освещены особенности течения язвенной болезни у рабочих металлургической, угольной, нефтехимической, химической, горнодобывающей промышленности с учетом специфики профессиональных факторов. Клинические аспекты язвенной болезни лиц, занятых в производстве антибиотиков с очень специфичными условиями производственной среды, изучены недостаточно. Имеются лишь единичные сообщения о распространенности и выраженности хронического гастрита у рабочих цеха по производсту ампициллина [20, с. 78].

Нами подробно рассмотрены факторы риска, встречающиеся у рабочих микробиологического производства. Процесс производства антибиотиков начинается с момента вскрытия ампулы с лиофилизированным (высушенным холодом) продуцентом (штаммом культуры) и многократных рассевов для восстановления паспортной продуктивности. Затем идет выращивание на косяках агаризованной среды с последующим переносом кульутры в колбы. Описанная часть процесса продолжается несколько месяцев в лабораторных условиях и заканчивается образованием посевного материала. Готовый посевной материал передается в цех, где и начинается стадия промышленной ферментации. Смысл ферментации состоит в наращивании и увеличении биомассы основного продукта в специальном оборудовании – инокуляторах, затем в посевных аппаратах и далее в ферментаторах, содержащих специфические питательные среды. Процесс ферментации идет в строго стерильных условиях в автоматическом режиме. Производственными факторами на этапе ферментации являются шум, повышенная температура и влажность, сменная работа. Результатом ферментации является образование культуральной жидкости, которую после обработки антисептиком (формалином) и коагулянтом передают на фильтрующее оборудование.

Следующие стадии – фильтрация и химическая очистка, в процессе которых жидкая фаза нативного раствора отделяется от мицелия и образованием частично очищенного продукта. Частично очищенный продукт обрабатывается растворителями-экстрагентами, строго специфичными для каждого антибиотика, с целью очистки от примесей и концентрирования с получением экстракта. Производственными факторами на этапе фильтрации и химической очистки являются мицелий, пары растворителей, таких как бутилацетат, метанол, метиленхлорид, ацетон, а также сменный характер работы.

В результате следующей стадии – осаждения, проходящей в кристаллизаторах при определенных условиях, формируются кристаллы готового продукта (антибиотика), которые промываются специальными растворителями для отделения от примесей и передаются на сушку, теплоносителем на которой является подогретый азот. Производственными факторами, действующими на организм работающих, на этапах осаждения и сушки являются пары растворителей и пыль готового продукта, сменный характер работы.

При определенной влажности антибиотик упаковывается для реализации или направляется на таблетирование. Расчетное количество основного продукта с добавленными компонентами смешивают до однородной массы, гомогенизируют, сушат и направляют на таблетировочные прессы, где и формируются готовые лекарственные формы – таблетки или мази. Производственными факторами на этих этапах являются пыль антибиотика и компонентов наполнителей.

Таким образом, труд работников микробиологической промышленности связан с воздействием специфических профессиональных факторов, наиболее распространенными из которых являются пыль антибиотиков, грибы-продуценты и продукты их биосинтеза, а также аллергены органической природы (пыль муки, сахар и др.). Комплекс этих веществ может поступать в воздух рабочей зоны в виде паров и аэрозолей, а также попадать на кожу в виде брызг и растворов при изготовлении лекарственных препаратов [21, с. 14-16]. Действие биологического фактора на организм работающих связано с ирритативными раздражающими свойствами, приводящими к нарушению барьерных свойств слизистых оболочек и облегчающими проникновение в организм значительных доз аллергенов, а также с сенсибилизирующими и иммунодепрессивными свойствами, влияющими на иммунологическую реактивность [22, с. 31-33]. Рядом авторов показано, что в формировании заболеваний, обусловленных контактом с антибиотиками, существенную роль играют внутрисосудистые и собственно сосудистые нарушения на уровне микроциркуляторного русла в виде агрегации эритроцитов, петехий, спазма или дилатации сосудов. Известны сообщения о влиянии факторов микробиологического производства на гомеостаз, клеточные и гуморальные реакции организма работающих [14, с. 36-39].

Собственные наблюдения свидетельствуют о достаточно широкой распространенности язвенной болезни у лиц, занятых в производстве антибиотиков, которая составляет 5175 на 100000 работающих. Эти данные побудили нас к более углубленному изучению особенностей возникновения и развития язвенной болезни у 62 больных, занятых в производстве антибиотиков (основная группа), и сравнении с аналогичными показателями у 59 пациентов соответствующего пола и возраста, работа которых не была связана с данным производством (контрольная группа).

Распределение больных основной группы по полу и локализации язвенного дефекта подтвердило тенденции, характерные для эпидемиологии язвенной болезни: язвы двенадцатиперстной кишки встречались чаще, чем язвы желудка; как при желудочной, так и при дуоденальной локализации язв число мужчин было выше числа женщин. В то же время обращал на себя внимание тот факт, что средний возраст пациентов с язвами желудка и язвами двенадцатиперстной кишки оказался в основной группе больных почти одинаковым. При этом, если средний возраст больных с дуоденальными язвами (39,8 лет) в основной группе соответствовал таковому для больных с язвами двенадцатиперстной кишки вообще, то средний возраст пациентов с язвами желудка в основной группе (38,7 лет) был ниже возраста, считающегося характерным для таких больных (40-50 лет). Это дает основание говорить о более раннем начале язвенной болезни желудка у лиц, работа которых связана с производством антибиотиков.

Сравнительный анализ частоты различных причин язвенной болезни, проведенный у больных основной и контрольной групп, показал, что у лиц, занятых в выпуске антибиотиков, факторами риска может выступать большое число профессиональных факторов: контакт с пылью антибиотиков и компонентов наполнителей, растворителями, сменный характер работы и др. Распространенность производственных вредностей среди наблюдавшихся больных язвенной болезнью основной и контрольной групп оказалась неодинаковой. Если в основной группе все пациенты (100%) в большей или меньшей степени имели контакт с пылью антибиотиков, наполнителей и растворителями, то в контрольной группе эти профессиональные вредности у больных отсутствовали (р˂0,01). Вместе с тем, у больных основной группы отмечалась и достоверно большая частота сменного характера работы (45,2%), чем у пациентов контрольной группы (22,0%) (р˂0,01).

Профессиональные вредности ассоциировались у больных, занятых в производстве антибиотиков, и с другими этиологическими факторами: так, частота курения в основной группе оказалась значительно выше, чем в контрольной (соответственно у 79,4% и 58,3% больных, х²=10,22, р˂0,01); частота алиментарных погрешностей и нерационального питания была также достоверно выше у пациентов основной группы (х²=20,05, р˂0,01). Выявление последних двух факторов у больных основной группы следует считать достаточно важным, поскольку, в отличие от профессиональных вредностей, они могут быть потенциально устранимыми в ходе профилактического диспансерного наблюдения. Прекращение курения и нормализация режима и характера питения у таких пациенПрекращение курения и нормализация режима и характера питения у таких пациентов безусловно оказали бы положительное воздействие на течение у них язвенной болезни.

У больных основной группы был проведен анализ возможного влияния длительности стажа работы на вредном производстве на частоту развития у работающих язвенной болезни. Полученные результаты показали, что среди больных язвенной болезнью преобладали работники с большим стажем работы на вредном предприятии (более 15 лет), составившие 61,3%, что достоверно превышает число рабочих со стажем работы менее 10 лет – 38,7% (х²=8,8, р˂0,01). Частота развития язвенной болезни у рабочих коррелировала с более длительным стажем работы на предприятии по выпуску антибиотиков. Так, у 41,9% пациентов заболевание развилось через 10 и более лет работы и у 14,5% – через 6-9 лет контакта с производственными вредностями. Общая частота язвенной болезни оказалась выше у лиц, имевших к моменту начала заболевания стаж работы 6 лет и более (включая 9 больных – 14,5% – со стажем от 6 до 9 лет и 26 больных – 41,9% – со стажем более 10 лет) по сравнению с пациентами, имевшими меньший стаж работы (включая трех больных – 4,8% – со стажем до 1 года и 17 пациентов – 27,4% – со стажем до 5 лет). При этом различия оказались статистически достоверными (х²=8,18, р˂0,01). Следовательно, отмечается положительная корреляция между риском развития заболевания и стажем работы на производстве антибиотиков. Если в течение первых шести лет работы частота возникновения язвенной болезни существенно не повышалась, то при большей продолжительности работы на этом производстве риск развития язвенной болезни возрастал. Представленные результаты свидетельствуют о возможности неблагоприятного влияния стажа работы на вредном производстве на развитие у работающих язвенной болезни.

При сопоставлении результатов исследования Helicobacter pylori с помощью иммунологического и морфологического методов оказалось, что инфицированность слизистой оболочки желудка этими микроорганизмами встречалась у больных основной и контрольной групп одинаково часто (соответственно у 91,4% и 85,7% больных и у 94,3% и 91,1% больных). Частота положительных результатов уреазного теста оказалась в основной группе достоверно выше, чем в контрольной (соответственно в 88,9% и 56,8% случаев, р˂0,01). Данные различия объясняются, видимо, неодинаковой степенью обсеменения слизистой оболочки желудка Helicobacter pylori у больных основной и контрольной групп. Так, выраженная степень обсеменения слизистой оболочки желудка Helicobacter pylori (более 50 микробных тел в поле зрения по Л.И.Аруину) выявлялась у больных, занятых в производстве антибиотиков, достоверно чаще, чем в контрольной группе (соответственно у 33,3% и 19,5% пациентов, х²=5,09, р˂0,05). В свою очередь, меньшая степень обсемененности Helicobacter pylori у больных контрольной группы могла обусловить появление ложноположительных результатов уреазного теста, менее чувствительного по сравнению, например, с морфологическим методом. Данный факт еще раз подтверждает необходимость обязательной верификации инфицированности слизистой оболочки желудка Helicobacter pylori не каким-то одним методом (например, уреазным экспресс-тестом), а комбинацией двух или трех различных диагностических методов. Что касается более высокой степени обсемененности слизистой оболочки желудка Helicobacter pylori у больных основной группы, то ее также можно считать отражением менее благоприятного течения язвенной болезни.

Таким образом, у рабочих, занятых в производстве антибиотиков, имеется целый ряд факторов, способствующих развитию и прогрессированию язвенной болезни. Помимо профессиональных вредностей к ним относятся Helicobacter pylori, курение, сменный характер работы, нерациональное питание. Поэтому такие лица относятся к группе риска развития язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки и требуют проведения широкого круга оздоровительных мероприятий, повышающих резистентность организма: борьба с курением, нормализация образа жизни, режима и характера питания. Лица, контактирующие с антибиотиками, нуждаются в тщательном диспансерном наблюдении с проведением контрольных эндоскопических исследований, тестов на инфицированность Helicobacter pylori и назначением в необходимых случаях повторных курсов эрадикационной терапии или поддерживающего приема антисекреторных препаратов.