В последнее время в иностранной литературе нередко отмечается тенденция к снижению распространенности язвенной болезни в странах Западной Европы и Северной Америки, однако, этот процесс не коррелирует с частотой язвенных кровотечений [7, Р. 1202–1207; 8, Р. 209–224]. При этом, несмотря на эффективность современной терапии, число больных с язвенными кровотечениями увеличивается. По данным российских авторов за последние 8–10 лет количество пациентов с язвенными кровотечениями возросло в 1,5 раза и язвы являются причиной 46–56% кровотечений [9, С.22; 10, С. 602–607]. От осложнений, связанных с неадекватным лечением заболевания, ежегодно в стране умирают около 6000 человек. [11].

Язвенная болезнь представляет собой так называемую «кислотозависимую» патологию [12, С. 1322‒1326]. За последние 15 лет распространенность кислотозависимых расстройств растет, составляя среди взрослого населения 40‒50% всей популяции [13; 14, С. 21–26]. К кислотозависимым заболеваниям относят функциональную и органическую патологию органов пищеварения, в патогенезе которой важнейшее значение имеет уровень кислотообразования в желудке: язвенную болезнь, эрозии желудка и двенадцатиперстной кишки, гастроэзофагеальную рефлюксную болезнь (ГЭРБ), функциональную диспепсию язвенноподобного типа, хронический гиперацидный гастрит, симптоматические эндокринные язвы (синдром Золлингера–Эллисона, язвы при гиперпаратиреозе). Избыточная продукция соляной кислоты, с одной стороны, генетически детерминирована, с другой, связана с нарушением нейроэндокринной регуляции. Выявлена важная роль Helicobacter pylori, который в процессе жизнедеятельности, образуя аммиак из мочевины, постоянно защелачивает антральный отдел желудка, что приводит к гиперсекреции гастрина, стимуляции обкладочных клеток и гиперпродукции соляной кислоты. В развитых странах мира наблюдается отчетливая тенденция к увеличению числа больных ГЭРБ, что дало основание выдвинуть на 6–й Объединенной гастроэнтерологической неделе (Бирмингем, 1997) положение: «ХХ век – век язвенной болезни, XXI век – век гастроэзофагеальной рефлюксной болезни». Значение ГЭРБ определяется не только ее растущей распространенностью, но и утяжелением течения: увеличением числа осложненных форм (язвы, стриктуры пищевода), развитием пищевода Баррета как предракового состояния, внепищеводных проявлений заболевания [15, С. 748‒752].

Многообразие и атипизм клинических симптомов язвенной болезни обусловливаются ее частым сочетанием с другими кислотозависимыми заболеваниями. Сопутствующие заболевания вносят в общую картину болезни свои специфические клинические проявления, поэтому клиническая картина обострений язвенной болезни не всегда бывает типичной, создавая трудности в трактовке полученных результатов. Основным и достоверным дифференциально-диагностическим критерием язвенной болезни и других кислотозависимых заболеваний является эндоскопическое исследование. Предметом исследования с помощью эндоскопии в гастроэнтерологии могут быть практически все отделы кишечной трубки, а при использовании комбинированных и специальных методик — желчевыводящие пути, поджелудочная железа, печень и регионарные органы и ткани. Гастроинтестинальная эндоскопия позволяет а) подтвердить заболевание; б) установить доброкачественный или злокачественного характера изъязвления с активным использованием для этого гистологического и цитологического исследования биопсийного материала; в) осуществить визуальный и морфологический контроль за темпами заживления язвы; г) выявить сопутствующие поражения слизистой оболочки верхних отделов пищеварительного тракта, что помогает выбрать наиболее эффективный метод лечения. Эндоскопия имеет огромное значение в совершенствовании теоретических представлений о патогенезе заболеваний органов пищеварения, разработке и апробации новых методов и средств терапии. Эффективность современных методов эндоскопической диагностики и лечения связана с применением совершенной аппаратуры, позволяющей четко и наиболее полно, в том числе и коллегиально, визуализировать исследуемый объект, осуществлять при необходимости дополнительные диагностические и лечебные манипуляции, архивировать материал. [16].

Цель исследования. Оценить характер и частоту изменений слизистой оболочки пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки у больных язвенной болезнью, выявленных при гастроинтестинальной эндоскопии.

Материал и методы. Проведено эндоскопическое исследование пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки у 121 больного язвенной болезнью (82 мужчины и 39 женщин) с целью диагностики или дифференциальной диагностики различных кислотозависимых заболеваний [17]. Эндоскопическое исследование проводилось в первой половине дня в положении больных на левом боку и, как правило, без предварительной анестезии области глоточного кольца. Осложнений при проведении эндоскопических исследований отмечено не было.

Результаты исследования. В таблице представлены изменения слизистой оболочки пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки у больных язвенной болезнью, выявленные при гастроинтестинальной эндоскопии.

Таблица. Изменения слизистой оболочки пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки у больных язвенной болезнью по данным эндоскопического исследования

В таблице представлены данные, характеризующие размеры язв у 105 больных язвенной болезнью Меньшее число анализируемых случаев объясняется тем, что у 16 больных, которым эндоскопическое исследование проводилось в других лечебных учреждениях, в протоколах не были указаны размеры язвенных дефектов. Как при желудочной, так и при дуоденальной локализации чаще встречались язвы с размерами до 5 мм (соответственно в 85,3% и 83,1% случаев) без достоверных различий между показателями. Средние размеры язв при их локализации в двенадцатиперстной кишке были недостоверно больше, чем при желудочных язвах (соответственно 4±0,04 мм и 3±0,15 мм) (p˂0,05). Анализ сравнительной частоты язв различных размеров показал, что язвы средних размеров (5‒10 мм) выявлялись чаще в двенадцатиперстной кишке, чем в желудке (соответственно у 12,7% и 8,8% больных), однако, достоверных различий при этом выявлено не было. Одиночные язвы встречались достоверно чаще, чем множественные (соответственно 83,5% и 6,5%) (p˂0,01).

У больных язвенной болезнью при эзофагогастродуоденоскопии наиболее часто выявлялись эрозивные поражения слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки (54,5%). При этом эрозии желудка были обнаружены у 22,3% больных и эрозии луковицы двенадцатиперстной кишки у 32,2% больных. Несколько более высокая частота выявленных эрозий луковицы двенадцатиперстной кишки по сравнению с частотой эрозий желудка оказалась статистически недостоверной (соответственно 22,3% и 32,2%, p˃0,1). Полученные результаты соответствуют данным литературы, которые свидетельствуют о высокой частоте эрозивных поражений слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки (от 2‒30%), уступающей лишь язвенной болезни [18, 10, С. 602–607].

При язвенной болезни желудка частота выявления эрозий желудка была достоверно выше, чем при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки (соответственно 36,1% и 16,4%), и при сравнении этих показателей была получена статистическая достоверность (p˂0,01). Достоверные различия были выявлены также при сравнении частоты выявленных эрозий луковицы двенадцатиперстной кишки при дуоденальных язвах по сравнению с аналогичными показателями при желудочных язвах (соответственно 36,5% и 22,4%, p˂0,05). Полученные данные полностью согласуются с результатами исследований различных авторов, показывающих, что эрозии дистального отдела желудка и луковицы двенадцатиперстной кишки наряду с язвами могут рассматриваться как специфический признак обострения болезни, так как они встречаются у 30—50% больных с пилородуоденальными язвами, а примерно у 25% больных при клинической картине обострения язвенной болезни обнаруживают только эрозивные поражения этой зоны [19].

У больных с язвенной болезнью наблюдались также другие эндоскопические изменения в пищеводе, желудке и двенадцатиперстной кишке. У части пациентов, на основании эндоскопических данных, можно было предположить наличие гастроэзофагального рефлюкса и рефлюкс-эзофагита, а также дуоденогастрального рефлюкса. Эрозии пищевода и дуоденогастральный рефлюкс выявлялись с высокой частотой (в 43,7% случаев) как при желудочной, так и при дуоденальной локализации язв (соответственно в 47,2% и 42,4% случаев). Выявленные различия между показателями были статистически недостоверными (p˃0,2).

Исходами течения язвенного процесса в желудке и двенадцатиперстной кишке были полное заживление дефекта или формирование различных рубцов и, в части случаев, рубцовых деформаций (в 9,1% случаев). При этом у пациентов с желудочными язвами рубцовая деформация луковицы двенадцатиперстной кишки была обнаружена в 22,2% случаев, а при дуоденальных язвах ‒ в 3,5% случаев.

Выводы. Таким образом, при эндоскопическом исследовании больных с язвенной болезнью одинаково часто как при желудочной, так и при дуоденальной локализации диагностировалась одиночная язва размерами менее 5 мм. Была выявлена высокая частота эндоскопических изменений в пищеводе, желудке и двенадцатиперстной кишке в виде дуоденогастрального рефлюкса, эрозий желудка и эрозий луковицы двенадцатиперстной кишки, а также сопутствующих рубцово-язвенных деформаций двенадцатиперстной кишки. Эрозии пищевода и дуоденогастральный рефлюкс были определены с высокой частотой как при желудочной, так и при дуоденальной локализации язв. Эрозивные поражения желудка и двенадцатиперстной кишки были выявлены у значительной части (54,5%) эндоскопически обследованных пациентов с язвенной болезнью. Эрозии одинаково часто локализовались как в желудке, так и двенадцатиперстной кишке. Эрозивные поражения могут повышать риск развития язвенных осложнений, поэтому пациенты с эрозивно-язвенными поражениями желудка и двенадцатиперстной кишки нуждаются в тщательном диспансерном наблюдении, назначении наиболее эффективных противоязвенных препаратов и схем эрадикационной терапии. Для своевременного выявления острых эрозий и язв желудка и двенадцатиперстной кишки необходимо проведение «эндоскопического мониторинга» с использованием современных эндоскопических методик. С целью верификация выявленных при эндоскопии повреждений слизистой пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки необходимо проводить морфологическое исследование.

Одним их путей преодоления затруднений профессионального скрининга и профессионального контроля состояния сердечно-сосудистой системы (ССС) считается самоконтроль артериального давления (АД) [1]. Российским научным обществом по изучению АД отмечается важность домашних измерений АД как для диагностики, так и для контроля эффективности и безопасности лечения. Рекомендации конференций по самостоятельному измерению АД, принятые Европейским обществом по артериальной гипертензии, содержат конкретные нормы по АД: утро с 6 до 12 часов ≤ 135/85, вечер – после 12 часов АД ≤135/85. Утренние и вечерние цифры по АД >140/90 считаются предвестниками гипертензии.

Самостоятельное измерение (самоконтроль) АД не означает самолечения, поэтому не следует самостоятельно оценивать результаты измерений и проводить самолечение. Лекарственные препараты необходимо принимать только согласно назначениям врача и никогда самостоятельно не изменять дозировку.

Японскими кардиологами установлено, что уровни АД при измерениях являются лучшими предикторами рисков ССК. Однако, известно, что более половины общего числа сердечно-сосудистых катастроф (ССК) происходит на фоне полного благополучия по показателям АД и частоты сердечных сокращений (ЧСС). В связи с этим интенсивно развиваются диагностические методы и поиск наиболее информативных предикторов ССК.

Исследованы и определены группы генов, предсказывающих слабость ССС. Л.А. Бокерия указывает на установленные им и его учениками предикторы внезапной сердечной смерти: семейные формы гиперхолестеринемии, фибрилляции предсердий и слабости синусового узла. Общепризнанными предикторами ССК считаются нарушения липидного обмена и воспалительные процессы. В.А. Милягин и многие другие ученые считают независимым предиктором развития ССЗ и ССК сосудистую жесткость, однако, достоверных методов оценки артериальной жесткости, по его мнению нет. Наиболее приемлемым методом оценки артериальной жесткости является сочетание контурного анализа центральной пульсовой волны в аорте и определение каратидно-феморальной скорости распространения пульсовой волны. Е.А. Широков предлагает динамические предикторы – колебания гемодинамических показателей: АД; ЧСС; минутного объема выброса крови; фракции крови около условной точки равновесия; турбулентность ритма сердца (изменчивость интервалов RR после спонтанных желудочковых экстрасистол, а также разница соседних интервалов RR [2]. Отмечается тесная связь предикторов с годовым риском инсульта: для артериальной гипертензии – 4‒7%, аритмии – 2‒12%, гиперкоагуляционного синдрома – 5‒7%, атеросклероза артерий головного мозга – 4‒12%. Клиницисты‒ неврологи считают основными интегральными предикторами ССК артериальную гипертензию и аритмию.

Для постановки диагноза и назначения лечебных процедур используют комплекс обследований, всключающий общий и биохимический анализы крови, стандартную и холтеровскую электрокардиографию, флюорографию, магнитно-резонансную томографию, ультразвуковое исследование (УЗИ) и др.

Таким образом, артериальное давление, вязкость крови и аритмия являются истинно интегральными предикторами ССК, которые, по опыту европейского, американского, китайского и других обществ артериальной гипертензии, могут быть рекомендованы для домашнего самоконтроля состояния сердечно-сосудистой системы.

Самыми распространенными приборами контроля состояния системы кровообращения являются механические сфигмоманометры, а также автоматические и полуавтоматические тонометры, измеряющие давление осциллометрическим методом, с датчиками показателей частоты сердечных сокращений и индексацией аритмий.

Важность контроля вязкости крови для диагностики трудно переоценить, так как этот параметр является одним из основных параметров ССК [3]. Вместе с тем, существует множество методик определения вязкости крови с использованием разного оборудования, в основном, с ручным управлением. Известны капиллярные, ротационные, вибрационные и др. вязкозиметры, из которых образцовым считается капиллярный вязкозиметр ВК-4, использующий инвазивную методику. Существует прибор неинвазивного контроля вязкости крови с регистрацией параметров пульсовой волны в магистральной артерии – скорости, амплитуды, формы в двух точках [4].

К современным методам оценки и диагностики патологии органов кровообращения относятся интегральные методы и методы локальной диагностики. Среди интегральных методов достаточно эффективными являются методы измерения артериального давления, свертываемости крови, определение холестерина, сахара и других биохимических показателей крови. Локальная диагностика гетероструктур сердца и сосудов в настоящее время реализуется с использованием электрокардиографии, фонокардиографии, эхокардиографии, коронароангиографии, УЗИ, холтеровского мониторирования и др. Общими недостатками методов локальной диагностики являются необходимость квалифицированных специалистов, сложность интерпритации результатов, продолжительность процедур, специальные помещения, дороговизна приборов и пр.

Материал и методы исследования. Интеллектуальный анализ предикторов сердечно-сосудистых катастроф, приборов, оборудования и методик контроля предикторов позволил синтезировать комплекс предикторов для самоконтроля состояния системы кровообращения. По результатам наших исследований в качестве предикторов для самоконтроля состояния системы кровообращения необходимо и достаточно контролировать: систолическое и диастолическое артериальное давление, пульсовое давление, аритмию, ЧСС, динамическую вязкость крови, вычислять отношения систолического и диастолического давлений к ЧСС, а также комплексы безразмерных отношений систолического и диастолического давлений к пульсовому давлению.

Комплекс предикторов – систолическое, диастолическое, пульсовое давление и ЧСС, характеризует целостную триаду сердце–сосуды–кровь. Комплекс – средняя динамическая вязкость крови, отношения систолического и диасистолического давлений к ЧСС, который отражает вариабильность вязкости крови и вязкость крови, как интегральный показатель содержания в крови глюкозы, холестерина и т. п. Комплекс безразмерных отношений систолического и диастолического давлений к пульсовому давлению отражает вязкоупругие и жесткостные характеристики сосудов, состояние левого желудочка и клапана сердца соответственно. Синтезированные комплексы предикторов для самоконтроля системы кровообращения ориентированы на использование цифровых измерителей АД крови, пульса и аритмии на запястье, что обеспечивает высокую точность измерений. Нормы характеристик предикторов установлены по рекомендациям врачей. Самоконтроль характеристик реализуется как в домашних условиях, так и на рабочем месте.

Формальное описание алгоритма самоконтроля АД, пульса, вязкости крови и состояния кровеносной системы включает следующие шаги.

Шаг 1. Инициализация: выбор приборов самоконтроля по консультации лечащего врача.

Шаг 2. Самоподготовка: изучение приборов и методик самоконтроля, апробация методик.

Шаг 3. Определение собственных индивидуальных параметров контроля по рекомендациям лечащего врача: точечные и интегральные оценки и целевые параметры.

Шаг 4. Набор статистик: детерминированные и стохастические оценки.

Шаг 5. Вычисление точности оценки и рисков первого и второго рода.

Шаг 6. Собственно самоконтроль и принятие решений по рекомендациям лечащего врача.

Шаг 7. Принятие решений по коррекции образа жизни: двигательного режима, питания, труда и отдыха, характера работы, социального статуса и пр.

Алгоритм обработки результатов самоконтроля.

Шаг 1. Запись результатов самоконтроля на микро-CD.

Шаг 2. Вычисление пульсового давления, вязкости крови.

Шаг 3. Сравнение результатов с определенными этапами для индивида.

Шаг 4. Оценка тренда параметров состояния кровеносной системы.

Шаг 5. Консультации с лечащим врачом.

Шаг 6. Принятие решения по коррекции медикаментозных средств и коррекции образа жизни.

Шаг 7. Запись результатов в обобщенную базу  данных на микро CD.

Шаг 8. Дублирование записи на шаге 7 на индивидуальный носитель долговременно хранения информации.

Концепт интеллектуального кибер-доктора для самоконтроля системы кровообращения.

1. Стратификация диагностики патологии системы кровообращения

- пульсовые, электрофизические, волновые, рентгеновские методы  диагностики;

- диагностика на уровню медицинских учреждений;

- самодиагностика.

2. Современная клиническая и амбулаторная диагностика.

3. Приборы комплексной диагностики.

4. Концепт кибер-доктора для контроля кровообращения

Рисунок. Блок-схема интеллектуального концепта кибер-доктора для самостоятельного контроля системы кровообращения

Описание работы концепта:

1. Информация самоконтроля – блок 1.

2. Измерение АД и ЧСС – блок 1.

3. Вычисление ПД и системного показателя – блок 2.

4. Запись на микро CD и передача по blutooz на компьютер – блок 3.

5. Контроль целевых параметров – блок 4.

6. Системный анализ измеренных, вычисленных параметров, сравнение с ранее доступными – блок 5.

7. Подготовка и выдача рекомендаций: медикаментозные меры, коррекция образа жизни ‒ блок 6.

Таким образом, концепт интеллектуального для контроля системы кровообращения “blood pressure and pulse metr-2015” (”ВРРМ-2015“) должен состоять традиционных составляющих цифровых тонометров-автоматов, дополненных интеллектуальной обработкой данных контроля, накопителем, контролером целевых параметров, анализатором и решателем рекомендаций с технологиями duo control, AfIB, МАМ.

Практические исследования по самоконтролю системы кровообращения проводились по следующей методике. Детерминированный самоконтроль с разными временами измерений – через 1 мин, 5 мин, 30 мин, 60 мин, 6 ч, 12 ч. Измерения проводились с использованием эталонных механических тонометров Microlife, образцовых цифровых тонометров‒автоматов Tensoval DuO Control, Omron M3, AND‒201, AND‒202 [5]. Исследовалось несколько возрастных групп: гимназисты 15‒17 лет; студенты 17‒21 года; аспиранты 22‒24 лет.; докторанты 24‒30 лет; преподаватели 30‒40, 40‒50, 50‒60, 60‒70 лет. В каждой группе было от 20 до 30 человек. Результаты самоконтроля сравнивались с данными из медицинских карт обследуемых.

Интеллектуальный анализ данных позволил установить системные связи и закономерности функционирования системы кровообращения. Динамика гетероструктур системы кровообращения зависит как от физиологических, так и функциональных факторов, связанных с воздействием внешних сил, таккак образ жизни, температура окружающей среды, атмосферное давление, влажность, психоэмоциональные нагрузки непосредственным образом влияют на работу системы кровообращения. Установлено, что активность солнца и геомагнитного поля земли существенно снижают работоспособность. Установлены влияние ЛОР-заболеваний на риски ССК, а также функциональная связь между состоянием системы кровообращения и днями весеннего – 21 марта, осеннего – 23 сентября равноденствий.

Результаты исследования. Обзор состояния проблемы выявил трудности диагностирования заболеваний системы кровообращения и малую эффективность технологий диспансеризации и скрининга работников образования. Интеллектуальный анализ предикторов сердечно-сосудистых катастроф позволил синтезировать комплексы предикторов ССК и приборов самоконтроля состояния системы кровообращения сотрудников университета. Создана методика самоконтроля предикторов ССК и цифровой концепт «Blood pressure and pulse metr-2015», обеспечивающие оценку синтезированных комплексов предикторов ССК. Инновационная методика самоконтроля комплексов предикторов ССК прошла апробацию, готова к применению и безусловно обеспечивает решение задач раннего диагностирования заболеваний системы кровообращения и снижения сердечно-сосудистых катастроф.

Выводы. Установлена необходимость периодического самоконтроля состояния сердечно-сосудистой системы по комплексам предикторов ССК для триады сердце-сосуды-кровь. Синтезирована эффективная методика и алгоритмы самоконтроля, обеспечивающие снижение ССК.