В соответствии со статьей 19 ч. 5 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», больной имеет право на облегчение боли, связанной с заболеванием или медицинским вмешательством. Онкологические больные являются наиболее уязвимой категорией пациентов, особенно люди с диагнозом IV стадии и выраженным болевым синдромом. Помимо боли, эти пациенты испытывают и душевные страдания, поэтому от медицинских работников требуются как сформированные в вузе профессиональные [4-18], общепрофессиональные [19-30] и общекультурные компетенции [31-40], так и глубокие знания в области психологии и психиатрии. Эти знания пригодятся в профессиональной деятельности врача и медицинского персонала, работающих в паллиативной медицине, в процессе оказания медицинской и психологической помощи не только пациенту, но и его родственникам.

Боль – сложный многокомпонентный процесс, влекущий за собой физиологические, сенсорные, эмоциональные, познавательные и поведенческие реакции. Восприятие человеком интенсивности боли зависит от взаимодействия физических, психологических, культурных и духовных факторов [41]. Контроль боли является центральным процессом в попытке уменьшения страдания, и боль и страдание близки по своей сути, но все же они различаются. Чтобы дать определение страданию, была использована его психосоциальная составляющая, в соответствии с которой страдание лучше всего рассматривается как субъективное явление, которое находится под влиянием биологических, психологических и социальных процессов. Различия между болью и страданием проявляются особенно ярко у пациентов при онкологических болях. Злокачественные опухоли – одно из тех заболеваний, которые пациенты боятся больше всего: пациенты и их семьи не только убеждены, что это начало конца и пациент, конечно, умрет, но они также ожидают, что пациенты умрут в ужасных болезненных муках.

Выделяют два вида боли при онкологическом заболевании: ноцицептивная, связанная непосредственно с опухолевым поражением костей,  мягких тканей или внутренних органов и нейропатическая, связанная с компрессией либо инфильтрацией нервов.  Боль, вызванная костными метастазами, является болью ноцицептивной, но может приобретать нейропатический характер в случае сдавления нервов, нервного сплетения или спинного мозга. Примерно у  1/3 пациентов боль, связанная с опухолью, имеет нейропатический компонент [2]. Ноцицептивная боль имеет четко локализованный характер. Первоначально она возникает при движениях, но в дальнейшем может наблюдаться в покое.

Радиотерапия считается наиболее эффективным нехирургическим методом лечения онкологических больных. Ее роль при метастатическом поражении костей заключается в использовании наружного облучения и/или введении радиоизотопных препаратов. Основными показаниями к проведению ЛТ при костных метастазах являются: неосложненные костные боли; костные боли неврогенного характера; патологические переломы; компрессия спинного мозга. Измерение уровня ответа после радиотерапии метастатических костных очагов является предметом для больших дискуссий. В крупных исследованиях использовались различные шкалы измерения болевого синдрома и оценки функциональной активности, при этом полученный уровень эффективности был приблизительно одинаковым, сравнения между и даже внутри исследования указывают на вариабельность оценки ответа. Примером могут служить данные датского многоцентрового исследования, сравнивающего два режима фракционирования при облучении метастазов в кости [42]. В результате международная группа по выработке консенсуса опубликовала нормативы оценки болевого синдрома при метастатических костных болях [43]. По этим рекомендациям, боль должна быть оценена по порядковой болевой шкале в пределах от 0 до 10 баллов, где учитывается наибольший и средний болевой синдром в предшествующие 3 дня в месте планируемого облучения. Также необходимо учитывать прием анальгетиков. Частичная ремиссия (ЧР) определяется как уменьшение болевого синдрома на ≥ 2 балла без увеличения уровня употребления анальгетиков. Стабилизация – это уменьшение употребления анальгетиков ≥ 25%. Полная ремиссия (ПР) – это 0 баллов по болевой шкале с таким же или меньшим количеством принимаемых анальгетиков.

В последующих работах изучалось оптимальное время для определения ответа после паллиативной ЛТ. В проспективном исследовании (n=199) с использованием детальной болевой шкалы в течение первого месяца после лучевой терапии общий эффект (ОЭ) составил 58%, в течение 3-х месяцев – 67% [44, 45]. Однако количество наблюдаемых пациентов за этот период уменьшилось со 134 в 1 месяц до 101 – во второй и 79 – в третий месяц. Таким образом, посчитали, что определение ОЭ должно происходить в первые 2 месяца после окончания ЛТ. Механизм уменьшения болей после облучения костных метастазов остается неясным. При поверхностном рассмотрении вопроса можно подумать, что это связано с уменьшением опухолевой массы, однако эта версия не подтверждена опубликованными данными. В частности, не существует признаков четкой дозозависимости, и нет взаимосвязи между уровнем ответа и известными параметрами радиочувствительности. Известно, что у многих пациентов ответ наступает довольно быстро, за это время размер опухолевой массы не успевает уменьшиться. Следует вспомнить о том, что даже небольшие дозы облучения в 2-4Гр могут способствовать появлению летальных повреждений 50-80% клеточной популяции [46]. Эти клетки больше не высвобождают гуморальные медиаторы боли или другие цитокины, необходимые для активизации остеокластов. Таким образом, важный компонент влияния облучения на кость, возможно, связан с его воздействием на нормальный костный гомеостаз и, в особенности, на активность остеокластов. Активность остеокластов важна для поддержания дальнейшего развития костных метастазов, а биохимическая блокада остеокластов при помощи бисфосфонатов способствует уменьшению уровня костных осложнений, включая болевой синдром [43].

Психологические подходы – неотъемлемая часть терапии онкологических больных с болевым синдромом. Все пациенты могут получить пользу из психологической оценки и поддержки [44]. Методы лечения включают следующие:

• Познавательно-поведенческие вмешательства могут помочь некоторым пациентам уменьшить восприятие физического страдания, порожденного болью, путем развития новых навыков преодоления стресса и трансформации мышления, чувств и поведения.

• Методы релаксации могут уменьшить напряжение мышц и эмоциональное возбуждение, увеличить толерантность к боли [47]. Другие подходы уменьшают предчувствие страха, которое может приводить к замыканию человека, или уменьшают страдание, связанное с болью.

Нами была поставлена цель – исследовать непосредственную эффективность различных режимов радиотерапии одиночных костных метастазов у больных раком молочной железы и раком предстательной железы. Проанализированы 64 истории болезни, из которых 29 мужчин с раком предстательной железы и 35 женщин с раком молочной железы, получивших курсы радиотерапии в отделении радиологии Онкологического диспансера РО с 2013 по 2016 годы. Средний возраст мужчин составил 63,5+3,6  лет, средний возраст женщин 51,9+4,6 года. У всех пациентов были диагностированы метастазы в кости, сопровождающиеся выраженным болевым синдромом. Более чем у 90% характер поражения костей был литическим, у остальных – смешанным. Все пациенты ранее получали комплексную терапию основного заболевания в объемах, предусмотренных стандартами, утвержденными МЗ РФ. После выявления метастатического поражения костей всем пациентам начато введение бисфосфонатов. Вне зависимости от площади поражения костей скелета, на фоне введения бисфосфонатов субъективно отмечались наиболее болезненные метастатические очаги, что и послужило поводом назначения локальной дистанционной лучевой терапии. Дистанционная лучевая терапия проводилась по индивидуальным дозиметрическим планам с использованием рентгентопометрии, на этапах подготовки к облучению. Суммарная очаговая доза (СОД) составляла, во всех случаях, 40,0+2,2 Гр. В сравнительном аспекте проанализированы различные режимы фракционирования разовой очаговой дозы (РОД). В I группу отнесены пациенты, которым радиотерапия проводилась с использованием РОД = 3,0 Гр. Общее количество фракций – 11. Во II группе использовалась разовая доза равная 4 Гр, количество фракций – 6. В III группе проводилось разовое облучение метастатического очага в СОД = 8,0 Гр. Распределение по полу и локализации первичного опухолевого процесса представлено в таблице 1.

Необходимо отметить, что I группу составляли пациенты в основном исторического контроля, а однократное облучение применялось у пожилых или соматически тяжелых больных с неярко выраженным болевым синдромом.

Табл. 1 Распределение по полу в исследуемых группах.

Был оценен объективный эффект (ОЭ) проведенного лечения, с использованием детальной болевой шкалы, непосредственно после окончания радиотерапии, спустя 1 месяц и 3 месяца после завершения. Результаты лечения представлены в таблице 2.

Табл. 2 Объективный эффект радиотерапии метастазов в кости в различные сроки наблюдения.

Как видно из представленных в таблице 2 данных, непосредственная эффективность первых двух режимов фракционирования РОД незначительно выше анальгезирующего эффекта однофракционного облучения. Как известно, крупные фракции инициально вызывают обострение болевого синдрома, и на этом этапе оценки эффективности лечения длительность курса облучения приобретает особую значимость. Однако спустя месяц после окончания радиотерапии наблюдается обратная тенденция: чем выше значения РОД, тем выше анальгезирующий эффект.

Из представленных данных можно сделать вывод, что боль у онкологических больных – сложное явление, включающее множество различных аспектов. Безусловно, для изучения влияния физических и нефизических влияний на самочувствие пациента метод должен включать большее число параметров, а не только интенсивность боли или другие симптомы. Однако нами была выбрана оценка интенсивности болевого синдрома при метастазах в кости и зависимость его интенсивности от проведенного лечения, как превалирующего симптомокомплекса, ухудшающего качество жизни онкологических больных. Несмотря на невысокую непосредственную эффективность однофракционного облучения, данный метод заслуживает более пристального внимания в связи с высокой и стойкой анальгезирующей активностью и короткой длительностью проводимого курса.

Каждый из нас хоть раз сталкивался  с неудобством или болями при езде на велосипеде (боли в коленях, шее, спине, локтях и т.п.).

Конкретно сейчас мы поговорим о коленных суставах.

Физическая нагрузка на вашем двухколесном друге может продлить жизнь вашим суставам, предохраняя их от износа. Во время активных занятий поток крови, проходящий через мышцу, удаляет накопившиеся в ней соли и другие продукты распада, которые при малоподвижном образе жизни обычно кристаллизуются, вызывая артроз, соответственно, проблемы начинаются при уменьшении количества данной жидкости или увеличении её плотности — трение увеличивается, появляется боль, кости могут даже соприкасаться, травмируя хрящи [1].

Изо дня в день наши суставы подвергаются тяжелым нагрузкам, являясь опорой нашему телу. Плюс к этому неправильно подобранные тренировки и техника выполнения упражнений или движений, в нашем случае это педалирование, травмируя их все больше и больше.

Суставы в отличие от мышц не тренируются, и их нельзя защитить. И при травмах они практически не восстанавливаются, разве что хирургическим способом [2].

Есть две причины болей в коленях: связки/мышцы и суставы (например, недостаточная смазка суставных сумок) [2].

Если появляются боли в коленях в начале сезона, то, скорее всего, ваше тело еще не адаптировалось к физическим нагрузкам.

Если боли принимают регулярный характер, то мой вам совет – обратиться к спортивному врачу.

Существует ряд причин, которые мы можем устранить сами без похода ко врачу.

Начнем с самого банального, необходимо правильно выставить высоту и положение седла. Переведите педаль в самое нижнее положение «шесть часов» и поставьте на неё пятку ноги – нога должна почти полностью выпрямиться в колене. Регулируем седло до тех пор, пока не добьемся этого положения.

Регулировка «выноса» седла вперед/назад. Теперь переведите педаль в положение «девять часов», ноги параллельно полу.  Сустав большого пальца ноги должен быть на одной вертикальной линии с коленным суставом. Регулируем положение седла до тех пор, пока не получим правильный угол в суставе.

Выставив седло по высоте, регулируем его угол наклона. Слишком сильный наклон седла вперёд доставит большой дискомфорт –вес тела переносится на руки ,в следствии чего большое напряжение в руках, и ваш таз будет постоянно скатываться вперед. А когда седло слишком задрано назад, оно будет давить на мягкие ткани промежности, что будет приводить к их онемению и дискомфорту. Поэтому изначально мы ставим положение седла параллельно полу [1].

Следующая причина: неразогретые, либо переохлажденные суставы.

При педалировании нагрузка на колени очень высока, а по плохой дороге и в гору суставы испытывают титанические усилия. Коленные суставы просто повредить, если вы не разогрелись, не размялись или они находятся в холоде, так как синовиальная смазка в суставе становится вязкой, и нагрузка и трение увеличивается [1].

Чтобы исключить эту проблему необходимо сделать пару подходов приседаний или выпрыгиваний, упражнение «велосипед» лежа на полу. Первые пару километров ехать в щадящем режиме.

Использовать разогревающие мази и надевать тёплые наколенники, ниже +15 утепление колен необходимо, даже если кататься в велотрусах, колени надо утеплять.

Выставляйте правильные передачи. Нужно понимать, что при тяжелых передачах нагрузка на колени увеличивается. Для начала найдите свою передачу, на которой вы сможете держать такую частоту педалирования как 80-100 об/мин. Учитывайте, что дороги бывают разные, не пренебрегайте понижением/повышением передачи на определенном участке.
Тренируйтесь сохранять устойчивость на малых скоростях, повышайте свою выносливость при длительных невысоких нагрузках [2].

Поговорим о воде в организме. Малое потребляемое количество воды во время поездки может плохо сказаться на вашем здоровье, вплоть до обезвоживания. К тому же если говорить о суставах, то уменьшается выделяемое кол-во смазки.

Чтобы решить нам эту проблему надо: пить каждые 15 минут небольшими глотками и немного, даже если холодно или не хочется, так же будет огромным плюсом наличие в вашем арсенале изотонических напитков, для восполнения солей и минералов во время поездки, что лишний раз предостережет вас от судорог.