Предпосылки к определению нравственности и морали дали ученые Гераклит [1], Демокрит [1], Аристотель [2] и др. Большую роль в обоснование нравственных понятий внесли философы 16-17 веков, а именно Т. Гоббс [3], Б. Спиноза [4], И. Кант [5], Г.В.Ф. Гегель [6].

В своей работе мы будем придерживаться определением понятия «нравственные нормы», данным отечественным ученым философом А.И. Титаренко «структурный элемент нравственного сознания, являющийся мерой допустимых и обязательных вариантов поведения людей, на основе которого осуществляется регуляция деятельности индивидов с позиции добра и зла» [7].

В подростковом возрасте на основе деятельности, имеющей новый характер, структуру и состав формируются основы нравственного поведения, направленность личности, в том числе нравственные представления и установки (Э.Эриксон [8], Ж.Пиаже [9], Л.С. Выготский [10], С.Л. Рубинштейн [11], Д.Б. Эльконин [12], Л.И. Бажович [13], Д.И. Фельдштейн [14], Т.В. Драгунова [15] и др).

На развитие нравственных норм  у подрастающего поколения влияют региональные условия. В городах и поселениях Ямало-Ненецкого автономного округа существуют некоторые причины несформированности нравственных норм, а именно:  воспитанием детей в большей степени занимаются матери, отцы, как правило, имеют большую занятость на производстве, частые командировки; культурное развитие определяется ограниченностью условий, и, так как детям подросткового возраста свойственно стремление к группированию, они встречаются друг с другом у кого-либо в квартире, иногда в подъездах своего дома. Общественные учреждения культуры в северных городах практически не играют существенной роли в организации межличностного общения подростков [16].

Экономические проблемы общества, неблагоприятные условия семейного воспитания, нарушение общественных представлений о нравственных нормах достаточно часто приводят к отклонениям в развитии  личности подростка, в том числе и нравственном. К таким отклонениям современные ученые относят  педагогическую запущенность и отклоняющееся поведение подростков.

Анализ литературы по проблеме педагогической запущенности показал, что в научной литературе авторами (С.С. Гиль [17], Р.В. Овчарова [18], Г.П. Медведев [19] и др.) представлены различные определения этого понятия. Выделив общие черты, на которые указывают авторы, мы пришли к выводу, что педагогическая запущенность – это устойчивое отклонение от нормы в развитии познавательных, эмоционально-волевых, нравственных свойств, черт и качеств личности детей и подростков, обусловленное отрицательным влиянием среды и ошибками в воспитании, которые при этом являются психически и физически здоровыми.

На основе анализа педагогической запущенности, мы пришли к выводу, что педагогически запущенные подростки, так или иначе, имеют отклоняющееся поведение. Педагогическая запущенность младшего школьника без психолого-педагогической коррекции приводит к социально-педагогической запущенности в подростковом возрасте. Все это ведет к трудновоспитуемости и социальной дезадаптации, отклонению от социально значимых, установленных правил и норм поведения. Социальная дезадаптация, как правило, проявляется в поведение, и такое поведение носит в литературе отклоняющееся поведение.

В психолого-педагогической литературе представлены определения понятия «отклоняющиеся поведение» зарубежными (А. Коэн [20], Е. Good [21], Н. Смелзер [22], Ю.А. Клейнберг [23]) и отечественными (Е.В. Змановская [24], Я.И. Гилинский [25]) авторами.

Рассмотрев определения понятия «отклоняющееся поведение» его формы, виды и факторы, мы пришли к выводу, что это: стойко повторяющиеся поступки, действия человека, не соответствующие официально установленным общественным нормам и наносят реальный ущерб самой личности или окружающим людям. Девиантные действия выступают: в качестве средства достижения значимой цели; как самоцель, удовлетворяющая потребность в самореализации и самоутверждении, что влечет за собой различные формы социальной дезадаптации, общественное осуждение или социальные санкции, в том числе уголовное наказание.

Исследования А.Е. Личко [26], А.Д. Гонеева [27] доказывают, что важным моментом в понимании отклоняющегося поведения подростков и определении его причин являются акцентуации характера, которые могут проявиться только в определенных условиях, а именно: под влиянием особого рода психологических травм или трудных ситуаций в жизни; во время пубертатного периода и приводят к педагогической запущенности и социальной дезадаптации.

В исследовании мы применяем понятие «библиотерапия». В научной литературе «библиотерапия» рассматривается с точки зрения библиотековедения (И.Н. Казаринова, Е.Л. Смагин), психологии (Л.Г. Жабицкая, О.И. Никифорова, А.Н. Рубакин, О.Л. Кабачек, А.А. Осипова), психотерапии (А.М. Миллер, А.Е. Шапошников, Ю.Н. Дрешер), психокоррекции (А.В. Плеханова), библиосоциологии (Р.А. Трофимова, Р.П. Потапова). В своем исследовании мы будем придерживаться определению понятия «библиотерапия», которое дают ученые с точки зрения психокоррекции: создание условий возникновения катарсиса во время и после восприятия читателями художественных классических произведений, а также творческого выражения своих проблем, переживаний, социальной позиции, что ведет к гар­монизации внутреннего мира человека.

Изучив и проанализировав научную литературу и исследования авторов, мы пришли к выводу, что библиотерапия недостаточно изучена, как средство формирования нравственных норм у педагогически запущенных подростков.

В условиях общеобразовательной школы диагностировано немалое количество педагогически запущенных подростков с нарушением поведения и психологическими особенностями личности, а именно: чем выше уровень педагогической запущенности, тем выше уровень нарушения сформированности свойств субъекта самосознания, общения, учебно-познавательной деятельности, тревожности, неблагоприятной социально-педагогической ситуации развития подростка; уровень склонности к отклоняющемуся поведению и коммуникативной агрессивности. Большинство подростков с низким уровнем педагогической запущенности имеют конформный тип акцентуации характера, с высоким – гипотимный и циклоидный типы, а дети со средним уровнем – шизоидный и эпилептоидный типы акцентуации характера. Значимое влияние на появление высоких показателей педагогической запущенности имеет выраженные проявления или наличие  склонности к агрессии и насилию (на 22% (коэффициент детерминации r=0,22) и склонности к делинквентному поведению (на 32% (коэффициент детерминации r=0,32).

Анализ научной литературы по проблеме исследования и результаты констатирующего этапа эксперимента позволили нам выделить критерии нравственных норм: сформированность правил и норм поведения и общения с окружающими, понятий «друг» и «приятель», нравственной позиции, ответственного отношения к своей жизни, человеческое отношение к близким людям, убеждения в необходимости знания законов, моральных норм и их соблюдения, средствами направленного чтения художественных произведений и их анализа.

На этапе формирующего эксперимента мы попытались сформировать нравственные нормы и скорректировать отклоняющееся поведение у педагогически запущенных подростков средствами библиотерапии.

Формирующие воздействия осуществлялись на основе следующих механизмов:

- механизма проекции или бессознательном переносе собственных переживаний и состояний на объект. Для стимулирования механизма проекции предусматривалось вовлечение учащихся в практическую деятельность, включающую в себя беседу, игровые упражнения, подросткам предлагалось проанализировать или продолжить ситуации, допускающие множественность интерпретаций при их восприятии испытуемыми;

- механизма идентификации – пониманию и интерпретации другого человека путем отождествления себя с ним. Для стимулирования механизма идентификации использовались следующие приемы: чтение классических художественных произведений и просмотр кинокартин с последующим анализом, моделированием поведения;

- механизма рефлексии – осознанию подростком себя, своих действий и того, как он воспринимается партнером по общению. В разработанные формирующие занятия были включены вопросы и упражнения, которые являются основой для самоанализа, осознания и формулирования подростками собственных личностных проблем, полученных впечатлений.

Формирующая работа с педагогически запущенными учащимися  включает в себя 22 занятия, 20 из которых с подростками, 1 консультация с элементом мастер-класса с родителями и 1 консультация с педагогами. Занятия проводились один раз в неделю, продолжительностью 40 минут. Педагогически запущенные подростки разделены на 2 подгруппы, каждая из которых составляет 12 человек. всего в эксперименте участвовало 24 подростка.

В работе с подростками применялся комплекс формирующих средств:

1. Библиотерапия, например, «На берегу» Е. Самарина, «Лёля и Минька: Золотые слова» М. Зощенко, «Генерал Федюнинский» С.П. Алексеева, «Мальчики» А.П. Чехова.
2. Релаксационные упражнения – снятие мышечного и психического напряжения (Например, упражнение Ж. Джекобсона «Напряжение глазодвигательных мышц», упражнения Ю. Пахомова «Интроскоп» «Замедленное движение», «Фокусировка»).
3. Психогимнастика – упражнения, направленные на создание работоспособности, и упражнения содержательного плана, способствующие тренировке тех или иных приемов, способов общения, элементов поведения, которые в дальнейшем могут быть включены в какое-либо действие (упражнения Н.Ю. Хрящевой (психогимнастика в тренинге), Л.Ф. Анн (психологический тренинг с подростками).
4. Изотерапия – применялись упражнения с использованием изобразительной деятельности, которые помогали детям осознать и разрешить проблемную ситуацию, внешне ее выразить в рисунке и определить выход из нее (Например, рисунок «Скромность в природе», рисование «Радость», рисование «Дружба», рисунок «Семья-это счастье»).
5. Музыкотерапия – прослушивание и сопровождение некоторых заданий классических музыкальных произведений (Например, отрывок из произведения Л.В. Бетховена «Элизе», «Вальс цветов» из балета «Щелкунчик» П.И. Чайковского).
6. Рефлексия – закрепление полученных знаний и навыков самоконтроля и самоанализа на занятии в виде практических заданий в индивидуальном альбоме (рисунки, заполнение цветового поля, показывающего эмоциональное состояние, заключительная беседа, ответы на вопросы, домашние задания).

На каждом этапе работы мы формировали определенный, выделенный нами, критерий нравственных норм. В ходе коррекции отклоняющегося поведения через формирование нравственных норм прослежена динамика изменения поведения подростков (рис. 1).

Рис. 1.Динамика формирования нравственных норм на занятиях, %

На этапе формирующих воздействий удалось сформировать нравственные нормы у 87,5% подростков. Из результатов видно, что после формирующей работы произошли значимые изменения в уровнях сформированности нравственных норм у педагогически запущенных подростков (φ*=5,1 при ρ<0,01). Что доказывает эффективность разработанной нами программы по формированию нравственных норм у педагогически запущенных подростков средствами библиотерапии. На этапе контрольного эксперимента с помощью φ* – критерия Фишера был проведен сравнительный анализ динамики показателей отклоняющегося поведения педагогически запущенных подростков (таблица 1).

Таблица 1. Сравнительный анализ динамики показателей отклоняющегося поведения у педагогически запущенных подростков

Примечание. Уровень значимости по угловому преобразованию Фишера φ*: *ρ<0,01; **ρ>0,05; *** ρ<0,05.

Экспериментальная проверка эффективности реализации психолого-педагогической программы формирования нравственных норм средствами библиотерапии позволило выявить наличие статистически значимых изменений в уровнях сформированности нравственных норм (φ*=5,1 при ρ<0,01) после формирующего воздействия, снизить показатели подростков с высокими уровнями педагогической запущенности (φ*=2,84 при ρ<0,01), отклоняющегося поведения (φ*=2,23 при ρ<0,05) и коммуникативной агрессивности (φ*=2,19 при ρ<0,05).

Головной болью страдают около 60 % детей и подростков во всем мире. Головная боль напряжения (Головная боль тензионного типа) распространенностью 20-25 % – это наиболее частая причина первичной головной боли, сопровождается мигренью (распространенность 8 %). Согласно эпидемиологии, понятно, что наступление первичной головной боли чаще возникает в детском или подростковом возрасте и распространенность растет с детского возраста. Исследования показывают, что дети, подростки и взрослые с головной болью не обращаются за медицинской помощью и почти половина никогда не проводила диагностику заболевания.

Головная боль может влиять на все аспекты функционирования ребенка. Это связано с психическим заболеванием, таким как тревога и депрессия, а также психосоциальных проблем (например, школьные прогулы, проблемы социального взаимодействия). Признавая, тревогу, депрессивный синдром и другие психические расстройства следует своевременно рассматривать в клинической оценке головную боль пациентов, особенно у детей и подростков; так как раннее выявление этих симптомов может привести к улучшению лечения головной боли. Кроме того, коморбидность с аффективными расстройствами и психопатологии в целом может также увеличить риск самоубийства при мигрени пациентов, особенно у детей и подростков, и имеющих значительное влияние на здоровье населения.

Стратегия поиска и критерии отбора

Исследовались следующие поисковые слова: «головная боль”, “мигрень” и связанных с ними терминов: «поведенческий менеджмент”, “поведенческая терапия”, “немедикаментозные методы лечения”, “психические заболевания”, “когнитивно-поведенческая терапия”, “ВИЧ”, “психологическое вмешательство”, “образ жизни” в разделе “дети», и “подростки» и были включены  в список баз данных  с 20 сентября 2015 года и 15 июня 2016 года.

Что такое поведенческая психотерапия?

Поведенческие стратегии лечения для обезболивания боли были исследованы в последние годы и в основном изучалась когнитивно-поведенческоя терапия (КПТ)

Поведенческая терапия

Американская Академия неврологии–американского консорциума отметила, что, учитывая наличие специфических факторов, поведенческие и другие нефармакологические методы лечения являются предпочтительными для фармакологического лечения мигрени.

Этими факторами являются:

• предпочтение пациента к немедикаментозной терапии;
• плохая переносимость или плохая реакция на лекарственные препараты;
• отрицательные побочные эффекты лекарств;
• фактическая или планируемая беременность;
• значительный стресс;
• недостаточная способность справляться со стрессом или болью;
• коморбидные психические расстройства

Другими словами, люди с клинической депрессией или тревожностью, или с другими значительными психологическими проблемами (например, история насилия/жестокого обращения), и те, которые предпочитают поведенческие подходы – отлично подходят для поведенческого вмешательства.

Целями поведенческих методов лечения являются: снижение частоты и тяжести болевого синдрома, увеличение  у пациентов контроля своих головных болей, снижение инвалидности и симптоматики, и ограничение зависимости от плохо переносимых  или ненужных лекарств.

Поведенческий подход обеспечивает соблюдение предписанной схемы лечения головной боли, и включает в себя оценку воздействия головной боли ребенка или подростка на качества жизни, инвалидность и эмоционального функционирования. Несоблюдение назначенного лечения является важной и широко распространенной поведенческой проблемой здравоохранения в управлении головной боли. Плохое соблюдение предписанного режима лечения, может снизить эффективность лечения, но и здоровье, и качество жизни пациентов.

Поведенческая терапия состоит из трех компонентов:

1. Соблюдение лечения;
2. Регулировка управления образа жизни;
3. Психологическое вмешательство.

Приверженность к лечению

Первый компонент включает в себя обучение пациента и его родителей важности соблюдения назначенного лечения и выявления факторов, которые могут ограничить эффективность данного плана.

Несоблюдение лечения головной боли регистрируется  в 50-88 % среди детей и подростков. Несоблюдение лечения может повлиять не только на прогноз заболевания, в связи с ухудшением состояния, но и на систему здравоохранения в целом в связи  с увеличением расходов. Факторы, которые могут ограничивать приверженность лечению можно разделить на три категории: (1) план характеристики (например, трудности изменения образа жизни), (2) болезнь характеристики (например, возраст, начало заболевания, частота и тяжесть головных болей и приступов), и (3) пациент-семейные характеристики (например, преморбидные/коморбидные поведенческие психопатологии или неблагополучная семья). Факторы, которые могут оказать положительное влияние на приверженность положительного лечения – семейные взаимоотношения, близкие друзья, внутренний контроль, хорошее сотрудничество между врачом и пациентом. Выявление потребностей, тревог и ожиданий пациентов и их семей по вопросам лечения, позволяет медицинскому персоналу следить за любыми возможными проявлениями  тревоги  и страха, улучшить подход к управлению для улучшения качества жизни детей и подростков. Мероприятия могут иметь образовательный, поведенческий и клинический характер. Образовательные стратегии предоставлены устными и письменными инструкция для пациентов и их родителей об управлении головная болью, симптомов и важности предлагаемого лечения. Обучение пациентов часто сталкивающихся с мигренью, может уменьшить беспомощность и страх, что позволит им взять болезнь под контроль, уменьшить острую головную боль, и оптимизировать долгосрочное качество жизни. Визуальные напоминания,  таких как стенды для релаксации, будильники на часах или телефонах, самоконтроль часто используются в лечении, чтобы помочь стимулировать приверженное поведение. Кроме того, целый ряд эмоциональных и поведенческих проблем может возникнуть, что мешает успеху лечения. Эти случаи требуют стратегии клинического вмешательства, чтобы изменить эти поведенческие и эмоциональные трудности. Все препятствия, страхи, тревоги и беды, с которыми  пациенты могут встретится на пути лечения,  должны быть идентифицированы и учтены в плане лечения.

Корректировка образа жизни

Корректировка ориентирована на приобретение и поддержание здорового образа жизни Действительно, образ жизни оказывает большое влияние на результаты лечения и изменения нездоровых привычек и поведения может значительно улучшить качество жизни. Существуют доказательства того, что нездоровый образ жизни, вредные привычки-это  триггер для детских головных болей. Триггеры головных болей разнообразны и могут иметь разные результаты в различное время, поэтому их очень трудно идентифицировать. Дневник головной боли может быть полезным способом, чтобы держать под контролем приступы головных болей. Триггеры головной боли часто включают в себя стресс, нарушение сна, погоды, свет, запахи, звуки и специфические продукты питания.

Самый распространенный триггер – стресс, о котором сообщали до  75,5 % пациентов. Источники стресса у детей и подростков могут включать в себя:

• школа: новая школа и новый учитель, тесты и экзамены, обучаемость
• семья: очень добрые или очень строгие родители, пополнение семейства-новый брат или сестра, развод, смерть одного из членов семьи.
• друзья: очень мало друзей, сверстники смеялись над ним/ней.

Многие исследования показывают, что существует четкая взаимосвязь между головной болью и нарушениями сна.

Недостаток сна отмечается у 69,6 % пациентов. Дети с головной болью часто отмечают дневные симптомы нарушения сна, включая утомляемость, усталость, и сонливость. Исследования  показали, что согласованное время сна и время бодрствования, одинаковое количество часов сна каждую ночь,  непрерывный сон и сон без частого пробуждения, и ограничение потребления пищи и жидкости перед сном уменьшает частоту и продолжительность головной боли .

Другой распространенной причиной головной боли у детей является колебания погоды Исследования  показали, что относительная влажность воздуха и наличие осадков могут значительно прогнозировать новый натиск головной боли у детей и подростков.

Ненормальная чувствительность или непереносимость света (фотофобия), отмечается  в качестве триггера у 52,9 % детей и подростков с головной болью, гиперчувствительность к запахам (osmophobia) -  55 % и непереносимость или повышенная чувствительность к звуку (phonophobia) у 47 % . Эти заболевания поражают в основном детей с диагнозом мигрень, чем головная боль напряжения, поэтому наличие этих факторов может стать дополнительным диагностическим критерием для дифференциальной диагностики между мигренью и головной болью напряжения.

Некоторые продукты питания могут быть причиной приступов головной боли, возможно, потому что они активизируют биохимические механизмы, вовлеченные в патогенез заболевания головной боли. Например, влияние шоколада  на 11,8 % и сыра – на 3,9 % . С другой стороны, потребление других продуктов питания и напитков может  быть полезными, например магний, рибофлавин, коэнзим Q10, растительные экстракты белокопытника, ромашки были предложены в качестве профилактики мигрени. Исследования показывают, что магний при мигрени пациентов значительно снижает приступы. Продуктами с высоким содержанием магния являются бобы, рыба, орехи, рис, миндаль, темная зелень, семена, цельные зерна, авокадо, йогурт, бананы и темный шоколад. Рибофлавин (В2), действует  на митохондриальный метаболизм, является эффективным в лечении мигрени.. Коэнзим Q10 продемонстрировал положительный потенциал в отношении  воспалительных изменений и изменений митохондриальной функции, которые могут возникнуть при повторяющихся головных болях. Продукты, которые также богаты коэнзимом Q10: злаки, орехи и овощи. Комбинации гинко, коэнзим Q10, рибофлавин и магний были изучены у детей и подростков с мигренью с положительными результатами.

Психологическое вмешательство

Психологические методы лечения являются важнейшими элементами мультидисциплинарного, биопсихосоциальной терапии первичных расстройств головной боли, особенно для пациентов с частыми или хронической головной болью, высоким уровнем головной боли, связанной с инвалидностью, злоупотребления лекарствами, или коморбидной психопатологической симптоматикой. У детей и подростков, головная боль обычно связана с несколькими психическими заболеваниями, в частности депрессия, тревога и дефицита внимания/гиперактивности. Обучение методам релаксации, снижения стресса, повышения физической активности, а также другие психологические вмешательства следует рассмотреть как  стандартные варианты управления для детей с головной болью и другими сопутствующими заболеваниями. Эти процедуры направлены на изменение дисфункциональных мыслей и дезадаптивных форм поведения, в целях содействия использованию эффективных стратегий совладания с болью, и для улучшения симптомов головной боли.

Активное участие пациентов может привести к повышению уверенности в способности к предупреждению и лечению головной боли, что, в свою очередь, может привести к меньшей головной боли, инвалидности. В управлении первичных расстройств головной боли используются психологические методы лечения и включают в себя:

• Навыки релаксации;
• Биоуправление
• Когнитивно-поведенческая терапия.

Оздоровительные навыки используются, чтобы уменьшить головные боли, позволяя пациентам изменить свои головные боли, связанные с физиологическими реакциями и снижением симпатического возбуждения. Методиками снижения напряженности являются: прогрессивная мышечная релаксация (ПМР), самовнушение, управляемое воображение (GI), диафрагмальное дыхание. Эти методы, как было показано, могут быть столь же эффективными, как медикаментозное лечение детей, подростков и взрослых, приводящие к снижению частоты, интенсивности и продолжительности головной боли.

Эффективность поведенческих вмешательств у детей и подростков с головной болью

Поведенческие вмешательства являются вариантом лечения, которые могут улучшить или, при необходимости, заменить фармакотерапию. Сочетание фармакологического и нефармакологического лечения, как было показано, максимизируют долгосрочный терапевтический эффект лечения. За последние несколько десятилетий, стало ясно, что все психические процессы являются последствиями  механизмов мозга. Это означает, что любое изменение в наших психологических процессах находит отражение в изменении функции или структуры головного мозга. Психотерапия обеспечивает изучение новых альтернативных способов мышления и поведения.

Нейровизуализационные исследования показали, что психотерапия оказывает заметное воздействие на ЦНС: может изменить функции мозга и обмен веществ в конкретных зонах мозга. Многие методики психотерапии стараются усовершенствовать у пациентов решения проблем потенциала и регуляции аффективных состояний. Областями мозга, участвующих в этих функциях являются дорсолатеральная префронтальная кора, передняя поясная кора головного мозга вентральной, дорсальной части передней поясной коры, вентральном и дорсальном субрегионов медиальной префронтальной коры, задней части поясной извилины коры, предклинье, островковой коре, миндалине, и вентролатеральной префронтальной коре.

У детей с хроническими соматическими заболеваниями значительно чаще развиваются общие психические симптомы, чем у  здоровых детей, высокий уровень психических расстройств, приводящий к мигрени все чаще рассматривается как био-психосоциальное состояния, влияющее на когнитивные, эмоциональные и экологические факторы, а также биологические.

Психологическая терапия может существенно уменьшить боли и инвалидности у детей и подростков с хронической болью, в частности головной боли.

Методы релаксации, в том числе и ПМР, самовнушение, ГИ, и диафрагмальное дыхание, как было показано, могут быть эффективным терапевтическим подходом для управления головных болей у детей и подростков. Релаксация является весьма эффективным методом в лечении симптомов головной боли, как в снижении частоты, так и тяжести.

Рекомендации, касающиеся поведенческих вмешательств для лечения мигрени:(1) релаксационный тренинг, термальная биологически обратная связь в сочетании с релаксационной подготовкой, электромиографическое биоуправление и когнитивно-поведенческая терапия для лечения и  профилактики мигрени (оценка доказательств); и (2) поведенческая терапия может использоваться в сочетании с превентивной лекарственной терапией для достижения клинического улучшения.

Необходимы дальнейшие исследования, чтобы указать точные механизмы поведенческого лечения у детей и подростков с первичной головной болью, которая, скорее всего, является многофакторной.

Ограничения

1. Поведенческие подходы дают нам представление о том, как индивиды реагируют на определенные жизненные ситуации, но поведение может меняться в течение индивидуальной жизни.
2. Хотя поведенческое лечение является краткосрочной терапией, это занимает время, чтобы изменить поведение и заменить негативные проявления позитивными.
3. Поведенческая терапия направлена на разработку и исследование специфических эффективных методов для решения разных клинических ситуаций, однако, это иногда не всегда учитывает индивидуальные различия, которые подразумевают, что эти методы не могут быть применены одинаково ко всем индивидам.
4. Поведенческая терапия учит людей некоторым навыкам в решении проблем (когнитивной реструктуризации, решения проблем, расслабления).
5. В поведенческие вмешательства основной упор делается на “здесь и сейчас”, но иногда надо вернуться назад во времени и изучить происхождение заболевания.
6. ТОС не может быть эффективен для людей с тяжелыми психическими расстройствами, или для тех, у кого трудности в обучении.

Заключение

Головная боль является распространенным заболеванием среди детей и подростков, что имеет большое влияние в школе и других сферах повседневной жизни, и в целом на качество жизни детей и их семей.

Мультидисциплинарное лечение является эффективной стратегией для детей и подростков, а также показывает улучшение в снижении частоты и тяжести головной боли. Поведенческая терапия очень полезна для такого вмешательства. Внимание к последствиям от головной боли, от потребностей и страхов детей и подростков, и факторов, которые могут снижать эффективность терапии – является важной частью лечения.

Поведенческая терапия может снизить потребность в лечении, и помочь в поддерживание эффекта на протяжении длительного срока. Психологические методы лечения эффективны в снижении интенсивности болевого синдрома у детей и подростков с головной болью, а также такие методы лечения,  как релаксация и когнитивная поведенческая терапия может иметь продолжительный эффект в улучшении настроения и уменьшения боли при хронической головной боли. Применение поведенческой терапии при управлении головной боли у детей и подростков является эффективной альтернативой препаратам, имеющих опасные фармакологические побочные эффекты. Врачи должны знать о поведенческой терапии и других медикаментозных методов лечения мигрени, в целях планирования интегративного подхода, особенно у детей и подростков с головной болью.

Определить распространённость психосоматических расстройств с точностью довольно трудно, показатели заболеваемости обычно занижены, поскольку эти больные нередко выпадают из поля зрения врачей, потому что из-за неопределённости жалоб обращаются к целителям. Однако, по статистике распространённость психосоматических расстройств колеблется в общей популяции населения от 15% до 50%, а в обще медицинской практике – от 30% до 57% [4, 5, 6, 7, 8, 9, 10]. Количество больных с психосоматическими расстройствами среди респондентов детского возраста составляет по данным разных авторов от 16 до 68%. При выборочных исследованиях контингента детей и подростков соматического стационара в 53,2% случаев соматические нарушения обусловлены депрессивными расстройствами [11]. По данным Исаева Д.М. [12], психосоматические расстройства среди детей и подростков диагностируют у 40% – 68% пациентов, обратившихся за помощью к педиатру [13].

Психосоматическое расстройство представляет собой нарушение функции внутренних органов и систем, возникновение и развитие которых связано преимущественно с нервно-психическими факторами, переживанием острой или хронической психологической травмы, специфическими особенностями эмоционального реагирования личности [13]. Согласно современным представлениям это понятие обозначает участки пересечения синдромов психической и соматической сферы, находящихся в различных коморбидных соотношениях [14, 7]. Психосоматические расстройства проявляются обострениями соматической патологии, формированием общих симптомокомплексов, какие возникают при взаимодействии соматических и психических факторов, а также психических расстройств, отражающих реакцию на соматическое заболевание [15].

Различные психосоматические расстройства объединяет один общий признак – сочетание нарушений психической и соматической сферы, подчёркивает тесную связь между индивидуальным развитием личности и биологическими факторами, действующими на неё [16].

При каждом соматическом заболевании могут проявляться реакции страха, тревоги, депрессии, ипохондрии, которые в своих клинических проявлениях отражают личностные психологические особенности. При эмоционально насыщенных событиях, при любых нарушениях, является основой эмоционального реагирования, при высокой чувствительности в аффективной сфере, могут проявляться специфические соматические проявления [17]. Достаточно часто психосоматические симптомы являются внешними проявлениями внутренних конфликтов, которые не являются следствием патоморфологических нарушений. Характерным проявлением психосоматических нарушений является психовегетативный синдром, клинически проявляется психическими и вегетативными симптомами. Как правило, у больного наблюдаются кардиоваскулярные, дыхательные, гастроинтестинальные и другие расстройства. Чаще всего возникают болевые психовегетативные проявления [13]. Обычно в связи с влиянием ряда неблагоприятных факторов, в первую очередь психоэмоциональных, психовегетативный синдром со временем прогрессирует и в конце концов переходит из функционального нарушения в соматическое заболевание [18].

Среди наследственно-конституционных выделяют конституционно-типологические особенности центральной нервной системы и личностно-акцентуационной особенности.

Психоэмоциональные или психогенные факторы – это острые или хронические внешние воздействия, опосредованные через психическую сферу, и имеют как когнитивное, так и эмоциональное значение, в силу чего играют роль психогении [19, 20].

К органическим относятся разного рода преморбидную органическую (травматическую, инфекционную, токсическую, гипоксическую т.д.) скомпроментованость интегративных церебральных систем надсегментарного уровня, прежде всего лимбико-ретикулярного комплекса [6, 19].

Психосоматические расстройства могут проявляться поражением любых органов и систем [17, 20]. Так, выделяют:

1. Психосоматические реакции (головная боль, расстройства сна, поллакиурия, рвота и т.д.). Такие реакции обычно кратковременны, возникают непосредственно после переживания неприятных или опасных обстоятельствах.

2. Функциональные психосоматические нарушения, связанные со значительными однократными неблагоприятными обстоятельствами или с жизненными трудностями, повторяются, но не сопровождаются повреждениями структур органов и систем. Это могут быть расстройства деятельности желудочно-кишечного тракта (диспепсия, желудочные спазмы, понос, запор), сердечно-сосудистой системы (кардиалгия, аритмия, артериальная гипер- или гипотензия), органов дыхания (одышка, апноэ, «невротический» кашель) и т.п.

3. Психосоматические заболевания с органической манифестацией проявляются, например, в форме эндокринных заболеваний психогенного происхождения.

4. Специфические психосоматозы (психосоматические болезни) – язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, коронарная болезнь сердца, гипертоническая болезнь, бронхиальная астма, нейродермит и другие, характеризуются не только структурными нарушениями соответствующих органов и систем, но и течением, присущим этим болезням [15, 16, 17]. Но этот список постоянно увеличивается заболеваниями, имеет прогредиентное течение и сопровождается рядом различных психологических и соматических нарушений, что усугубляются со временем и нарушают качество жизни человека [21].

В клинике соматизированных психопатологических расстройств выделяют четыре компонента: 1) сенсорный или койнестопатический (спектр симптомов от близких к болевым – алгических к «необычных», «причудливых» – сенестопатий, телесные фантазии); 2) вегетативный (вегетативные ощущения и объективно диагностированы вегетативные симптомы); 3) аффективный (эмоциональный оттенок ощущений) и 4) идеаторный (концептуализация ощущений), которые имеют диагностическое значение и определяют терапевтическую тактику врача [7].

При алгии (идиопатические алгии) – преобладает эмоционально-неприятный тон и характерные сенсориальные характеристики боли («давящие», «жгучие», «ноющие» и т.д.).

Среди сенестопатий выделяют: 1) сенестоалгии – (“очень неприятное, изматывающее чувство, которое трудно описать») и 2) эссенциальные сенестопатии с преобладанием сенсориальних особенностей, от протопатичной чувствительности температурного оттенка («жжение», «горячие волны», «холод»), к феноменам епикритичной чувствительности с сенсорными экстероцептивными характеристиками, которые приближают их к галлюцинаторному образу («в животе ощущение будто мохнатой лапой перебирают внутренности»). Сенестопатии могут иметь черты подобно психосенсорным расстройствам: «боль как раздувает голову», «затылок тяжёлый такой, что трудно поднять голову» – психосенсориальные сенсестопатии, прямым утверждением их локализации – «по коре головного мозга», «болит головка поджелудочной железы», при которых сохраняется критическое отношение [7, 15].

Также встречается коенестезия, или интегративное чувство, что включает суммирование всего спектра интероцептивных ощущений – протопатичных, висцеральных, гаптических, термических, кинестетических и поздравительных, так патологические изменения при коенестезии, правильнее обозначать как коенестезиопатия. В сочетании с диффузными сенестопатиями определяется как сенестокоенестезиопатия [7].

Могут проявляться истероконверсивные соматизированные симптомы («истерический комок», «каска неврастеника»), с элементами «условной желательности» – «боль, как нож воткнут», «жгучая боль, как раскалённый металл», «прекрасная равнодушие» [7, 15].

Моторные и сенсорные эквиваленты тревоги («внутренняя дрожь», «непоседливость») также отражаются в соматизированные тревожных расстройствах (соматическая тревога), которые проявляются вегетативными симптомами (ощущение вегетативной активации, но не полностью подтверждаются объективно, регистрируется изменениям – жалобы на сердцебиение, перебои в работе сердца, затруднение дыхания и др.).

Соматизированные тревожно-фобические симптомы проявляются в виде жалоб больных с нарушением дыхания, сердечной деятельности, различные неприятные ощущения, в частности в животе, которые сопровождают фабульную тревогу, страх. Их отличает «кондициональность» – возникновение в специфической ситуации.

Ощущение тяжести на сердце, в теле, боль за грудиной, вегетативные нарушения, чувство давления, жжения является проявлением соматизированных депрессивных симптомов, при этом оказывается очевидная связь с колебанием аффекта, в том числе в виде циркадного ритма, а также зависимость от лечения антидепрессантами [7, 21].

Вегетативные дисфункции наиболее часто наблюдаются в виде сосудистой дистонии, нарушения секреторной и моторной функции желудочно-кишечного тракта, длительного субфебрилитета, психогенной лихорадки [7, 15, 22].

Сенестезии проявляются жалобами на головокружение, неустойчивость походки – «забрасывает», «ведёт в сторону», необычное восприятие собственных движений, веса тела, кинестетических ощущений – «как плыву или иду по вате», «тело как невесомое», «ноги как проваливаются », или в искажённом восприятии движений и пространственного положения окружающих – «люди будто-бы падают на меня, я их отталкиваю»[15].

Соматизированные расстройства параноидного типа проявляются в виде параноидных и магических идей. При этом значение имеет не эмоциогенное влияние реальной ситуации, а её семантика, связь с доминирующими представлениями о генез событий. Такие расстройства наблюдаются, например, в структуре сверхценного и паранойяльного мышления, как результат негативного воздействия на организм тех или иных факторов среды (нарушение режима, диеты или экологически неблагоприятное место), а также «колдовского», «экстрасенсорного» влияния конкретных лиц [7].

Разнообразие указанных выше проявлений обусловливает необходимость их классификационной систематизации, отражается в выделении целого ряда подразделений данных заболеваний в МКБ-10:

- Органические, включая симптоматические, психические расстройства (рубрики F04-F07);

- Невротические, связанные со стрессом и соматоформные расстройства (рубрики F44.4-F44.7 – психогении, F45 – соматоформные расстройства);

- Поведенческие синдромы, связанные с физиологическими нарушениями и физическими факторами (рубрики F50-F53) [7, 23].

В последние годы внимание ученых привлекает проблема психосоматических заболеваний, как первичной телесной реакции на конфликтное переживание, проявляется на уровне органных изменений патологическими нарушениями.

Психосоматические болезни характеризуются: а) функциональными и преходящими морфологическими нарушениями, которые манифестируют преимущественно в подростковом возрасте; б) частыми психологическими конфликтами; в) личностными особенностями пациентов (повышенная чувствительность к соматосенсорным стимулам – соматосенсорная сверхчувствительность, алекситимия) [7]; г) хроническим или рецидивирующим течением [17]. По сути, психосоматические заболевания – это болезни адаптации, сочетающие в себе соматические и патопсихологические расстройства [21].

Психосоматические заболевания могут быть следствием проблем психоэмоциональной сферы, так как отражают наличие глубинных нарушений личности. Согласно этому положению выделяют следующие общие признаки психосоматических заболеваний: несоответствие клинических проявлений данным объективного обследования; недостаточная эффективность лечения; выдающаяся роль психического стресса в появлении, развитии и динамике заболевания; наличие скрытых эмоциональных переживаний; особенности личности больного, которые определяют эмоциональную лабильность, недостаточность навыков преодоления стресса; положительный эффект при применении психофармакотерапии и психотерапии [15, 16].

Известно, что болезнь развивается постепенно через стадии донозологичних и преморбидных состояний и является результатом снижения адаптационных возможностей организма [24], которые Г. Селье (1979) отождествлял с жизнеспособностью. Обще-адаптивные реакции являются отражением резистентности и реактивности организма. Именно их состоянием можно объяснить индивидуальную вариабельность патогенеза и клинических проявлений, хроническое проградиентное течение соматических и инфекционных болезней [25]. Периодичность развития адаптивных реакций позволяет организму гибко приспосабливаться даже к малейшим изменениям внешней среды и расширяет границы воздействий, при которых сохраняется жизнедеятельность [11, 26, 27, 28]. Особенности адаптационных реакций дают возможность определить неблагоприятные факторы внешней и производственной среды, которые приводят к нарушению процессов адаптации и формирования хронической соматической патологии [28]. Суть адаптации состоит в том, что в ответ на различные по своей природе раздражители в организме возникают приспособительные реакции, которые сложились эволюционно и не является видоспецифическими [24].

По нейрогуморальной теории развития психосоматической патологии большинство психосоматозов – это адаптационные реакции, ответ организма на действие факторов окружающей среды и внутренней среды, на перегрузку, повышенные требования, нарушение внутреннего равновесия (гомеостаза), которые являются проявлениями общего неспецифического синдрома адаптации к “стрессу” [6 , 29, 30].

Стресс влияет на психическую сферу человека, прежде всего в когнитивной или эмоциональной сферах. Превышение адаптационных возможностей центральной нервной системы приводит к избыточному накоплению глутамата, нейроны перевозбуждаются и погибают в результате процесса, названного “эксайтотоксичности”. Последний включает слишком длительное открытие ионного канала, к которому присоединён NMDA-рецептор, приводит к свободному поступления в клетку ионов и воды и её разрушению [31], а в дальнейшем – психосоматических заболеваний, которые чаще развиваются у акцентуированных, инфантильных и психопатических личностей [21].

Всё вышеизложенное послужило обоснованием проведения нашего исследования, которое включало катамнестический анализ 27 историй болезни подростков, находившихся на стационарном лечении в 2013 году. 14 человек лечились в областной детской клинической больнице по причине психосоматической патологии в качестве сопутствующего диагноза, 13 пациентов областной психо-неврологической клинической больницы имени акад. О.И. Ющенка имели психосоматическую патологию как основной диагноз.

Все обследованные выдвигали жалобы соматического характера. Чаще всего (в 22 (81,5%) человек) отмечались нарушения со стороны центральной нервной системы (общая слабость, снижение работоспособности, головные боли, астения, нарушение сна, сны с кошмарами, снижение настроения, эмоциональная лабильность, плаксивость, тревога, сенситивность, раздражительность, агрессивное поведение, тремор рук, ног, снижение памяти, внимания). Жалобы сердечно-сосудистого характера обнаружены у 15 человек (55,6%) (покраснение лица, боль в области сердца, сердцебиение, тахикардия / брадикардия). 7 человек (25,9%) указывали на нарушения желудочно-кишечного тракта (боли в животе, горечь и неприятный привкус во рту, ощущение жжения, тошнота, рвота, ослабление и диарея), причём 5 из них (18,5%) отмечали несколько симптомов одновременно. Нарушение функции дыхания (одышка, кашель, свистящее дыхание) наблюдали 4 (14,8%) обследованных. В 2 обследованных (7,14%) имели место жалобы со стороны выделительной (боль при мочеиспускании, частое мочеиспускание) и опорно-двигательной (артралгии) систем. Появление симптомов и развитие заболевания подростки связывали со стрессовыми факторами, такими как конфликты в семье и школе, разводом и переездом родителей или изменение класса, длительной болезнью, операцией или смертью родственников и волнениями относительно своего здоровья.

С помощью ранговой корреляции Спирмена обнаружено связи между соматическими жалобами и проявлениями нарушений психики и поведения. Установлено наличие достоверных корреляционных связей между воздействием стрессового фактора и выраженностью жалоб со стороны пищеварительной системы (r = 0,83, p <0,05), сердечно-сосудистой системы (r = 0,74, p <0,05) и центральной нервной системы (r = 0,61, p <0,05). Кроме этого, нарушения пищеварительной функции при воздействии стрессового фактору коррелировало с нервно-психическими расстройствами (r = 0,79, p <0,05). Таким образом, выявлены достоверные корреляционные связи между воздействием стрессора и нарушениями со стороны пищеварительной, сердечно-сосудистой систем и нервно-психических функций у подростков свидетельствуют о весомом действие стрессового фактора в патогенезе патологических проявлений.

Проведённое исследование позволяет подчеркнуть целесообразность и необходимость определения стрессоров при выявлении патологии пищеварительной и сердечно-сосудистой систем с последующим включением в лечение психотерапевтических и психокоррекционных мероприятий. А также возможность использования психодиагностических методик, с помощью которых выявляются ранние изменения в организме, когда под действием внутренних или внешних факторов происходят нарушения в восприятии существующей реальности, а сознательной оценки не происходит из-за психической особенности, или стрессового состояния человека.

Вместе с тем, наиболее малоизучена есть проблема психосоматических расстройств с точки зрения нарушения психической дезадаптации, которая существенно влияет на качество жизни и работоспособность подростков и является актуальной проблемой современной медицины.