В настоящее время гистерэктомия является одним из наиболее часто выполняемых оперативных вмешательств, однако до настоящего времени отсутствует единое мнение хирургов относительно выбора оптимального операционного доступа.

Цель: оценить эффективность лапароскопической гистерэктомии при миоме матки больших размеров, в сочетании с гиперпластическими процессами в эндометрии.

Материалы и методы исследования. В основу работы легли результаты наблюдения за пациенткой с миомой матки, оперированной в гинекологическом отделении «Дорожная клиническая больница на ст. Ростов-Главный ОАО «РЖД», г. Ростов-на-Дону. Критериями отбора пациентки явились:
1. Наличие миомы матки, подтвержденной результатами морфологического исследования.
2. Наличие сопутствующей патологии эндометрия (патологические состояния дисгормональной природы, атипическая гиперплазия и рак эндометрия), подтвержденной гистологически. Диагноз миомы матки в сочетании с аденомиозом был поставлен на основании данных анамнеза, физикального обследования, брюшно-ректовагинального исследования, эхографического сканирования и подтвержден результатами морфологического исследования.

Результаты и обсуждение. 18.04.2011г.  в гинекологическое отделение НУЗ «Дорожная клиническая больница на ст. Ростов-Главный ОАО «РЖД» поступила женщина Т., 50 лет. При поступлении предъявляла жалобы на боли внизу живота, иррадирующие в поясницу, боли ноющего тянущего характера, наблюдающиеся на протяжении всего менструального цикла усиливающиеся за несколько дней до начала и в течении первых дней менструации, боли купировались приёмом обезболивающих средств (анальгин, темпалгин), обильные менструальные кровотечения по типу мено- и метроррагий, заметная слабость, повышенная утомляемость, частые головокружения в течении последних нескольких месяцев. Из анамнеза стало известно, что 7 лет назад при удалении внутриматочной спирали была обнаружена миома матки. Лечение не проводилось, у  гинеколога не наблюдалась. Согласно предоставленным данным УЗИ от 16.04.2011г.: контуры матки нечёткие, неровные, размеры 76х86х91мм, в срединном положении. Структура миометрия неоднородная. Обнаружено множество интрамуральных, субсерозных узлов, различного диаметра, наибольший – по передней стенке, диаметром до 60мм, по задней стенке – 32мм, в области дна – 38мм. М-эхо 11 мм, деформированно, множество узлов в базальном слое, в верхней трети обнаружены гиперэхогенные включения диаметром до 13 мм. Шейка матки, придатки – без особенностей.

Менструации с 13 лет, регулярные, установились сразу, менструации по 5 дней через 28 дней, обильные, болезненные. Половой жизнью живёт с 21 года, брак 1. Имела 7 беременностей, 6 из которых закончились искусственным абортом по социальным показаниям. Первая беременность закончилась срочными родами, послеродовый период протекал без осложнений. В течение 7 лет в качестве контрацептива использовала внутриматочную спираль (1997-2004). Наследственность: у сестры обнаружена миома матки. Перенесённые заболевания: корь, гепатит А, ангина. Хронические заболевания: гипертоническая болезнь, бронхит, остеохондроз шейно-грудного отдела, неврит м/б нерва, анемия. Перенесённые оперативные вмешательства: лечение эрозии шейки матки – диатермокоагуляция (2004г.), ДВПМ по поводу удаления ВМС, полипа эндометрия(2004г., 2006г.)  Перенесённые заболевания  половых органов: хр. аднексит, кольпит (стойкая ремиссия с 2009г.)При последнем обращении к специалисту по УЗИ-диагностике обнаружилось  Рост опухоли т усиление жалоб стали причиной обращения в больницу. При общем осмотре: состояние удовлетворительное. Status genitalis: Наружные половые органы развиты правильно. Оволосение по женскому типу. Область ануса и больших половых губ без видимых патологических изменений. Слизистая входа во влагалище обычного цвета, влажная, чистая. Влагалище ёмкое, отмечается опущение стенок I-II степени.  Шейка матки, цилиндрической формы, покрыта неизмененной слизистой, выделения кровянистые, умеренные. Наружный зев закрыт, щелевидной формы. Слизистая влагалища обычной окраски, без изъязвлений. Форма матки в anteflexio, увеличена до 11-12 недель, плотная, бугристая, подвижная, безболезненная. Придатки не увеличены, своды влагалища глубокие. Результаты лабораторных исследований: клинический анализ крови: эритроциты- 3,7х10 12 /л, Hb- 101 г/л, лейкоциты- 3,6х10 9 /л, эозинофилы- 3%, палочкоядерные- 3%, сегментоядерные- 62%, лимфоциты- 24%, моноцитов- 8%, CОЭ- 4 мм/ч, тромбоциты – 241, время свёртывания – 3,10 – 4,15. Биохимический анализ крови. общ. белок 72 г/л, Калий 4,1 мкмоль/л, Креатинин 73 ммоль/л, Билирубин общ. 19 мкмоль/л, Сахар 5,5 ммоль/л. Анализ мочи: Цвет желтый, Белок 0, Прозрачность полная, Сахар 0, Реакция кислая Уробилин (-), Уд. вес 1,026, Желч. пигменты (-), Лейкоциты 3-5 в поле зрения, Эритроциты свеж. 0-1 в поле зрения, Эпителий плоский 1-4 в поле зрения. Мазок на микрофлору: шейка матки, влагалище, уретра – плоский эпителий – значительное количество, лецкоциты – 1-2 в поле зрения, флора – смешанн ая, трепонемы, гонококки, кандиды не обнаружены. Влагалище – преобладание промежуточных клеток, кариопикнотический индекс 37%.Проведена гистероскопия с диагностическим выскабливанием полости матки и цервикального канала с последующим гистологическим исследованием соскоба, в результате которого выявлено: железисто-кистозная гиперплазия эндометрия смешанного типа, хронический эндометрит, аденомиоз, отёк и фиброз, субсерозная лейомиома с гиалинозом стромы, субмукозная лейомиома, интрамуральная лейомиома с миксоматозом. Поставлен диагноз: Миома матки, осложнённая ростом, кровотечением, хронической постгеморрагической анемией; узловой аденомиоз; полип эндометрия; опущение стенок влагалища I-II степени. В связи с наличием анемического синдрома назначена консультация терапевта. Рекомендовано: диета, сорбифр 1т – 2 р/д, профилактика ТЭЛА согласно стандартам. ЭКГ без особенностей. 27.04.2011г. произведена операция: Лапароскопия. Субтотальная гистерэктомия. Дренирование малого таза. Доступ обеспечивался введением одного 10миллиметрового и двух боковых 5миллиметровых троакаров. Использовались стандартные инструменты фирмы KarlStorz и маточный манипулятор Klermon Ferran. Ход операции стандартный: собственные связки яичников, маточные концы труб, круглые связки матки коагулированы и пересечены с обеих сторон; вскрыты и сдвинуты книзу p1.vesicouterinae и задний листок широкой связки матки; коагулированы и пересечены сосудистые пучки матки; коагулированы и пересечены крестцово-маточные связки; тело матки с шейкой отсечено от сводов. С целью сокращения длительности операции для извлечения матки из брюшной полости использовался 20миллиметровый морцеллятор фирмы KarlStorz; с целью косметического эффекта морцеллятор был введен через культю влагалища.

Длительность операции составила 2 часа 45 минут. Кровопотеря 50 мл. Вес удаленного препарата 1 килограмма 50 грамм.

Заживление швов произошло первичным натяжением. Послеоперационный период протекал без осложнений. Дополнительно проводилась инфузионная, антибактериальная, антикоагулянтная терапия, антиагреганты, симптоматическая терапия, санация влагалища. Женщина выписана из стационара на 4-е сутки в удовлетворительном состоянии под наблюдение врача ЖК. Рекомендовано: Наблюдение врача ЖК, гематолога по месту жительства, контроль коагулограммы диета, Сорбифр 1т – 2 р/д, Лонгидаза – N10,1 раз в 3 дня, Ливиал -1 р/д.

Выводы:

1. Выбор метода лечения миомы матки должен определяться: размерами узлов, локализацией, возрастом, наличием симптомов, репродуктивными планами, наличием сопутствующих заболеваний, благосостоянием пациентки, предпочтением того или иного вида лечения.
2. Таким образом, я считаю, что лапароскопическая гистерэктомия является операцией выбора для больных с доброкачественными новообразованиями матки, в том числе и при миомах больших размеров.
3. Данный вид операции способствует более благоприятному течению послеоперационного периода, обеспечивает немаловажный для женщин косметический эффект, что в целом улучшает качество жизни пациентки[3,1].
4. При проведении вмешательства путем лапароскопии нами достигнуто сокращение послеоперационного койко-дня с 8 до 4 , медикаментозного обеспечения в послеоперационном периоде.
5. У женщин с сохранёнными придатками лечение ливиалом начинают на 2-3 день после операции. Длительность терапии составляет не менее 6 мес. Целью такого лечения является предупреждение преждевременного наступления климактерического периода, полноценная гормональная реабилитация женщины на фоне послеоперационного угнетения функции яичников, а также коррекция тревожно-депрессивных и сексуальных нарушений.[4,15]