Во первых, в век компьютерной томографии информативность от рентгенографии височной кости по Шюллеру-Майеру в несколько процентов выглядит пустой тратой времени;

Во-вторых, доля этих специальных методик к общему количеству рентгеновских исследований чрезвычайно мала, а времени и средств для их выполнения тратится предостаточно. Для рентгенлаборанта укладка больного требует поднятия методической литературы и нескольких попыток для получения информативного снимка, а для врача – долгих умозаключений и сравнений полученных изображений с иллюстрациями в книге. Можно сказать, что рентгенография височной кости по Шюллеру-Майеру для персонала рентгеновского кабинета обычной поликлиники одно из самых долгих исследований.

Но причиной, побудившей к написанию статьи с таким громким названием, является само словосочетание Шюллер-Майер. Почему в направление на исследование указывается рентгенография височной кости по Шюллеру-Майеру, ведь это два разных исследования?

По результатам анонимного опроса выяснилось, что в 90% случаев врачи, не связанные с рентгенологической деятельностью, считают рентгенографию височной кости по Шюллеру-Майеру одним исследованием. И такое заблуждение можно принять за правду. Ведь основные различия рентгенографии височной кости по Шюллеру и по Майеру состоят в технике укладки больного и методике проведения исследования. В остальном же две процедуры очень похожи. Даже оба врача, предложившие эти разные методики, были австрийскими рентгенологами.

Косая проекция (по Шюллеру) – избегает суммации правой и левой височной кости.

Предназначение снимка:

Во-первых, изучение структуры сосцевидного отростка, что позволяет выявить изменения, связанные с развитием воспалительного процесса или опухоли, подозрения на переход из острой формы в хроническую воспалительных заболеваний среднего уха. К таким заболеваниям относится, например, мастоидит (воспаление сосцевидного отростка), холестеатома среднего уха (опухоль, относящаяся к инкапсулированному типу);

Во-вторых, с развитием стоматологической индустрии при подозрении на проблемы с челюстно-лицевой системой, в частности оценка состояния височно-нижнечелюстного сустава, что необходимо в диагностике переломов мыщелкового отростка, артрозов и аномалий височно-нижнечелюстного сустава (гипоплазия, асимметрия мыщелков). А также перед выполнением хирургического вмешательства по поводу гнойно-воспалительных заболеваний зубного аппарата, что помогает убедиться не проник ли патологический процесс в остальные структуры черепа;

В-третьих, определение продольных переломов височной кости;

В-четвёртых, выявление аномалий развития височной кости, которые имеют значение при проведении оперативного вмешательства. Среди различных видов аномалий наибольшее практическое значение имеет предлежание сигмовидного синуса – смещение его вперед, вглубь пирамиды.

Укладка больного для выполнения снимка:

Пациент в строго боковом положении, лежит на поднятой на высоту плеча кассете; ушная раковина, прилежащая к пленке, отогнута кпереди. Центральный луч идет в плоскости, перпендикулярной к немецкой горизонтали и проходящей через оба слуховые прохода, и образует с горизонтальной плоскостью головы угол в 30°, открытый краниально.

Осевая проекция (по Майеру) – проекционное удлинение каменистой части височной кости.

Предназначение снимка:

Во-первых, изучение состояния среднего уха, в основном сосцевидной пещеры (антрума) – наиболее крупной ячейки сосцевидного отростка, что позволяет выявить изменения, связанные с развитием воспалительного процесса или опухоли (в частности холестеатомы). (По данным различных авторов, визуализировать холестеатому с помощью классического рентгенологического исследования можно в 28-53% случаев, при этом процент ложноположительных и ложноотрицательных заключений довольно высок – 25 и 21,8% соответственно);

Во-вторых, определение характера проведенной на среднем ухе операции;

В-третьих, в случае продольного перелома пирамиды снимок дает возможность установить степень повреждения структур среднего уха. Исследование помогает показать наличие отломков костного скелета, повреждения мягких тканей, наличие экссудата.

Укладка больного для выполнения снимка:

Пациент на спине, голова повернута в снимаемую сторону на 45°. Кассета прикасается к сосцевидному отростку снимаемой стороны и стоит под небольшим углом, поддерживая отвернутую кпереди ушную раковину. Центральный луч идет в плоскости, проходящей через сосцевидный отросток, наружный край противоположной орбиты, и образует с плоскостью немецкой горизонтали угол в 45°, открытый краниально. В заданном положении длинная ось исследуемой пирамиды располагается почти перпендикулярно по отношению к кассете, а резко скошенный в каудальном направлении пучок излучения отбрасывает ее изображение вниз, резко проекционно увеличивая верхушку пирамиды.

Итак, грубо говоря показаниями к рентгенографии и по Шюллеру и по Майеру служат осложнённый острый средний отит, мастоидит, хронический средний отит, холестеатома, травматическое повреждение височной кости, опухоли. Основные недостатки обеих методик – низкая разрешающая способность, наложение посторонних теней, проекционные искажения, сложность укладок, зависимость качества изображения от квалификации рентгенолаборанта, физико-технических условий съёмки и фотопроцесса. В силу вышеизложенных причин трактовка полученных снимков часто бывает затруднительна. Поэтому оба исследования лучше заменять высокоинформативными методами лучевой диагностики, такими как компьютерная томография и магнитно-резонансная томография.

Персонал рентгеновского кабинета обычной поликлиники всегда, как правило, с негодованием относится к подобным назначениям. Причин этому несколько.

Во-первых, в век компьютерной томографии информативность от рентгенологического исследования височной кости в несколько процентов выглядит пустой тратой времени.

Во-вторых, доля этих специальных методик к общему количеству рентгеновских исследований чрезвычайно мала, а времени и средств для их выполнения тратится предостаточно. Для рентгенлаборанта укладка больного требует поднятия методической литературы и нескольких попыток для получения информативного снимка, а для врача – долгих умозаключений и сравнений полученных изображений с иллюстрациями в книге.

И если рентгенологические исследования височной кости по Шюллеру и по Майеру имеют право на существование из-за большого количества показаний, то с рентгенографией височной кости по Стенверсу не всё так просто.

Снимок височной кости в поперечной проекции (по Стенверсу) предназначен для изучения пирамиды височной кости, её верхушки и внутреннего слухового прохода, главным образом с целью выявления опухоли мостомозжечкового угла. То есть, в практическом смысле, показание только одно – невринома слухового нерва. А укладка больного для выполнения снимка не из легких:

Пациент лежит, прикасаясь к кассете лобным бугром, голова повернута в снимаемую сторону на 45°, подбородок приведен и шее. Центральный луч направлен на середину пирамидок. Центрация его на два поперечных пальца каудально и в не снимаемую сторону от наружного затылочного бугра. Он идет в плоскости, перпендикулярной к пленке, и образует с горизонтальной плоскостью головы угол в 10°, открытый каудально.

Кроме того, снимки височных костей в поперечной проекции (по Стенверсу) обязательно выполняют с обеих сторон при одинаковых физико-технических условиях съемки, поскольку изменение внутреннего слухового прохода может быть установлено только путем сопоставления с данными аналогичного снимка противоположной стороны.

Признак, на который обращают внимание при просмотре данной рентгенограммы, тоже только один – диаметр слухового прохода. Если наблюдается его расширение, то при соответствующей неврологической симптоматике это свидетельствует о наличии невриномы слухового нерва.

В мировой литературе используется в основном термин «вестибулярная шваннома», а в отечественной традиционно «невринома слухового (YIII) нерва». Хотя более предпочтительна вестибулярная шваннома, т.к. большинство из этих опухолей происходят из слоя неврилеммы верхней порции вестибулярного нерва в месте соединения центрального и периферического миелина (зона Obersteiner-Redlich, расположенная в 8-12 мм от ствола мозга, вблизи от внутреннего слухового прохода).

Невринома слухового нерва (акустическая невринома) является наиболее распространенной доброкачественной опухолью в мостомозжечковом угле у взрослых. Заболеваемость составляет примерно 1 случай на 100000 населения в год. Другими словами, каждый год в Российской Федерации появляется 1500 новых случаев неврином слухового нерва.

Стандартом диагностического обследования являются компьютерная томография (КТ) в костном режиме и магнитно-резонансная томография (МРТ) с контрастным усилением в режимах Т1 и Т2. Эти методики при невриномах слухового нерва, как и при других опухолевых процессах, несут максимальную диагностическую информацию о локализации, размерах, структуре опухоли, взаимоотношении ее с костными структурами в области пирамиды височной кости, интракраниальными цистернами и окружающими отделами мозгового вещества (ствола мозга и мозжечка) в интракраниальном пространстве.

Следует отметить, что при размере невриномы до 1,5 см компьютерная томография наличия опухоли может не выявить, и возможен неверный диагноз – нейросенсорная тугоухость, имеющая на начальных этапах схожую клиническую картину. Поэтому наиболее информативным диагностическим методом и стандартом при диагностике невриномы слухового нерва является магнитно-резонансная томография головного мозга в различных проекциях, а не компьютерная томография и тем более не рентгенография височной кости по Стенверсу.

Одними из первых пределы применения государственного принуждения в отечественной теории государства и права подвергли специальному исследованию А. А. Воротников, А. П. Рогов, которыми они определены как «нормативно установленные и обеспечиваемые государством границы государственно-принудительного воздействия, определяющие его меру путем закрепления целей и средств принуждения, оснований и порядка их применения, выступающие условием реализации полномочий государства в сфере принуждения и гарантией защиты прав граждан от незаконной деятельности принуждающих субъектов».[1]

Принимая указанное определение в качестве отправной точки, нельзя не задаться вопросом о структуре указанных пределов: из чего они состоят и образуются?

Полагаем, что пределы применения государственного принуждения могут быть разграничены на частные пределы (или пределы), возникающие на основе различных общественно значимых объективных и субъективных факторов (экономика, политика, индивидуальная мораль и пр.), определяющих границы возможного применения государственного принуждения на основе собственной сущности (экономическая возможность для экономического фактора и т. д.). Совокупность частных пределов представляет собой систему пределов применения государственного принуждения.

В консолидированном виде частные пределы применения государственного принуждения формируют общий предел, представляющий собой объединенную на основе частных пределов границу допустимости применения государственного принуждения. Следует отметить, что находящиеся в основе частных пределов факторы взаимосвязаны (экономика связана с политикой и правом, право с нравственностью и т.д.) и в проекции на социальные отношения образуют взаимные наложения создаваемых ими границ. Наложение может быть полным, если их совокупность формирует единую границу применения государственного принуждения в связи с единообразным разграничением допустимого и недопустимого воздействия (общий предел совпадает с каждым из частных пределов), и частичным, если границы, производные от различных факторов, не совпадают.

В последнем случае применение государственного принуждения допустимо лишь в диапазоне отношений, не пересекаемых какими-либо пределами, то есть одновременно соответствующем всем значимым для общества, как принуждающего лица, требованиям.

При этом пределы применения государственного принуждения, в силу отсутствия государства в качестве объекта материального мира и нормативной определенности его действий, могут найти свое выражение лишь в законодательстве, что является гарантией защиты прав и свобод человека и общества, обеспечения функционирования государства.

Важнейший предел применения государственного принуждения формируется по принципу его соответствия нравственным требованиям. Фактором, образующим нравственный предел применения государственного принуждения, выступает справедливость, а точнее такие её структурные элементы, как соразмерность и обоснованность.

При этом под обоснованностью предлагается понимать основанность применения государственного принуждения на нравственно мотивированном соотношении деяния (или сложившихся обстоятельств применительно к реальной угрозе причинения вреда права и свободам человека и общества) и порождаемых им возможных вариантов государственно-принудительного воздействия на лицо (лиц), а в содержание соразмерности – соотнесение применяемого государственного принуждения с индивидуализирующими обстоятельствами, которые позволяют корректировать воздействие на принуждаемое лицо в соответствии с нравственно одобряемыми обществом вариантами, но с учетом специфики, присущей конкретному случаю.

Между тем, применение государственного принуждения лишь один из многих элементов правового регулирования, что требует непротиворечивого соотношения формирующих его нравственных пределов (на основе обоснованности и соразмерности) с принципами права в целом. Полагаем, что обоснованность применения государственного принуждения, как составной элемент справедливости, является выражением определенности, как свойства права, соразмерность – его разумности.

Обоснованность применения государственного принуждения корреспондирует определенности права, соразмерность – его разумности, а в целом, при рассмотрении с юридических позиций, они соответствуют указанным нами ранее элементам справедливости. Взаимодействие указанных бинарных категорий в проекции к государственному принуждению свидетельствует о соответствии последнего одному из основных общественно-правовых принципов – принципу справедливости.