В условиях острой нехватки ресурсов в отрасли здравоохранения отсутствует многоуровневая система оценки и обеспечения эффективности использования ресурсов здравоохранения. В то же время ослабление управленческой базы, в частности плановой функции, предопределяет и снижение уровня личной ответственности руководителей органов и учреждений здравоохранения за конечные результаты деятельности [1, с . 9].

Наиболее важной проблемой повышения эффективности административного управления специалисты называют нерациональное использование средств. При этом затягивание решения этой проблемы в здравоохранении обходится наиболее дорого – ценою снижения качества населения области (увеличение инвалидности, смертности, заболеваемости). Необходимы механизмы контроля расходования и аудирования бюджетных средств в рамках исследования влияния мероприятий и их стоимости на конечные результаты функционирования системы здравоохранения [1, с . 130].

Традиционно выделяют четыре основных источника финансирования здравоохранения, в их числе: поступления от общего налогообложения, наличные средства пациентов, а также взносы в систему обязательного медицинского страхования, взносы в систему добровольного медицинского страхования.

В условиях рыночной экономики можно выделить следующие модели финансирования здравоохранения:

1. Бюджетная – сбор налогов, с помощью которых происходит формирование доходной части бюджета, а затем определяется расход на здравоохранение.
2. Страховая – целевые взносы на медицинское страхование, может проявляться в форме сочетания страхового и бюджетного финансирования.
3. Частная – благотворительность, личные взносы граждан [2, с. 20].

На сегодняшний день единственно возможным источником покрытия недофинансирования остается федеральный бюджет.  Государственное финансирование здравоохранения увеличилось в 2014 году на 7%, в 2015 году рост составил – 117%, а в 2016 году общее увеличение планируется до 20%. В абсолютном значении эта разница составляет 691 млрд. руб. По прогнозам, в 2016 году государственные расходы составят 3,4% ВВП. В сравнении расходов на здравоохранение в 2016 с 2014 годом, разница составила в сопоставимых ценах 470 млрд рублей.

Следует отметить, что Правительство РФ в апреле 2014 году утвердило сокращение расходов на 22% на 2 программы. А именно, принятые в конце 2012 г. на период 2013-2020 г.г.: «Развитие здравоохранения» и «Развитие фармацевтической и медицинской промышленности», включающая в себя программу «Фарма 2020», а первоначальный бюджет с 122 млрд. руб. сокращен до 99 млрд. рублей. Остальные расходы передаются в систему ОМС.

Одной из проблем распределения финансов в области здравоохранения является отсутствие единых предельных закупочных цен на лекарства и медицинские изделия, установленные на федеральном уровне. Таким образом, согласно данным Общероссийского народного фронта (ОНФ), в близлежащих субъектах РФ цены на одни и те же препараты могут колебаться от 10 до 40%.  Также существует мнение, что государственные средства расходуются не на приоритеты. Так, например, в 2014 году из средств бюджета ФФОМС было изъято более 50 млрд. руб. на строительство перинатальных центров в субъектах РФ. При том, что в РФ основные приоритеты – здоровье мужчин трудоспособного возраста, детей и подростков. В 2015 году из средств бюджета ФФОМС финансировались расходы на высокотехнологичную медицинскую помощь (ВМП) в объеме 28,6 млрд. руб. Ранее данные расходы оплачивались исключительно средствами федерального бюджета.

На современно этапе планируется оплачивать из бюджета ФФОМС как расходы на ВМП, так и ряд инвестиционных расходов, в том числе закупку машин скорой медицинской помощи. Общий объем средств, которые направлены в текущем году из бюджета ФФОМС в федеральный бюджет, составляет порядка 127 млрд. руб.

Также в структуре расходов на здравоохранение лидирующую роль занимает консолидированный бюджет РФ и государственные внебюджетные фонды (ГВБФ). Согласно статистике, с каждым годом объем консолидированного бюджета увеличивается, в 2016 году он составит 2 трлн 852 млрд рублей, что на 7 млрд больше, чем в 2015 году.  Значительный вес расходов на здравоохранение в общей сумме расходов приходится на бюджеты территориальных ГВБФ. На протяжении 2010-2014 гг. данный показатель составил около 80%, что свидетельствует о том, что в первую очередь здравоохранение финансируется средствами территориальных ГВБФ.

Таблица 1 – Объем государственного финансирования здравоохранения в 2013-2016 гг. по основным статьям расходов [3].

В таблице 1 представлены данные по статьям расходов самых базовых видов медицинской помощи для широких слоев населения.

Очевидно, что наибольшую долю занимают расходы на специализированную помощь в стационарных условиях, которые за изучаемый период увеличились на 19,6%. Наименьшую долю занимают расходы на скорую медицинскую помощь, которые увеличились на 21,4%. Расходы на первичную медико-санитарную помощь в амбулаторных условиях также возросли на 22,3%. Что касается расходов на лекарственное обеспечение населения в амбулаторных условиях, то они тоже имеют тенденцию к росту, но только на 11,3%.

Также источником финансирования здравоохранения могут быть личные средства потребителя медицинских услуг. Платные услуги существовали на протяжении всей истории России. Каждый гражданин имел и имеет право обратиться к частному врачу или специалисту за необходимой услугой. Финансирование здравоохранения через личные взносы граждан становится всё более существенным, но оценить его объемы достаточно трудно. Средства населения, затраченные на приобретение платных услуг, составляют около 1,5% расходов на здравоохранение из всех источников.

Для частной модели характерно отсутствие целостной системы здравоохранения и доступа значительной части населения к гарантированной медицинской помощи [4, с. 41]. Надо иметь в виду, что разные этапы медицинской технологии требуют различных структур финансирования. Есть виды услуг, где долю частного сектора желательно свести к нулю. Существуют две точки зрения по этому вопросу. Сторонники первой точки зрения считают, что частный сектор вообще не следует допускать в сферу оказания медицинских услуг при особо опасных инфекциях.

В рамках второй точки зрения, частный сектор может действовать в любой сфере медицинской помощи. Данный вопрос, согласно правового регулирования, на сегодняшний день не решен, следовательно, большая часть частного сектора по оказанию медицинской помощи находится в сфере «теневой экономики».

Большая часть региональных программ госгарантий оказания бесплатных медицинских услуг дефицитна. В общей совокупности порядка 50 регионов страны недофинансированы на 125 млрд. руб. В результате в большинстве регионов основой планирования объемов медицинской помощи является не фактическая потребность в ней населения, а финансовая возможность региона. Для решения данной проблемы необходимо проведение следующих мероприятий:

1. четкое определение минимального объема оказываемых бесплатных услуг;

2.возможность формирования системы обязательного медицинского страхования нескольких уровней (базовой системы и дополнительных программ с более высокой ставкой взноса);

3. поддержание за счет программ государственных гарантий первичной медико-санитарной помощи (при сокращении финансирования секторов вторичной и третичной медицинской помощи).

Стратегия развития здравоохранения РФ на долгосрочную перспективу в качестве основного направления развития признает дальнейшее развитие и укрепление частного сектора отрасли. Планируется увеличение доли коммерческих медицинских услуг. Будут привлекаться инвестиции из других различных источников: научные гранты, субдоговоры с национальными компаниями, страховыми фирмами, эмиссия ценных бумаг.

Внедрение новых принципов финансирования, системных преобразований, а также внедрение передовых медицинских технологий и международных стандартов качества медицинской помощи в рамках формирования инновационной модели необходимо с целью выравнивания финансовых условий реализации территориальных программ обязательного медицинского страхования с учетом совокупных доходных источников их финансового обеспечения, а также стимулирования эффективности реализации территориальных программ в соответствии с законодательством Российской Федерации. Системная работа в рамках реформирования отрасли и совершенствование ее финансового механизма с учетом передового опыта развитых стран и новых управленческих технологий способна вывести здравоохранение и медицинские организации, финансируемые в рамках программы территориальных гарантий за счет средств ФФОМС на новый уровень эффективности. Системный подход к формированию системы качества медицинских услуг позволяет спрогнозировать тенденции развития основных параметров экономического состояния организации с учетом роли в повышении эффективности деятельности и управления организацией [5, с. 220].

Одной из наиболее точных мер изменения показателя рождаемости является число детей, рождаемых в среднем женщиной в каждом поколении. Итак, рождаемость можно представить, как результат взаимодействия двух основных групп факторов: фертильность (плодовитость) и поведение человека.

Основными факторами, которые в наибольшей степени корректируют уровень рождаемости являются: уровень детской смертности, положение женщины в обществе, уровень ее образования и доходов, демографические традиции в обществе (возраст вступления в брак, возраст женщины при рождении первого ребенка, интервал между рождениями детей и др.), характер или тип расселения, социально-культурные и психологические установки в обществе, религиозные традиции, этническая структура населения, демографическая политика и другие факторы [1].

Вышеуказанные факторы рождаемости не могут действовать без тесной связи с другими демографическими факторами, а также с политическими, социально-экономическими, социально-культурными, экологическими и др.

Прежде чем анализировать факторы, влияющие на рождаемость, необходимо рассмотреть тенденцию роста или убыли данного показателя с 2000 года.

Рисунок 1 – Динамика родившихся (тыс. человек) в России за 2000-2015 гг.

Согласно рисунку 1 наблюдается увеличение показателя родившихся (тыс. человек) за 2000-2015 годы. Модель аппроксимации показывает устойчивый рост показателя рождаемости. Величина достоверности аппроксимации равна 0,9666, что свидетельствует о хорошем совпадении расчетной линии с данными. Прирост составляет в среднем 47482 человека в год. Наибольшее число родившихся наблюдается в 2014 году и составляет 1942683 человека.

Рисунок 2 – Динамика родившихся (на 1000 человек населения) в России за 2000-2015 гг.

Рисунок 2 свидетельствует о положительной тенденции роста числа родившихся (на 1000 человек населения). В данном случае величина достоверности аппроксимации равна 0,9104, что свидетельствует о хорошем совпадении расчетной линии с данными. Линия тренда позволяет наглядно показать тенденции изменения данных и анализировать дальнейший прогноза.

Естественно, что для продолжения человеческого рода необходимо, чтобы женщин было больше, чем мужчин, но анализируя таблицу 1, можно сделать вывод о том, что за изучаемый период в возрасте 15-29 лет число женщин меньше, чем мужчин. Лишь в возрасте 30-49 лет снижается число мужчин, соответственно число женщин относительно увеличивается, но незначительно. Данный факт можно объяснить высокой смертностью мужчин, ведь они физиологически больше склонны к некоторым заболеваниям с летальным исходом, а также присутствует социальный фактор (образ жизни, склонность к риску, смерть от убийств, отношение к своему здоровью) [2].

В отношении будущих тенденций действие рассматриваемого фактора выглядит следующим образом. Начиная с 2019 г. в период интенсивного деторождения вступит менее многочисленная группа возраста 20 лет — 24 года, являющаяся детьми родившихся в 1990– 1995 гг. А еще через пять лет — группа 15–19-летних, которая по численности почти в два раза меньше основной современной. Таким образом, с 2024 г. можно ожидать двукратного снижения рождаемости по сравнению с нынешним уровнем. Но резких колебаний, скорее всего, не случится в силу того, что период деторождения смещается в сторону увеличения возраста женщины, а также растягивается по времени [3].

Таблица 1 – Динамика числа женщин на 1000 мужчин соответствующего (репродуктивного) возраста

Источник: Официальный сайт Федеральной службы Государственной статистики [4]

Также можно сказать о внебрачной рождаемости. Максимальная доля детей, рожденных в браке, приходится на матерей в возрасте 25-29 лет. Однако у матерей в возрастах 35-39 лет и 40 лет и старше больше детей, чем у матерей в возрастной категории 20-34 года, регистрируется на основании установления отцовства или по заявлению только матери. Одно из очевидных объяснений этому факту состоит в том, что рождение детей у женщин старше 35 лет происходит во вторых и последующих союзах, которые часто не регистрируются официально [5]. Добрачные зачатия, реализовавшиеся в виде рождений в браке, чаще встречаются у молодых женщин. Среди молодых матерей в возрасте 16 лет и младше практически 100% первых детей были зачаты до брака. Среди 17-летних женщин у 96% в 2014 г. первый ребенок родился вследствие добрачного зачатия, среди 18-летних – у 93%.

Следует отметить, что определенную проблему для анализа представляют конъюнктурные колебания, связанные с изменением календаря брачности и рождаемости, хотя они не отражаются на окончательной величине семьи и тем самым на уровне демовоспроизводства. Но, несмотря на это, проведя корреляционно-регрессионный анализ числа браков и родившихся, была выявлена зависимость, что подтверждает коэффициент корреляции равный 0,827 (связь прямая, очень тесная).

Также одним из наиболее важных факторов, влияющих на рождаемость является среднедушевой денежный доход. На основе методических принципов осуществления корреляционно-регрессионного анализа и моделирования выявлена зависимость уровня рождаемости в Российской Федерации от размера среднедушевого дохода населения, построена модель, которая учитывает высокую степень зависимости критериальной переменной от регрессора [6]. Связь между показателями прямая, очень тесная, т.к. коэффициент корреляции равен 0,975, о качестве модели свидетельствует коэффициент детерминации равный 0,95. С увеличением среднедушевых доходов населения увеличивается и показатель рождаемости, т.к. рождение детей требует серьезных финансовых вложений. Поэтому политика, направленная на увеличение благосостояния населения может привести к решению демографической проблемы [7].

Таким образом, на сегодняшний день остается нерешенным вопрос об улучшении демографического положения в Российской Федерации. Основными путями стабилизации обстановки будет служить научно обоснованная, взвешенная демографическая политика, направленная на поддержание рождаемости на уровне простого воспроизводства населения, снижение смертности населения, особенно в трудоспособном возрасте, улучшения качества жизни. Однако достижение устойчивого демографического эффекта невозможно без изменений в темпах социально-экономического развития и повышения уровня благосостояния населения страны.