Цель исследования. Провести анализ эффективности организационных мероприятий по снижению заболеваемости инфекциями, связанными с оказанием медицинской помощи, у новорожденных детей в Родильном доме № 2 г. Тюмень.

Материалы и методы исследования: проведён ретроспективный анализ годовых отчётов заболеваемости новорождённых инфекциями, связанными с оказанием медицинской помощи, в Тюменской области. Проведён анализ эффективности технологии РОУС, действующей в Родильном доме №2 г. Тюмень. Были выделены две группы: группа наблюдения, моментом создания которой явилось начало использования в стационаре генератора «Ультраспреер»; группа контроля, которая охватывала период времени, когда в стационаре дезинфекция осуществлялась рутинным методом орошения поверхностей. В качестве измерителя результативности использовались данные бактериологических исследований смывов, отбираемых ежеквартально в процессе работы стационара с объектов производственной среды, рук и одежды персонала, родильниц, а также материала, набираемого с различных биотопов новорождённых детей для оценки динамики уровней и структуры микробной колонизации в период их пребывания в роддоме №2 в 2005-2015 гг.

Результаты исследования и их обсуждение. Установлено, что технология аэрозольного распыления дезинфектантов уменьшила интенсивность контаминации объектов производственной среды неферментирующими грамотрицательными бактериями. В группе наблюдения шансы встречаемости этих микробов на объектах производственной среды по сравнению с группой контроля, снизились в 2 раза (ДИ 1,1–3,6). Кроме этого, индекс полирезистентности (ИПР) к десяти индикаторным антибиотикам у микробов, обнаруженных в смывах, отобранных в опытной группе, был на 9,2% ниже, чем в группе контроля (28,4 против 37,56%). Наиболее значимые результаты получены в комнатах гигиены и санузлах, где ИПР бактерий сократился на 34,1% (с 41,9 до 27,6%).

Ключевую роль в этом сыграл процесс, обеспечивающий биологическую безопасность санитарно-технического оборудования, установленного в санузлах и комнатах гигиены [2].

Как демонстрирует рисунок 1 главным достижением программы, направленной на борьбу с заболеваемостью инфекциями, связанными с оказанием медицинской помощи, явилось изменение структуры микрофлоры, колонизирующей новорожденных. Так если в 2005 г. в структуре этой микрофлоры доля S.epidermidis & Streptococcus
была крайне мала, то в последние годы эти микробы стали доминировать.

Рис.1. Динамика уровней и структуры микробной колонизации новорожденных в период их пребывания в роддоме №2 в 2005-2015 гг. (данные на 100 исследований)

Согласно рисунку 2 изменения структуры микрофлоры, колонизирующей новорождённых, сопровождались снижением её резистентности к индикаторным антибиотикам.

Рис.2 Динамика и уровни индекса полирезистентности к индикаторным антибиотикам у микрофлоры, колонизирующей новорожденных, во время их пребывания в роддоме №2 в 2005-2015 гг.

В результате к концу 2015 г. индекс полирезистентности, по сравнению с 2005 г., сократился в 3,0 раза, с 48,2% до 16,0%. В итоге индекс полирезистентности к индикаторным антибиотикам снижается практически у всех микробов, колонизирующих новорожденных (рис.3).

Рис.3. Динамика и уровни индекса полирезистентности к индикаторным антибиотикам у отдельных видов микробов, колонизирующих новорожденных, во время их пребывания в роддоме №2 в 2005-2015 гг.

Важно подчеркнуть, что снижение угрозы колонизации новорожденных госпитальными штаммами отмечалось как в родовых боксах в момент рождения детей, так и в период их пребывания в послеродовом отделении (рис.4).

Рис.4 Динамика и уровни индекса полирезистентности к индикаторным антибиотикам у микробов, колонизирующих новорожденных, по дням их пребывания в роддоме №2 в 2005, 2007, 2011, 2013 и 2015 гг.

Из представленного рисунка видно, что к 2015 г. индекс полирезистентности к индикаторным антибиотикам у микрофлоры, колонизирующей детей в первые сутки их пребывания в роддоме снизился, по сравнению с 2005 г. в 4,2 раза, с 42% до 10%. На четвертые сутки кратность снижения составила 3,1 раза, с 50% до 16%.

Параллельно с этим снижение угрозы колонизации новорожденных госпитальными штаммами касалось и всех биотопов детей, как конъюнктивы, так и слизистых носа, зева, кожи пупочного остатка и кишечника (рис.5).

Так риск колонизации госпитальными штаммами конъюнктивы в 2015 г., по сравнению с 2005 г. снизился в 2,0 раза, слизистых носа и кожи пупочного остатка в 3,2 раза, а прямой кишки и слизистой зева в 3,7 раза.

Рис. 5 Динамика и уровни индекса полирезистентности к индикаторным антибиотикам у микробов, колонизирующих отдельные биотопы новорожденных, во время их пребывания в роддоме №2 в 2005, 2007, 2011, 2013 и 2015 гг.

На фоне снижения резистентности к антибиотикам микрофлора, циркулирующая в роддоме, стала более чувствительной к дезинфектантам, используемым в роддоме для проведения текущей дезинфекции (рис.6).

Рис.6. Динамика и уровни индекса бактерицидной активности пероксимеда в отношении микробов, колонизирующих новорожденных, во время их пребывания в роддоме №2 в 2008-2015 гг.

Из представленного рисунка видно, что активность пероксимеда в отношении микробов, циркулирующих в роддоме в 2015 г., по сравнению с 2008 г., выросла в 1,4 раза, с 26 до 37.

Снижение резистентности микрофлоры к индикаторным антибиотикам и повышение ее чувствительности к дезинфектантам сопровождалось снижением инфекционной заболеваемости новорожденных на протяжении всего неонатального периода (рис.7).

Рис.7 Уровни и динамика инфекционной заболеваемости новорожденных, рожденных в роддоме №2 в период с 2005 по 2015 гг.

В результате к концу 2015г. уровень инфекционной заболеваемости новорожденных сократился, по сравнению с 2005-2006 гг. в 3,2 раза, с 48,93 до 15,20 случаев на 1000 живорожденных детей.

В таблице 1 приведены показатели заболеваемости новорожденных за 2005-2015 гг. по отдельным нозологическим группам. Видно, что снижение отмечалось по большинству нозологиям, за исключением ОРЗ и острых классических инфекций. Особенно сильно сократились инфекции кожи и подкожной клетчатки, а также инфекции органов чувств. Таким образом, уровни инфекционной заболеваемости за период реализации в роддоме программы производственного контроля сократились более чем в 7,5 раз.

Таблица 1. Уровни и динамика инфекционной заболеваемости новорожденных, рожденных в роддоме №2 в период с 2005 по 2015 гг.

Заключение. Профилактические мероприятия, проводимые в Родильном доме г.Тюмени, доказали свою эффективность в борьбе с инфекциями, связанными с оказанием медицинской    помощи. Данный факт объясняется внедрением программы, включающей в себя комплекс организационных мероприятий по уходу за пациентами, производственный контроль биологической безопасности акушерского стационара в содружестве с технологией РОУС. Реализация данной программы по борьбе с ИСМП в акушерском стационаре позволила снизить заболеваемость и летальность среди новорожденных и тем самым способствовала демографическому и экономическому благополучию Тюменской области.

Цель исследования.  Изучить состояние сочленений таза и тазового кольца у беременных, страдающих сколиозом III-IV степени тяжести и остеохондрозом с корешковой симптоматикой.

Материл и методы.  Материалом для исследования послужили результаты динамического наблюдения и лечения 80 женщин в третьем триместре беременности, из которых 40 женщин имели сколиотическую деформацию позвоночного столба III (величина  искривления позвоночника находилась в пределах от 31 до 60º) и IV (деформация  позвоночника превышала 61º) степени тяжести и 40 человек страдали остеохондрозом с различной стадией (пролабирование, экструзия, протрузия, секвестрация) формирования грыж межпозвонковых дисков.  В качестве контроля изучили функциональное состояние тазового кольца у 40 беременных, не имевших заболеваний позвоночника. Возраст исследуемых обеих групп находился в диапазоне от 19 до 32 лет.

Диагноз патологии позвоночника у беременных основной группы устанавливали на основании жалоб, анамнеза, результатов клинического исследования с применением оригинальных медицинских устройств, позволяющих получать объективную информацию о состоянии позвоночника, не оказывая при этом пагубных воздействий на развивающийся плод [6]. Для установления характера и степени тяжести патологии позвоночника у исследуемых женщин использовали результаты лучевой диагностики (обзорная рентгенография, компьютерная и магнитно-резонансная томография), проведенной женщинам до беременности. Всем беременным основной и контрольной групп проведена наружная пельвиометрия по стандартной методике исследования, принятой в акушерской практике  [3].

Достоверность полученных результатов исследования оценивали по критерию Стьюдента (t) и значению вероятности (р).

Полученные результаты и их обсуждение. В ходе исследования было установлено, что экстравертебральные проявления сколиоза и остеохондроза у женщин основной группы были представлены двумя видами патологии со стороны таза: изменениями в сочленениях таза и структуральной многоплоскостной деформацией тазового кольца. Наиболее часто были диагностированы изменения в сочленениях таза – 67 (83,7%) беременных предъявляли жалобы на боли в одном или сразу в нескольких сочленениях таза. Болевой синдром был обусловлен либо функциональными блоками (обратимое ограничение подвижности в сочленении, возникающее рефлекторно, вследствие околосуставной мио- и лигаментофиксации), либо крестцово-подвздошным периартрозом. Преимущественно страдало одно из крестцово-подвздошных сочленений – 46 (68,6%) случаев. Патология в крестцово-копчиковом сочленении была диагностирована у 12 (17,9%) женщин. Лонное сочленение в патологический процесс было вовлечено у 3 (4,4%) исследуемых. В 6 (9,1%) клинических наблюдениях патология локализовалась сразу в двух сочленениях –крестцово-подвздошном и в крестцово-копчиковом. Было установлено, что при локализации изолированных патологических изменений в крестцово-подвздошных сочленениях чаще всего (78,2%) страдало левое.

Из 67 беременных, имевших изменения в сочленениях таза, у 37 (55,2%) был установлен диагноз поясничного остеохондроза, у 30 (44,8%) – сколиоза.

У 40 беременных контрольной группы аналогичные изменения в сочленениях таза были диагностированы в 11 (27,5%) клинических наблюдениях. Во всех случаях патология была представлена обратимым ограничением подвижности в одном из крестцово-подвздошных сочленений, при этом чаще страдало левое сочленение – 8 (72,7%) случаев.  Интересно отметить, что ни у одной из 40 женщин контрольной группы не было отмечено симптоматики  крестцово-подвздошного периартроза.

Клиническая картина функциональных блоков в сочленениях таза у беременных основной и контрольной  групп была схожей. Ведущей жалобой женщин были боли в проекции вовлеченного в патологический процесс сочленения. На них указали 65 (97,0%) беременных основной и 7 (63,6%) женщин контрольной групп (р<0,05). У 24 (35,8%) беременных основной группы отмечена локализация болей не только в проекции одного из крестцово-подвздошных сочленений, но и дистальнее – в проекции большого седалищного отверстия и в нижней конечности, ниже уровня коленного сустава. В 6 (8,9%) случаях беременные указывали на боли в стопе, локализация которых соответствовала клиническим проявлениям вовлечения в патологический процесс межпозвонкового диска LV-SI. Болезненность при пальпации в проекции сочленения была диагностирована у 66 (98,5%) беременных основной  и у 10 (90,9%) женщин контрольной группы (t<2). Ограничение подвижности в сочленениях таза было выявлено в 62 (92,5%) и в 5 (45,4%) клинических наблюдениях соответственно (р<0,05).

Кроме указанных клинических проявлений у всех беременных основной и у 6 (54,5%) женщин контрольной групп, (р<0,01), диагностированы патогномоничные симптомы, свидетельствующие о экстравертебральном генезе поражения сочленений таза (симптомы Ларрея, Фергюссена, Сообразе, Фолькмана-Эрнессена, Боннэ, Гейта, Стоддарта).

Преобладание функциональных блоков в сочленениях таза, прежде всего в крестцово-подвздошных, у беременных основной группы в сравнении с женщинами из контрольной группы (83,7% и 27,5% случаев соответственно, р<0,01) связано, в первую очередь, с многолетней асимметричной нагрузкой позвоночника на крестец, вследствие наличия многоплоскостной (во фронтальной, в горизонтальной и сагиттальной плоскостях с обязательным наличием торсионного компонента) деформации позвоночника.

Кроме изменений в сочленениях таза у 3 (7,5%) из 40 беременных, страдавших сколиозом III и IV степени тяжести, диагностирована грубая структуральная деформация тазового кольца.

Следует отметить, что не только внутриутробно сформированная патология позвоночника способна оказывать воздействие на тазовое кольцо, но и некоторые, в первую очередь, тяжелые формы идиопатического сколиоза, могут приводить к деформациям тазового кольца. Подтверждением этому является клиническое  наблюдение за беременной Ч., 32 лет, в сроке гестации 28 недель, страдающей идиопатическим левосторонним грудным сколиозом IV степени тяжести (рис. 1 а,б,в,г). Рентгенограммы позвоночника и таза женщине были выполнены до беременности.

Рис. 1. Фото беременной Ч., 32 лет, сзади (а), спереди (б), рентгенограмма ее позвоночника в прямой проекции (в),

рентгенограмма ее таза (г). Левосторонний грудной сколиоз IV степени тяжести с компенсаторной поясничной дугой.

Деформация тазового кольца.

Акушерам-гинекологам  следует помнить о том, что сколиоз это не только деформация во фронтальной плоскости, но  еще в горизонтальной  и в сагиттальной плоскостях с обязательным наличием торсионного компонента – скручивания позвонков вокруг вертикальной оси. Такая многоплоскостная деформация позвоночника сопровождается формированием тяжелого  постурального дисбаланса мышц. В первую очередь, это относится к мышцам, расположенным вдоль позвоночника,  к поясничным  порциям  подвздошно-поясничных мышц. С вогнутой стороны поясничной сколиотической дуги подвздошно-поясничная мышца всегда будет находиться в состоянии стойкой контрактуры, что может проявляться болями в боковых отделах живота, которые зачастую квалифицируются как угроза преждевременных родов.  Характерно, что боли в боковых отделах живота регистрируются при нормальном тонусе матки.

Наличие многоплоскостной структуральной деформации тазового кольца оказывает неблагоприятное воздействие на беременную матку и плод. Клинически, чаще всего, это проявляется нарушением фето-плацентарного кровотока [7]. С большой долей вероятности можно предполагать, что деформированная матка уменьшает способность плода к совершению полноценных активных движений, способствует появлению у новорожденных патологических установочных положений головы, туловища, конечностей [8].

Безусловно, представленное клиническое  наблюдения не являются  типичным, так как у большинства беременных, страдающих сколиозом, выраженность искривления  значительно меньше.  С учетом этого практический интерес представляло решение второй задачи настоящего исследования – установление основных размеров таза (конъюгат) у беременных со сколиозом и  остеохондрозом позвоночника.

В таблице 1 представлена информация об основных размерах таза у беременных со сколиозом и с остеохондрозом, а также у беременных контрольной группы, полученная при проведении наружной пельвиометрии.

 Таблица 1. Размеры таза  у беременных основной и контрольной групп по результатам наружной пельвиометрии

Проведенное исследование показало, что у беременных со сколиозом основные конъюгаты таза соответствуют приведенными в литературе сведениям о размерах таза у женщин, страдающих сколиозом тяжелой степени [4]. Согласно классификации таза по форме сужения, предложенной  В.И. Бодяжиной  [3], полученные  размеры могут быть отнесены к простому плоскому тазу, при котором уменьшены все его прямые  размеры: вход, полость и выход. В структуре анатомически узкого таза, к которому относится простой плоский таз, последний встречается в 10% случаев. Как правило, у рожениц с таким тазом заведомо прогнозируют развитие аномалий родовой деятельности и острую гипоксию плода [2].

У беременных с остеохондрозом позвоночника основные размеры таза мало, чем отличались от размеров таза у беременных контрольной группы и соответствовали принятым в акушерстве средним величинам [3].

Заключение.  В результате исследования получена информация о том, что сколиотическая деформация позвоночного столба, по сравнению с таким заболеванием как остеохондроз позвоночника,   в большей части клинических наблюдений сопровождается функциональной и органической патологией сочленений таза в форме  функциональных блоков и крестцово-подвздошного периартроза. Кроме того, сколиоз тяжелой степени при декомпенсированных формах  способен вызывать формирование тяжелых многоплоскостных деформаций тазового кольца, которые, в свою очередь, способствуют формированию осложнений беременности и росту перинатальной патологии.

Сколиоз тяжелой степени и  остеохондроз позвоночника с корешковой симптоматикой являются факторами риска формирования патологии в сочленениях таза у беременных женщин. В объединении усилий акушеров-гинекологов и ортопедов-травматологов скрыт большой резерв в ранней  диагностике указанных нарушений и их немедикаментозной коррекции. Своевременно принятые меры способны оказывать благоприятное воздействие на течение гестационного периода, избавляя женщин, прежде всего, от болей в позвоночнике и сочленениях таза.