Всестороннее обследование локального статуса, а также изучение прочих особенностей состояния здоровья пациента с учетом возможности развития различных локальных и системных реакций организма в ответ на проводимые лечебно-диагностические мероприятия позволяет осуществить оптимальный вид ортопедического лечения при полной вторичной адентии.

Клинико-морфологические данные являются основанием для моделирования протеза с учетом сохранения естественной окклюзии, что необходимо для поддержания кинематического равновесия в системе жевательного аппарата. Важное значение при формировании базисной части протеза также имеет топография установки и векторы распределения нагрузки в отношении имплантатов. Несоблюдение данных условий может приводить к разрушению и прогрессирующей убыли параимплантатной костной ткани, нарушая устойчивость и функциональность всей конструкции [4], [5].

В отличие от интактных зубных рядов, в которых значительная часть жевательной нагрузки гасится твердыми тканями зуба, структурами периодонта и костными образованиями челюстях, условия полного соприкосновения имплантата и костной ткани исключают амортизацию за счет вышеуказанных элементов жевательного аппарата. Поэтому перегрузки зон повышенного давления и нарушенного кровообращения способствуют развитию костной резорбции [8].

Имплантаты с круглым срезом обладают существенно меньшей устойчивость к вертикальным и горизонтальным нагрузкам в сравнении с устойчивостью, присущей анатомическим корням зуба, имеющим овальный срез. В данных обстоятельствах установку имплантата под углом к действующим силам следует рассматривать как грубое пренебрежение биомеханическими принципами зубочелюстной системы, приводящее к таким серьезным осложнениям как резорбция кости и периимплантит [3], [16].

От качества ремоделирования параимплантатной кости в наибольшей степени зависит функциональность протезной системы [1], ввиду чего именно индивидуальная имплантационная программа с тщательно продуманными расположением, направлением и процессом установки имплантатов, а также подходом к ведению послеоперационного периода определяет эффективность и долговечность протезирования в целом. В настоящее время известны различные подходы к проведению хирургического этапа протезирования. При двухэтапной имплантации на протяжении 3-6мес. имплантат находится в кости, фактически, как инородное тело, затем осуществляется его раскрытие с последующей нагрузкой за счет протезной конструкции [7]. Более популярная на сегодняшний день одномоментная методика установки имплантатов связана с аналогичными техническими и анатомическими трудностями. Основополагающим принципом протезирования с опорой на имплантаты и в том, и в другом случае заключается в соблюдении условия ранней этапно-прогредиентной нагрузки на имплантаты от супраструктуры [18], благодаря чему уже в первые недели после имплантации происходит структурно-функциональное ремоделирование параимплантатной кости.

Помимо технических аспектов хирургических и ортопедических манипуляций для сохранения качества диагностических и лечебных мероприятий при протезировании важно также учитывать индивидуальные факторы со стороны пациента, в особенности – влияющие на переносимость лечения. Наиболее часто встречающееся обстоятельство, в той или иной мере затрудняющее работу врача-стоматолога, наличие у пациента выраженного рвотного рефлекса в ответ на минимальные действия в полости рта. Сам по себе рвотный рефлекс — это не что иное, как разновидность защитной физиологической реакции. В ее основе лежит безусловно-рефлекторный акт, целью которого является предотвращение попадания инородного тела в дыхательные пути за счет обратной перистальтической активности гладкой мускулатуры ЖКТ и моторики диафрагмы. Физиологическую основу рвотного рефлекса составляют два различных диэнцефальных центра, один из которых локализуется в латеральной ретикулярной формации, а другой – в области ромбовидной ямки, на дне четвертого желудочка. Причем первый из них (собственно, рвотный центр) непосредственно отвечает за реализацию рвотного рефлекса, запуская его на основании информации, полученной с афферентных чувствительных нейронов, тогда как второй представляет собою хеморецепторную триггерную зону, которая активируется гуморальным путем, то есть опосредовано через кровь или лимфу (за счет медикаментозного, гипоксического, химиотерапевтического и др. воздействий). Отдельно известен также условно-рефлекторный механизм формирования рвотного рефлекса при участии вкусовых, обонятельных, зрительных центров, который закрепляется при переживании индивидуально значимого неприятного опыта стоматологического лечения [15].

Учитывая комплексный, многоэтапный характер лечения, предусмотренного при полной вторичной адентии, а также полиэтиологическую природу повышенного рвотного рефлекса, значение данной индивидуальной особенности и ее влияние на промежуточные и финальные результаты проводимых работ трудно переоценить.

Целью данной статьи явилось описание разработанного индивидуализированного подхода к ведению хирургического и ортопедического этапов лечения при полной вторичной адентии с учетом наличия повышенного рвотного рефлекса в анамнезе.

Гиперчувствительность пациентов к различного рода внутриротовым манипуляциям, приводящая к возникновению рвотного рефлекса в стоматологической практике в большинстве случаев связана с наличием психогенной стоматофобии, а также с чрезмерной интенсивностью воздействия на механо- или хеморецепторы слизистой оболочки ротовой полости. Первый случай можно рассматривать как пример условно-рефлекторной рвотной реакции, закрепленной наличием выраженного негативного психоэмоционального фона, второй же – как результат реализации гуморально-опосредованного механизма активации защитного рвотного рефлекса по вагус-опосредованному пути [6].

Помимо непроизвольных спастических волнообразных сокращений пишеварительной и диафрагмальной мускулатуры, затруднение проведения стоматологического обследования и лечения связано также и с другими, сопряженными физиологическими факторами, активирующимися в сопряжении с рвотной реакцией. Гиперсаливация, слезотечение, а также изменение сердечного ритма в сторону ускорения либо замедления, вазоспазм могут развиваться вследствие иррадиации возбуждения с рвотного центра на близлежащие ядра языкоглоточного и фациального нервов, а также на центр регуляции сердечно-сосудистой деятельности. Многие исследователи отмечают высокую вариабельность индивидуальной склонности к проявлению рвотной реакции у пациентов при стоматологических манипуляциях наряду с отсутствием прямой зависимости между интенсивностью раздражающего фактора физической или химической природы [14].

В ротовой полости выделяют пять анатомических зон, отличающихся особенно низким порогом возбудимости: корень языка, задняя стенка глотки, небно-язычная и небно-глоточная дужки, свод мягкого неба и язычок. Контакт с ними в процессе медицинских манипуляций может более вероятно провоцировать возникновение рвотного рефлекса у пациента [15]. Примечательно также, что в каждом конкретном случае чувствительность вышеперечисленных триггерных зон у одного человека может отличаться.

Существуют также дополнительные, предрасполагающие факторы, обусловливающие наличие гиперактивности указанной защитной реакции. Основными из них являются:

• наличие коморбидной патологии со стороны желудочно-кишечного тракта (гастрит, язва различной этиологии, онкопатология);
• анатомические особенности иннервации, обусловливающие гиперчувствительность слизистой оболочки полости рта;
• физиологическая гиперреактивность (например, в связи с беременностью);
• неблагоприятный психоэмоциональный фон (наличие стоматофобии или выраженного дискомфорта на приеме у врача, паническое расстройство и др.);
• ятрогения (неудачный опыт лечения в анамнезе, ношение плохо адаптированных протезных конструкций и т.п.) [6], [15].

Понимание основных причин, лежащих в основе гиперактивности рвотного рефлекса, позволяет разработать персональную щадящую тактику для установления контакта с пациентом и преодоления данной трудности. Однако у врача не всегда есть возможность выяснить заранее и точно установить причину возникновения этой индивидуальной особенности у пациента, ввиду чего уже с первичного приема следует соблюдать основные меры предосторожности в отношении триггерных зон и с должным вниманием относиться к стоматологическому и сопутствующему общемедицинскому анамнезу, а также его психологическому состоянию на момент обследования и лечения. Особенно важной задачей преодоление данной проблемы становится при выполнении протезирования пациентов с полной вторичной адентией ввиду продолжительности и масштабности необходимых работ [14].

Основные рекомендации для врача, позволяющие минимизировать вероятность развития или выраженность рвотного рефлекса у пациента во время лечебно-диагностических манипуляций в стоматологической клинике, приведены ниже.

• Рекомендовать пациенту воздержаться от плотного приема пищи перед посещением стоматолога.
• Проинструктировать пациента в отношении техники правильного дыхания во время стоматологических работ, акцентируя внимание на его непрерывности, недопустимости задержек.
• Назначать прием пациентов с повышенный рвотным рефлексом во второй половине дня, поскольку в утренние часы отмечается более выраженная триггерная активность.
• Избегать контакта рук и инструментов с триггерными зонами слизистой ротовой полости.
• При составлении плана стоматологического лечения начинать с более легких работ, постепенно удлиняя их продолжительность и сложность выполнения. Это позволит достигнуть как физической, так и психологической десенсибилизации.
• Следить за эргономичностью выполняемых манипуляций, избегая лишних действий и процедур (например, повторного рентгенологического контроля с установлением внутриротового датчика или многочисленных ортопедических примерок).
• Использовать во время стоматологического приема отвлекающие факторы (музыка, видео).
• При готовности пациента – обучить его технике десенсибилизации в домашних условиях перед проведением стоматологических работ.
• При необходимости проведения манипуляции с высоким риском возникновения рвотного рефлекса использовать прием функциональной блокады в момент ее выполнения.
• Выполнение местной аппликационной или инъекционной анестезии триггерных зон перед проведением сложных манипуляций.
• В случаях явного присутствия психоэмоционального компонента – рекомендовать прием противорвотных и/или седативных средств за несколько дней до запланированного стоматологического лечения.
• В ряде случаев возможно применение специальных физиотерапевтических (акупунктура, МДМ-терапия и пр.), медикаментозных (например, закись азота), психотерапевтических (например, гипноз) средств с целью преодоления рвотного рефлекса.

Планирование хирургического этапа имплантации осуществляется на основании индивидуальных анатомических и биомеханических взаимоотношений элементов, образующих жевательный аппарат. Врач должен четко определить количество, расположение, направление и метод установки имплантатов при сохранении зоны мышечного равновесия в межчелюстном пространстве и оптимальной окклюзионной ситуации [10, 13].

Основными практическими задачами, подлежащими решению в ходе моделирования искусственных зубных рядов на имплантатах, являются:

• Определение локализации и направления имплантатов – рассматривается исходя из строения зубных дуг относительно протетической плоскости и жевательного центра функциональных сил.
• Правильное создание протетической плоскости в межчелюстном пространстве – осуществляется в рамках сферической теории артикуляции, учитывая сагиттальное и трансверзальное искривления зубных дуг, способствуя идентификации объемных ориентационных параметров в архитектуре лицевого черепа относительно поля функциональных сил.
• Пространственное расположение окклюзионной плоскости – производится относительно зрачковой, франкфуртской или камперовской горизонталей.
• Собственно, хирургическое установление имплантатов, оптимально ориентированных в кости, с учетом действия основных групп жевательных мышц в межчелюстном пространстве.
• Правильное позиционирование искусственных зубных рядов, фиксированных на имплантатах – размещение в зоне равновесия между давлением на протезы мышц щек и языка.
• Соблюдение фиссурно-морфологической архитектуры жевательных поверхностей искусственного зубного ряда.
• Контроль высоты и угла наклона резцового и бугоркового перекрытий зубов – с целью минимизации феномена Христенсена при скольжении нижнего зубного ряда по верхнему.
• Функциональность зубного ряда – распределение жевательной нагрузки вдоль продольной оси имплантата с ее ориентацией в направлении продольной оси удаленных зубов перпендикулярно окклюзионной плоскости при сохранении принципов сбалансированной окклюзии.
• Исследование биомеханических взаимоотношений верхнего и нижнего зубных рядов при двигательных актах нижней челюсти при помощи лицевой дуги с артикулятором. Моделирование зубочелюстной системы таким способом дает возможность тщательно проанализировать движения нижней челюсти и идентифицировать корректное направление осей имплантатов.
• Определение локализации имплантата в челюстной кости – выполняется методом комплексной оценки данных, полученных в ходе клинического осмотра, анализа ортопантомограммы, а также моделирования с применением артикулятора (включает диагностическую и окончательную постановку искусственных зубов с опорой на имплантаты).

На этапах планирования и подготовки к ортопедическому лечению соблюдение данных принципов позволит предупредить смещение имплантатов и альвеолярных гребней в горизонтальном и вертикальном направлениях и снизит вероятность появления паразитарных напряжений в параимплантатной кости [11], [16].

Существует ряд правил, выполнение которых позволит достичь хороших клинических результатов при протезировании с опорой на имплантаты.

- Вертикальная ось имплантата, аналогично удаленному зубу, принимает на себя нагрузку от супраструктуры, распределяющуюся в плоскости, которая перпендикулярна протетической.

- Несколько имплантатов объединяются протезом балочной, мостовидной, съемной перекрывающей или комбинированной конструкции.

- Часть имплантата, погруженная в костную ткань, всегда превышает по длине свободный участок, предназначенный для фиксации супраструктуры, причем оптимальным соотношением длины погруженной и свободной части имплантата считается 2:1.

- Минимальная допустимая дистанция между соседними имплантатами – 5мм, при условии, что толщина костной ткани по окружности установленного имплантата составляет не менее 2 мм.

- Наиболее успешными являются результаты бикортикальной имплантационной методики, как при одномоментной, так и при двух моментной установке имплантата.

- Не допускается блокирование движений нижней челюсти за счет супраструктуры; размеры бугоркового и резцового перекрытия должны быть идентичными.

- Архитектура жевательных протезных поверхностей предполагает согласованность окклюзионного баланса в сагиттальном и трансверзальном направлениях.

- Одномоментность протезирования справа и слева является обязательным условием, позволяющим предотвратить перегруженность отдельных участков конструкции.

- Жевательная поверхность моляров диагностической акриловой протезной модели должна быть уменьшена до 70% с сохранением минимальных контактов в области защитных бугорков для снижения нагрузки на имплантат.

- Поля функциональных сил, локализующиеся в области второго премоляра и первого моляра, принимают на себя наибольшие жевательные нагрузки, в связи с чем, выбор и техника установки имплантатов в этой области требуют особой тщательности.

- При расчете количества и расположения устанавливаемых имплантатов, необходимо стремиться к максимальному соответствию с числом, позицией и направлением утраченных зубов.

- Конструкция супраструктуры должна обеспечивать беспрепятственное осуществление гигиенических манипуляций.

В связи с тем, что распределение напряжений, интенсивность жевательных нагрузок и эффект, оказываемый ними на окружающую костную ткань, во многом определяют исход стоматологической имплантации и сроки службы протезной конструкции, расчет количества и конфигурации имплантатов, их местоположения в челюсти и пространственно-объемного расположения является первоочередной задачей для специалиста. Определяющее значение в решении данного вопроса имеет картина биомеханических взаимоотношений между супраструктурой и костью, служащей фундаментом для протеза [2], [3]. С этой задачей позволяет успешно справиться техника математического моделирование методом конечных элементов, согласно которой в расчетах учитываются значения биофизических параметров челюстных костей, твердых тканей зуба и пародонта, а также имплантационных материалов.

Вслед за разработкой тактики лечения при полной вторичной адентии, специалист переходит непосредственно к выполнению намеченной работы. Качество хирургического этапа протезирования напрямую зависит от рациональности распределения нагрузки и надежности фиксации супраструктуры. Не последнюю роль в этой связи играет и переносимость стоматологических манипуляций со стороны пациента. В совокупности данные факторы обусловливают длительность и комфортность ношения протеза в будущем. Ниже приведена технология стоматологической имплантации при протезировании с опорой на имплантаты, которая отвечает принципам рациональности и эргономичности стоматологического вмешательства с учетом возможного наличия повышенного рвотного рефлекса.

Комплексная оценка клинико-функционального состояния костных и мягкотканых структур, составляющих протезное ложе, включает следующие стратегические шаги:

• анализ панорамной рентгенограммы и томограммы (по показаниям) обеих челюстей;
• изготовление моделей челюстей с последующей установкой их в артикуляторе;
• определение верхнечелюстной позиции относительно черепа при помощи лицевой дуги;
• идентификация центральной окклюзии с применением внутриротового устройства;
• регистрация трансверзальных и сагиттальных двигательных актов нижней челюсти;
• изготовление пластмассовых хирургических шаблонов на челюстных моделях;
• перенесение на шаблоны и модели точек и направлений локализации имплантатов с учетом протетической плоскости;

Вслед за закреплением шаблона на протезном ложе верхней челюсти, последовательно выполняются такие манипуляции:

• разметка позиций имплантатов шаровидным бором;
• удаление микротомом слизистой оболочки в участках расположения имплантатов;
• формирование первоначального канала, соответствующего ходу имплантата путем пилотного сверления;
• последовательное создание остальных каналов для имплантации под контролем соответствия первоначальному;
• расширение каналов сверлами до необходимого диаметра;
• установка имплантатов в каналы, локализованные в участках наиболее плотной кости, контроль взаимной параллельности имплантатов.

Результатом настоящего этапа работы является создание траектории для посадки будущего протеза верхней челюсти, после чего все действия повторяются для нижней челюсти с соблюдением параллельности имплантатов в пределах одной челюсти и на обеих челюстях.

После установки винтов-заглушек выполняется рентгенографический контроль.

Безупречное качество проведение хирургического этапа само по себе не может гарантировать общего успеха ортопедического лечения. Так, в период раннего заживления формируются условия, обеспечивающие первичную и в дальнейшем – вневременную стабильность имплантата. Главным образом, речь идет о процессе остеоинтеграции. Ранняя (первичная) стабильность достигается путем соблюдения режима покоя, профилактикой ремоделирования и смещения костной ткани. Вторичная стабильность имплантата формируется за счет формирования прочной связи между его поверхностью и челюстной костью. Это обусловливает значимость благоприятного течения постимплантационного периода для успешной реализации биологических механизмов репарации и физиологической регенерации кости, а также создания соединительно-тканного барьера на уровне слизистой оболочки протезного ложа, [16]. Ввиду возможного наличия у пациентов с полной вторичной адентией сопутствующей патологии (аллергического, метаболического, воспалительного и другого характера), следует учитывать общесоматический анамнез, его влияние на течение процессов заживления и остеоинтеграции, принимая соответствующие профилактические меры в необходимом объеме [12], [18].

С целью повышения качества реабилитации пациентов после проведения стоматологической имплантации в раннем послеоперационном периоде мы применяли метод мезодиэнцефальной модуляции (МДМ). Принцип МДМ-терапии состоит в воздействии индивидуально откалиброванных электротоков на глубинные структуры головного мозга. При этом осуществляется активация основных нейроэндокринных механизмов периферического и системного уровня, ответственных за стимуляцию регенераторно-репаративных, противовоспалительных и иммунообеспечивающих ресурсов организма. Данная методика направлена на регуляцию равновесия активности внутренних про- и антистрессорных систем, которое смещается в сторону преобладания стрессового компонента в связи с проводимым хирургическим вмешательством, а также на фоне предсуществующей патологии [14].

Практический результат применения мезодиэнцефальной модуляции в постимплантационном периоде выражается в достижении анальгетического, противовоспалительного, а также репараторного эффектов. Кроме того, МДМ улучшает периферическую микроциркуляцию, которая благотворно сказывается на сроках заживления и реорганизации параимплантатной кости [19], [20]. Общее релаксирующее, седативное действие, которое оказывает МДМ на организм пациента, в свою очередь, позволяет также уменьшать выраженность повышенного рвотного рефлекса при проведении дальнейшего ортопедического лечения и других нежелательных стрессовых реакций, уменьшая риск неудачного проведения врачебных манипуляций, а значит, повышая успешность протезирования. Предложенная нами тактика ведения хирургического и ортопедического этапов лечения с применением математического моделирования и артикулятора также соотносятся с принципами эргономичности и необходимости щадящего выполнения стоматологических работ у пациентов, склонных к чрезмерной рвотной реакции, поскольку позволяют избегать многочисленных подготовительных внутриротовых манипуляций, связанных с планированием лечения, разработкой и подгонкой ортопедической конструкции, и, таким образом, предупреждают риск усугубления активности рвотного рефлекса.

Подводя итоги, стоит подчеркнуть, что протезирование при полной вторичной адентии с опорой на имплантаты в современной ортопедической практике можно считать методом выбора при условии морфофункциональной полноценности анатомических структур, формирующих протезное ложе. На эффективность и качество данного вида протезирования влияет множество внешних и внутренних факторов, ведущими и клинически контролируемыми среди которых являются оптимальный выбор количества, типа и локализации опорных имплантатов, модели супраструктуры протеза, техники выполнения хирургического этапа лечения и ведения послеоперационного периода. Успешная реализация данных условий зависит от соблюдения биомеханических принципов, действующих в системе супраструктура-имплантат-кость со стороны специалиста, а также от хорошей индивидуальной переносимости сложного стоматологического лечения со стороны пациента. Полноценная остеоинтеграция при этом достигается путем создания условий для оптимального взаимодействия костной ткани с поверхностью имплантата и является облигатным, но не единственным фактором, обеспечивающим долгосрочную службу и комфортное ношение протеза.

Тревожность считается одним из ключевых факторов, обусловливающих формирование того или иного типа реагирования на стрессовые ситуации. Стрессовые ситуации сопровождают человека на протяжении всего жизненного пути. Помимо непосредственной профессиональной ответственности специфику врачебной практической деятельности определяет выраженное моральное давление, оказываемое чрезвычайно высокими требованиями, которые общество выдвигает к личности медицинского работника, заранее сформированными представлениями пациента о лечебном процессе, а также обязанностью формирования благоприятного эмоционального фона в контакте «врач-пациент» [8], [9]. Из вышеизложенного следует, что психоэмоциональное состояние медицинского работника во многом предопределяет успех лечебного процесса, тогда как уровень тревожности входит в число важнейших его параметров [2], [4].

Со стрессом, который связан с профессиональной деятельностью, каждый из нас знакомится еще на этапе получения образования. Нередко опыт, полученный при обучении, накладывает отпечаток на весь стиль и подход к работе. Поэтому для подготовки высококвалифицированных специалистов в медицинском ВУЗе важно сформировать благоприятную педагогическую атмосферу, направленную на тщательное усвоение знаний, успешное приобретение и закрепление профессиональных, а также психологических навыков при работе с пациентами [3], [14].

Ввиду вышеизложенного, целью нашего исследования являлось определение уровня тревожности среди студентов медицинского университета.

Реактивная (ситуативная) тревожность непосредственно связана с предвкушением попадания в определенную стрессовую ситуацию и характеризуется субъективным дискомфортом, напряженностью, беспокойством и вегетативным возбуждением. Естественно, это состояние отличается неустойчивостью во времени и различной интенсивностью в зависимости от силы воздействия стрессовой ситуации. Таким образом, значение итогового показателя по данной подшкале позволяет оценить не только уровень актуальной тревоги испытуемого, но и определить, находится ли он под воздействием стрессовой ситуации и какова интенсивность этого воздействия на него [10], [15].

Личностная тревожность представляет собой конституциональную черту, обусловливающую склонность воспринимать угрозу в широком диапазоне ситуаций. При высокой личностной тревожности, каждая из этих ситуаций будет обладать стрессовым воздействием на субъект и вызывать у него выраженную тревогу. Очень высокая личностная тревожность прямо коррелирует с наличием невротического конфликта, с эмоциональными и невротическими срывами и психосоматическими заболеваниями [1].

Сопоставление результатов по обеим подшкалам дает возможность оценить индивидуальную значимость стрессовой ситуации для испытуемого. Данная шкала в силу своей относительной простоты и эффективности широко применяется в клинике с различными целями: определение выраженности тревожных переживаний, оценка состояния в динамике и др.

В результате исследования, было обнаружено, что среди студентов первого курса 52,2% имеют очень высокий уровень тревожности, причем большинство из них (10 из 12) являются студентами лечебного факультета; 30,4% имеют высокий уровень тревожности; 8,7% имеют средний уровень тревожности. Остальные 8,7% имеют низкий и очень низкий уровень тревожности (студенты фармацевтического факультета).

Говоря о полученных результатах, следует обратить внимание на внешние (ситуационно обусловленные) факторы, способствующие возрастанию тревожности, поскольку именно они являются наиболее гибкими и легкоуправляемыми. Рациональная модуляция и контроль окружающих условий социальной, профессиональной и неформальной среды позволяют создать атмосферу комфорта, максимально соответствующую потребностям индивидуума и способствующую повышению уровня адаптивности и самообладания.

Необходимо принять во внимание, что опрос проводился в общежитие университета. А значит, к объективным причинам повышенной тревожности студентов первого курса высшего медицинского учебного заведения, а именно: сдаче выпускных экзаменов, поступлению в ВУЗ, высоким умственным нагрузкам, которые их сопровождают, также можно отнести смену места жительства, разлуку с родителями, изменение круга общения, наличие новых академических и дисциплинарных обязательств. В свою очередь, это требует дополнительного напряжения адаптационных механизмов и может в значительной мере дестабилизировать психоэмоциональное состояние, способствуя более массивному стрессированию и как следствие – повышению уровня тревожности. Неблагоприятный психологический фон может негативно отражаться на способности индивидуума к социализации, усвоению учебного материала и приобретению необходимых профессиональных навыков.

На кафедре ортопедической стоматологии Первого МГМУ им. И.М. Сеченова, под руководством профессора Юмашева А.В. ведутся работы по внедрению физиотерапевтической методики мезодиэнцефальной модуляции (МДМ). Она представляет собой модификацию транскраниальной электростимуляции (ТЭС), при которой осуществляется целенаправленное воздействие откалиброванных электрических токов на срединные церебральные структуры [11]. Целью данной процедуры, первично разработанной в Институте физиологии им. И. П. Павлова РАН (г. Санкт-Петербург), является стимуляция центров, ответственных за регуляцию важнейших функций жизнеобеспечения. Основной терапевтической мишенью служат подкорково-стволовые структуры [12], [13].

Рассмотрим основные патогенетические аспекты, на которых базируется терапевтический эффект МДМ. Стимуляция стволовых отделов головного мозга низкочастотными токами вызывает активацию центральной опиоидергической системы, которая играет ведущую роль в механизме обезболивания, обладает полимодальным антистрессовым действием и является мощным антагонистом катехоламинов. Кроме того, центральные опиоидные структуры оказывают ингибирующий эффект на прострессорные механизмы, реализующиеся гипоталамо-гипофизарной системой. Наличие опиоид-чувствительных рецепторов различных классов в периферических органах и тканях, а также нервных окончаниях, позволяет одновременно вовлекать в терапевтический процесс адаптивные механизмы местного уровня, повышая локальную устойчивость к воздействию неблагоприятных факторов.

Электрическое возбуждение гипоталамо-гипофизарной области, а также иррадиация возбуждения и взаимосвязь данных отделов с опиатной системой, опосредованная проводящими путями, немедленно вызывают рост концентрации СТГ – гормона-стабилизатора, ответственного за гармонизацию адаптационных процессов в организме. Это, в свою очередь, вызывает выброс инсулина, который обеспечивает доставку глюкозы внутрь клеток, а также повышение иммунной реактивности и иммунной компетентности.

Кроме того, важным эффектом, достигаемым при использовании МДМ, является угнетение сомато-симпатических рефлексов, посредством которых реализуются так называемые «шоковые» механизмы, характерные для экстремальных состояний. Наиболее известными из них являются рефлекторная гипертензия или сосудистый коллапс, чреватые гипоксическим и ишемическим повреждениями органов и тканей, бронхиальный спазм, влекущий за собой нарушение функции внешнего дыхания и перегрузку сердечной мышцы, изменение функциональной активности желез внутренней секреции, гиперсекреция желудочного сока с образованием реактивных язв и мн. др. [5], [16].

Нельзя также не обратить внимание на еще один немаловажный аспект лечебного действия МДМ. Электростимуляция опиоидергических и других базовых регуляторных систем способствует общей седации, снижению уровня реактивной тревоги, который неизменно повышается при любой патологии. Благодаря транскраниальной электростимуляции также налаживаются естественные циркадные ритмы, нормализуется сон. Данные эффекты обеспечивают формирование благоприятного психоэмоционального фона, необходимого для закрепления установки на основную терапию и сокращения сроков реконвалесценции [17], [18], [19], [21], [22].

Выводы.  Нами показано, что уровень тревожности среди студентов очень высок. Стрессовые ситуации, так остро переживаемые на первом курсе, могут повлиять и на учебный процесс. А значит, важным аспектом является адаптационный период к обучению в университете, что следует учитывать при составлении учебных планов первого курса. Полученные результаты могут быть использованы для оптимизации академического процесса, а также для сохранения психического здоровья студентов и разработки профилактических мер в отношении дезадаптивных, асоциальных форм поведения.

Непосредственной причиной возникновения гальванизма является наличие в полости рта разнородных металлов, что является физической основой для возникновения гальванических токов. С практической точки зрения в ортопедии используются металлы и сплавы: кобальт-хромовые, серебряно-палладиевые, сплавы на основе золота, платины. Потенциально при введении в полость рта металлических включений у здорового человека могут образовываться гальванические потенциалы, разность которых в электролите, в данном случае в слюне, приводит к формированию микротоков.  Однако возникновение гальванических токов является не единственным патогенетическим фактором, вызывающим гальванизм. Существенную роль играют коррозия металла и патологическое изменение слюны.  Кислотно-щелочной состав слюны в норме щелочной (pH=6,9), но при наличии воспалительных процессов pH сдвигается в кислую сторону, что влияет на увеличение силы гальванического тока. В следствии электрохимических процессов в слюну из металлов попадает большое количество микроэлементов и ионов. В результате их токсического воздействия на слизистую полости рта развиваются местные воспалительные процессы. Как следствие извращается вкусовая чувствительность, нарушается механическая и химическая обработка пищи в полости рта. Кроме того, в результате попадания такой слюны в пищеварительный тракт и воздействия микроэлементов слюны на слизистую желудка могут возникать обострения хронических заболевания желудочно-кишечного тракта. Длительное воздействие противовоспалительных факторов на слизистую пищеварительного тракта потенциально опасно в плане развития предраковых процессов и опухолевых трансформаций.

В настоящем исследовании был проведен сравнительный анализ двух групп пациентов, имеющих металлические конструкции в ротовой полости. Было обследовано 100 пациентов с металлическими зубными протезами возрасте от 35 до 60 лет, обратившихся в клинику. В группу обследовавших не входили пациенты с общесоматическими заболеваниями. В первую группу включены больные без клинических проявлений симптомов гальванизма, но с повышенным содержанием гальванических потенциалов.   Во вторую группу включены больные с клиническими проявлениями, такими как извращение вкуса, привкус металла во рту, кислоты, жжения в полости рта, расстройство саливации. Всем больным из обеих групп проводились одинаковые методы обследования, которые включали: сбор жалоб и анамнеза, осмотр полости рта и наличие конструкций из разнородных металлов, измерение количества выделяемой слюны и pН слюны.  Измерение количества и pH слюны проводилось с помощью аппарата мультитест дважды в утреннее время до еды.

Определение потенциометрических показателей проводилось с помощью прибора биопотенциалометра БМП 03.  Максимальные потенциометрические показатели для здоровых лиц, согласно данным литературы следующие: разность потенциалов – до 60 мВ, сила тока – до 5-6 мкА, электрическая проводимость ротовой жидкости – до 5-6 мксм. Для оценки показателей местного иммунитета в полости рта определялись иммуноглобулины А, М, G, и цитокин TNF α.

Анализ полученных результатов продемонстрировал, что в первой группе больных повышение гальванических потенциалов по существу является гальванической реакцией на введение металлического сплава. Появляется она часто на 3-6 сутки после введения конструкции и может существовать многие месяцы и даже годы. Измерение потенциометрических показателей демонстрирует их повышение сравнительно с нормой, но не более чем в 80мВ (±5мВ).  Изменения pH слюны и ее объема не наблюдались (6,9 ±0,12). Содержание иммуноглобулинов IgM в слюне составило 0,4 мкг/мл (±0,01).  Следует подчеркнуть, что с практической точки зрения данная форма гальванизма диагностируется случайно, при профилактическом обследовании.

При определенных условиях, таких как коррозия металла, появление дефектов или сколов в зубных протезах, наблюдалось прогрессирование или трансформация данного варианта доклинического течения гальванизма в форму с клиническими проявлениями.

Основной клинико-морфологической характеристикой второй группы наблюдений являются воспалительные проявления, лейкоплакии и предраковые заболевания слизистой полости рта, что клинически выражается в появлении жалоб и характерных макроскопических изменений слизистой полости рта при осмотре. Патогенетической основой развития гальванизма по второму варианту является повышение потенциометрических показателей и снижение местных факторов неспецифической резистентности. Наиболее ранние сроки развития гальванизма во второй группе наблюдения являются несколько месяцев с момента установки металлоконструкций. Длительность заболевания – от нескольких месяцев до многих лет. Измерение потенциометрических показателей демонстрирует их повышение сравнительно с нормой в 1,5-2,5 раза, свыше 100 мкА. Длительность забора слюны на анализ увеличилась сравнительно с первой группой в 2 раза, что коррелирует с клиническим симптомом сухостью полости рта. pH слюны незначительно смещалось в кислую сторону, до 6,5 (±0,5).  Содержание иммуноглобулинов слюны IgM составило 0,43 мкг/мл. Следует отметить зарегистрированное повышение уровня цитокина TNF α, указывающее на иммуноопосредованное воспаление слизистой полости рта.

Рекомендуемая лечебная тактика различна в первой и второй группе наблюдений и обусловлена наличием клинико-морфологических изменений. Больные гальванизмом без клинических проявлений, то есть только при повышение потенциометрических показателей, не как правило не требуют лечения кроме случаев аллергической реакции на металлы. Однако такие больные нуждаются в тщательном динамическом наблюдении, не реже 2 раз в год, поскольку возможно прогрессирование бессимптомного течения гальванизма.

При гальванизме с клиническими проявлениями лечение должно быть комплексным и включать следующие мероприятия: 1 Удаление металлических включений, особенно если отмечено появление предраковых изменений; 2 Проведение местной и общей иммунокорректирующей терапии; 3 Лечение местных воспалительных изменений и их осложнений. К последнему пункту относится как медикаментозное, так и хирургическое лечение, что прежде всего обусловлено степенью морфологических изменений слизистых ротовой полости. В случае синхронного выявления общесоматической патологии, также необходима ее коррекция.

Следует помнить, что осложнения, развивающиеся при гальванической патологии, могут быть потенциально опасными для жизни больных, главным образом с точки зрения развития злокачественных новообразований. В связи с этим профилактика гальванизма является актуальной задачей современной стоматологии. Первичная профилактика гальванизма заключается в проведении систематических осмотров и опросов пациентов, имеющих металлические конструкции. Вторичная профилактика заключается в своевременном лечении пациентов с диагностированным гальванизмом и в тщательном мониторинге состояния слизистой полости рта с точки зрения онконастороженности.