Альберт Камю

Проблема суицида во все времена была табуирована. Она вызывала в людях совершенно различные чувства, от страха до злости, но неизменно оставалась запретной для обсуждения и даже размышления. Не смотря на это, суицид остаётся одной из ведущих в мире причин ухода из жизни.

Дюркгейм (1897) определяет суицид, как «все случаи смерти, возникшие в результате прямого или непрямого действия позитивного или негативного акта, произведённого самой жертвой; при условии, что жертва знает о конечном результате этого акта».

На данный момент в России принято использовать определение  А.Г.Амбрумовой и В.А. Тихоренко,  которые  называют суицидальным поведением любые внутренние и внешние формы психических актов, направляемые представлениями о лишении себя жизни.

По последним данным в большинстве стран мира в настоящее время наблюдается рост суицидальной активности населения. В России, не смотря на происходящее в последнее время снижение частоты самоубийств, её показатель (27,1 на 100 000 в 2008 г.) превышает среднемировой уровень в 1,7 раза, а критический уровень ВОЗ (всемирной организации здравоохранения) в 1,4 раза.

Существует множество исследований, которые пытаются объяснить это явление биологическими, медицинскими, социальными или психологическими факторами, но за многие годы изучения данного вопроса учёные так и не смогли придти к общему выводу. Единственное, что остаётся ясным, так это то, что, по сей день, данная проблема остаётся значимой актуальной и выведение общего критерия, определяющего причину суицидальных попыток, просто необходимо для возможности профилактики данного явления и улучшения качества помощи, оказываемой людям, склонным к суицидальному поведению.

За основу данного исследования была взята идея М.Кляйн, которая утверждала, что суицид следует рассматривать не как реакция на ситуацию, а как следствие специфического развития личности, связанного с взаимоотношениями человека с родителями и особенностями воспитания. В её концепции в качестве ведущего механизма суицида выступает не аутоагрессия,  а стремление к смерти, как способ воссоединения с умершими родителями. Сформировавшись в детстве, этот механизм может включаться впоследствии в ситуации утраты или угрозы утраты значимого другого. Помимо этого, суицидальное поведение может играть роль последнего сигнала родителям в попытке перестроить взаимоотношения в семье. Особое значение уделяется частоте конфликтов с родителями в детстве суицидента. Теоретики данного подхода разделили все суицидальные попытки на истинные и демонстративные, связывая демонстративные с взаимоотношениями в первичной (родительской) семье суицидента. Авторы рассматривают демонстративные попытки, как аналог межродительских конфликтов с целью обратить на себя внимание. Ими были получены, особо заинтересовавшие нас, данные, а именно тот факт, что большинство суицидентов являются выходцами из неполных семей, распад которых произошёл в дошкольном возрасте. В качестве ведущих черт матери авторы отмечали истеричность,  а отца – замкнутость, жестокость и педантичность. После длительных обсуждений последователи данного течения пришли к выводу, что все вышеописанные факты ведут к постоянному чувству покинутости и заброшенности.

Работа М.Кляин внесла огромный вклад в изучение особенностей суицидального поведения, мы же попытались расширить её взгляды, а именно выявить другие особенности представлений о стилях воспитания родителей суицидентов, а также установить ряд взаимосвязей между стилями воспитания отца и матери.

Примечательно то, что в данной работе было впервые принято решение исследовать, именно, представление самих суицидентов о стилях воспитания их родителей, а не опрашивать родителей, т.к., на наш взгляд, то, как ребёнок воспринимал своих родителей, имеет гораздо большее теоретическое значение и являются более объективными, нежели то, как родители оценивают сами себя.

В качестве рабочей гипотезы было использовано допущение о том, что существуют различия в стилях воспитания родителей суицидентов и родителей детей, не имеющих склонности к суицидальному поведению по таким параметрам, как симбиоз, социальная желательность, отвержение, гиперсоциализация и инфантилизация. Также, мы предположили, что существуют различия во взаимосвязях стилей воспитания отца и матери в контрольной и экспериментальной группах. Эти различия могут быть рассмотрены, как факторы инициирующие суицид.

Для изучение данного вопроса было принято решение использовать тест -опросник родительского отношения (ОРО) А.Я.Варга, В.В.Столина, где родительское отношение рассматривается, как система разнообразных чувств по отношению к ребёнку, поведенческих стереотипов, практикуемых в общении с ним, особенностей восприятия и понимания характера личности ребёнка, его поступков. Данная методика состоит из 5 шкал:

1. “Принятие-отвержение”. Шкала отражает интегральное эмоциональное отношение к ребенку. Содержание одного полюса шкалы: родителю нравится ребенок таким, какой он есть. Родитель уважает индивидуальность ребенка, симпатизирует ему. Родитель стремится проводить много времени вместе с ребенком, одобряет его интересы и планы. На другом полюсе шкалы: родитель воспринимает своего ребенка плохим, неприспособленным, неудачливым. Ему кажется, что ребенок не добьется успеха в жизни из-за низких способностей, небольшого ума, дурных наклонностей. По большей части родитель испытывает к ребенку злость, досаду, раздражение, обиду. Он не доверяет ребенку и не уважает его.
2. “Кооперация” – социально желательный образ родительского отношения. Содержательно эта шкала раскрывается так: родитель заинтересован в делах и планах ребенка, старается во всем помочь ребенку, сочувствует ему. Родитель высоко оценивает интеллектуальные и творческие способности ребенка, испытывает чувство гордости за него. Он поощряет инициативу и самостоятельность ребенка, стирается быть с ним на равных. Родитель доверяет ребенку, старается встать на его точку зрения и спорных вопросах.
3. “Симбиоз” – шкала отражает межличностную дистанцию в общении с ребенком. При высоких баллах по этой шкале можно считать, что родитель стремится к сим биотическим отношениям с ребенком. Содержательно эта тенденция описывается так – родитель ощущает себя с ребенком единым целым, стремится удовлетворить все потребности ребенка, оградить его от трудностей и неприятностей жизни. Родитель постоянно ощущает тревогу за ребенка, ребенок ему кажется маленьким и беззащитным. Тревога родителя повышается, когда ребенок начинает автономизироваться в силу обстоятельств, так как по своей воле родитель не предоставляет ребенку самостоятельности никогда.
4. “Авторитарная гиперсоциализация” – отражает форму и направление контроля за поведением ребенка. При высоком балле по этой шкале и родительском отношении данного родителя отчетливо просматривается авторитаризм. Родитель требует от ребенка безоговорочного послушания и дисциплины. Он старается навязать ребенку во всем свою волю, не в состоянии встать на его точку зрения. За проявления своеволия ребенка сурово наказывают. Родитель пристально следит за социальными достижениями ребенка, его индивидуальными особенностями, привычками, мыслями, чувствами.
5. “Маленький неудачник” – отражает особенности восприятия и понимания ребенка родителем. При высоких значениях по этой шкале в родительском отношении данного родителя имеются стремления инфантилизировать ребенка, приписать ему личную и социальную несостоятельность. Родитель видит ребенка младшим по сравнению с реальным возрастом. Интересы, увлечения, мысли и чувства ребенка кажутся родителю детскими, несерьезными. Ребенок представляется не приспособленным, не успешным, открытым для дурных влияний. Родитель не доверяет своему ребенку, досадует на его неуспешность и неумелость. В связи с этим родитель старается оградить ребенка от трудностей жизни и строго контролировать его действия.

Описание выборки.

В данном исследовании приняло участие 30 человек (10 мужчин и 20 женщин), совершивших суицидальные попытки, проходящих лечение в кризисном стационаре 20-ой клинической больнице или находившихся на учёте в психоневрологическом диспансере №10. Возраст испытуемых от 19 до 60 лет. Давность совершения последней попытки не более года.

Контрольную группу составили 30 условно здоровых респондентов (11 мужчин и 19 женщин), не имеющих суицидальных попыток и не склонных к суицидальному поведению, в возрасте от 19 до 60 лет. В контрольную группу испытуемые отбирались по результатам анкетирования на эмоциональное благополучие, составленного под задачу.

Результаты.

В ходе сравнения всех показателей, полученных по критерию Мана-Уитни, были получены следующие результаты:

1)      Есть значимые различия в представлениях о стилях воспитания отцов контрольной и экспериментальной групп по шкалам «отвержение», «гиперсоциализация» и «инфантилизация»;

2)      Есть значимые различия в представлениях о стилях воспитания матерей контрольной и экспериментальной групп по шкалам «симбиоз», «гиперсоциализация» и «инфантилизация»;

3)      Есть значимые различия между представлениями о стилях воспитания отцов и матерей экспериментальной группы по шкалам «социальная желательность», «симбиоз» и «гиперсоциализация»;

4)      Есть значимые различия между представлениями о стилях воспитания отцов и матерей контрольной группы по шкалам «социальная желательность», «гиперсоциализация» и «инфантилизация».

При анализе внутригрупповых корреляций было выявлено, что в группе родителей суицидентов преобладают 2 основных соотношения стилей воспитания, а именно:

• Отвержение – инфантилизация
• Социальная желательность – симбиоз

Важно отметить тот факт, что в экспериментальной группе отцов это единственные 2 корреляции, ни одна из которых не соотносится больше ни с одним стилем воспитания. Это и является их основным отличием от контрольной группы, в которой мы наблюдаем достаточно разнообразную систему воспитания, где множество стилей сочетаются между собой. Это, на наш взгляд, и даёт возможность нормального развития и гибкого поведения в разных жизненных ситуациях, чего лишены дети экспериментальной группы.

Переходя к анализу корреляций представлений о стилях воспитания матерей экспериментальной группы, мы видим ту же закономерность, что и у отцов, а именно 2 наиболее ярких соотношения стилей воспитания, описанных выше. Но, стоит заметить, что в системе воспитания матерей добавляется ещё одно, критическое на наш взгляд, соотношение стилей:

• Гиперсоциализация – инфантилизация

Это сочетание вообще практически не оставляет шансов на нормальное развитие ребёнка, нанося непоправимый ущерб его психики.

В остальном соотношение корреляций между представлениями о стилях воспитания матерей в контрольной и экспериментальной группах схожи с результатами отцов. Система воспитания матерей контрольной группы гораздо более разнообразна. Не смотря на то, что на фоне отцов экспериментальной группы, общий стиль воспитания матерей экспериментальной группы является более мягким, т.к. всё же разбавлен некоторыми другими стилями, этого недостаточно на фоне матерей контрольной группы.

В заключении хочется сказать о различиях во взаимосвязях стилей воспитания отца и матери контрольной и экспериментальной групп. В экспериментальной группе нами были выявлены ряд односторонних связей, а также 3 чёткие взаимные корреляции между отцом и матерью:

• зависимость «отвержения» между собой;
• зависимость «инфантилизации» от «отвержения»;
• зависимость «инфантилизации» между собой.

В контрольной группе стили воспитания родителей соотносятся совершенно по-другому, а именно 4 двусторонние связи:

• зависимость «отвержения» между собой;
• зависимость «социальной желательности» между собой;
• зависимость «симбиоза» между собой;
• зависимость «гиперсоциализации» между собой.

Стоит отметить, что во всех корреляциях между стилями воспитания отца и матери в обеих группах есть только одно сходство – взаимосвязь между отвержением отца и матери. Это явление говорит о том, что отвержение одним родителем неотъемлемо ведёт к отвержению другим и не является показателем для подозрений суицидального поведения в будущем. В остальном, зависимости между стилями воспитания отца и матери в экспериментальной группе полностью отличаются от зависимостей в контрольной группе.

В ходе исследования было показано, что в целом система воспитания родителей детей без суицидальных наклонностей является гораздо более разнообразной и гибкой, чем система воспитания родителей суицидентов.

Всё вышесказанное говорит о том, что результаты, полученные нами, подтверждают выдвинутые в начале гипотезы о том, что существуют различия в стилях воспитания родителей суицидентов и родителей детей, не имеющих склонности к суицидальному поведению по таким параметрам, как симбиоз, социальная желательность, отвержение, гиперсоциализация и инфантилизация. А также, о существовании различий во взаимосвязях стилей воспитания отца и матери в контрольной и экспериментальной группах.

Подтверждение наших гипотез даёт нам право полагать, что найденные нами различия могут быть рассмотрены, как факторы инициирующие суицид.

Первоочередной задачей, стоящей перед психологами, работающими с темой сексуальных проблем, является строгое отделение физиологические причины возникновения сексуальных расстройств от причины психологического генеза. На данный момент медицине известно множество заболеваний, приводящих к различным сексуальным нарушениям таких как, например, сахарный диабет, сердечно-сосудистые заболевания, заболевания эндокринной системы, вирусные и инфекционные заболевания, урологические и гинекологические нарушения и многое другое [1]. Из этого следует, что в случае обращения пациентов с   сексуальными расстройствами, опытный специалист должен провести комплексную диагностику, направив клиента на медицинское обследование, и лишь после этого, исключив все возможные физиологические нарушения, приступить к психотерапевтическому лечению.  Таким образом, в рамках данной работы, планируется осветить особенности исключительно психологической коррекции сексуальных расстройств, выходящих за пределы компетенции врачей.

В рамках современного психологического подхода к работе с дисфункциями в области интимных отношений выделяют два основных направления, а именно, индивидуальные расстройства и расстройства парного взаимодействия. Однако, стоит отметить, что проведение столь четкого разграничения между этими типами нарушений в реальности не всегда представляется возможным, т.к. в основе парных расстройств могут лежать индивидуальные особенности одного из партнеров, так же как  индивидуальные расстройства могут быть спровоцированы опытом сексуальных взаимоотношений в паре. Кроме того, важно понимать, что наличие сексуальных нарушений у одного из партнеров, не может быть рассмотрено в отрыве от второго участника пары, т.к. это нарушение у одного неизбежно будет оказывать влияние на психическое состояние другого.

На данный момент, принято выделять шесть основных групп сексуальных расстройств психологической природы, а именно: а) Задержки психосексуального развития; б) Фобические сексуальные расстройства; в) Сексуальные расстройства на почве дисфункциональных схем мышления; г) Расстройства сексуальной сферы в связи с наличием интрапсихического конфликта; д) Сексуальные расстройства в связи с нарушениями межличностных взаимоотношений в паре; е) Дисгармоничное сексуальное взаимодействие в паре [2]. Основываясь на этой классификации, в этой работе предпринимается попытка рассмотреть возможности использования психологических методов коррекции с каждой из групп нарушений в русле системного семейного подхода психотерапии.

 Задержки психосексуального развития

В качестве основного критерия задержки психосексуального развития выступают отставания в сроках прохождения нормативных стадий формирования либидо (платонической, эротической), что приводит к нарушению процесса коммуникации между мужчиной и женщиной и резкому сужению поведенческого репертуара полового поведения в сторону смещения от сексуального к товарищескому формату взаимоотношений. Яркими показателями данного типа сексуальных нарушений являются инфантильность взглядов и отсутствие сформированных навыков в сфере  интимного взаимодействия при отсутствии умения реализации сексуальных фантазий.

В основе психотерапевтической работы с таким типом пациентов будет лежать работа по формированию адекватных представлений о сексуальном объекте и особенностях взаимодействия с ним на протяжении всех этапах построения отношений. В качестве вспомогательных психотерапевтических инструментов будут использоваться техника «домашних заданий», направленных на моделирование в воображении различных сценариев взаимоотношений с партнером и проигрывание этих моделей с различными вариантами благоприятного развития событий. Кроме того, психотерапевтическая работа будет направлена на формирование навыков эффективного общения с объектом противоположенного пола, а также расширение системы его взглядов и установок о партнере и позитивной модели взаимоотношений. Еще одним важным направлением психокоррекционной работы с задержкой психосексуального развития будет выстраивание системного баланса между отдающей и принимающей позициями, используемыми внутри  партнерских отношений.

Фобические сексуальные расстройства 

К фобическим сексуальным расстройствам относятся нарушения, сформированные на основе наличия навязчивого страха неудачи во время сексуальной близости, приводящего к избегающему поведению в сфере интимных отношений.  При данном виде нарушений сексуальное влечение блокируется на этапе формирование первых мыслей о половом контакте, в следствии острой тревоги, связанной с ожиданием фиаско.

Психотерапия в данном случае будет проводиться по направлению поиска в прошлом клиента негативного сексуального опыта, запустившего фобическую реакцию, и разрушения отрицательных установок в этой сфере, поддерживающих дисфункциональное поведение. Кроме того, важным в работе с таким типом сексуальных нарушений является привлечение партнера к психотерапевтическому процессу для эмоциональной поддержи на пути преодоления страха за счет позитивной обратной связи по поводу происходящих изменений. Еще одним часто используемым методом  является техника «Чувственного фокусирования», применяющаяся в паре для снятия психического напряжения перед сексуальным контактом за счет парадоксального предписания, запрещающего сексуальный контакт в паре на время проведения психотерапии [3].

Сексуальные расстройства на почве дисфункциональных схем мышления 

Данный тип сексуальных расстройств характеризуется наличием дисфункциональных убеждений и установок в сфере интимных отношений, основанных на недостаточной или искаженной информации, затрудняющих инициирование и проведение полноценного полового акта.

Психокоррекционная работа  при сексуальных расстройствах на почве дисфункциональных схем мышления проводится по двум основным направлениям. Первое направление охватывает просветительскую деятельность психотерапевта по снабжению клиента достоверной информацией об особенностях сексуальности человека. В рамках второго направления психотерапии проводится поиск и развенчивание семейных мифов, правил и установок, сформировавшихся за счет межпоколенной семейной передачи [4].

Расстройства сексуальной сферы в связи с наличием интрапсихического конфликта 

В рамках этой группы сексуальных расстройств центральным фактором их возникновения выступает наличие внутриличностного конфликта между желанием вступить в сексуальный контакт и отвращением к сексуальности, основанном на ощущении низменности и порочности интимной близости.  В данном случае речь идет о внутренней борьбе между двумя фундаментальными человеческими страхами – страхом близости и страхом одиночества – которую человек не способен самостоятельно разрешить.

При таком варианте нарушения сексуального взаимодействия в основу психотерапевтической работы будет положена глубинная проработка семейных сценариев пациента. Фокус внимания терапевта будет направлен на поиск места формирования страха близости, в следствии  нарушения взаимодействия ребенка с материнской фигурой. Кроме того, подробному рассмотрению будет подвергнут процесс сепарации данного клиента, а также, в случае незавершённости данного процесса, будет проводится работа по его завершению и освобождению клиента от необходимости проигрывания сценария его родительско-детского взаимодействия внутри взрослых партнерских отношений. Еще одним важным направлением психотерапии выступит работа по поиску  и рефремингу (переформулированию) семейных правил, формирующих жесткие запреты в сфере интимных отношение и искаженное восприятие сексуальной жизни, как чего-то постыдного и непристойного.

Сексуальные расстройства в связи с нарушениями межличностных взаимоотношений в паре 

В основе сексуальных нарушений данной группы расстройств лежит отсутствие взаимопонимания в паре, приводящее к накапливанию неразрешенных конфликтов, взаимных обид, претензий, игнорированию потребностей друг друга и, как следствие, к ощущению общей неудовлетворенности качеством отношений, провоцирующему эмоциональное отдаление между партнерами. В результате такого варианта поведения происходит резкое снижение качества сексуальных отношений вплоть до полного их отсутствия, как крайнего варианта мести партнеру за причиняемый эмоциональный дискомфорт или способа защиты от этого дискомфорта за счет избегания сексуальных контактов и дистанцирования от партнера.

В рамках психокоррекции такого типа сексуальных нарушений необходим комплексный семейный подход к супружеской психотерапии. Одно из направлений работы психотерапевта будет сфокусировано на выстраивание эффективной коммуникации в паре, а именно на проработке накопившихся обид, обучение ясному общению, прояснение взаимных ожиданий и ценностей, формирование навыков конструктивного спора и поиска компромиссов [5].  Следующее направление работы психотерапевта будет заключатся в прояснение семейной истории методом «Генограмм» с целью выявления дисфункциональных семейных сценариев и нарушений иерархии семьи, а также поиска внутри семейной системы треугольников, коалиций, эмоциональных разрывов/слияний, стабилизаторов с целью их дальнейшей перестройки.

Дисгармоничное сексуальное взаимодействие в паре 

Последний тип сексуальных расстройств характеризуется несовпадением предпочтений в сфере интимных отношений, заключающихся в рассогласование в физиологических ритмах, различиях в представлениях о процессе прелюдии и непосредственно полового акта, несоответствии ожиданий о частоте и длительности сексуальных контактов. В ситуации длительного пребывания партнеров в таких условиях при отсутствии навыка договариваться об удовлетворяющих обоих  интимных отношений возникает острое ощущение фрустрации и, как следствие, формируются негативные реакции на партнера в виде гнева, претензий, взаимных обвинений или, в крайнем варианте, взаимное игнорирование вплоть до полного безразличия друг к другу.

Работа с дисгармоничным сексуальным взаимодействием в паре в рамках системного семейного подхода в первую очередь будет направлена на прояснение ожиданий и предпочтений партнеров в сфере интимных отношений.  Следующим шагом психотерапевтического воздействия будет являться поиск пересечений внутри индивидуальных диапазонов сексуальной приемлемости с возможностью их расширения,  которые будет использоваться в качестве ресурса данной пары и, в рамках которых будет осуществляться их сексуальное взаимодействие [6].  Завершающим этапом психотерапии будет работа над коммуникативной сферой данной пары, направленная на обучение открытому обсуждению интимных отношений, формирование навыков взаимной поддержки и поиска приемлемых для обоих компромиссов, способных дать ощущение удовлетворенности каждому из партнеров.

Таким образом, подводя итоги данной работы, стоит отметить, что системная семейная психотерапия имеет возможности применения ко всем группам сексуальных нарушений психогенного происхождения и может успешно использоваться в рамках работы психологов, сталкивающихся с темой расстройств в сфере интимных отношений у своих клиентов.