По словам известного хирурга Лео Бокерии, каждый шестой житель России страдает от сердечно-сосудистых заболеваний. Если бы удалось решить проблему нехватки ресурсов для их лечения, продолжительность жизни россиян выросла бы до 75 лет[1].

На сегодняшний день сердечно-сосудистые заболевания регистрируются у 22-22,5 миллиона человек в год. При этом необходимый объем сердечно-сосудистой хирургии в России — не менее 142 тысяч операций на открытом сердце и не менее 600 тысяч операций по коронарному стентированию.

Ежегодно от болезней сердца и сосудов в России умирает более 1 млн человек. Около 100 тысяч заболевших находятся в трудоспособном возрасте. Примерно 375 тысяч человек в год становятся инвалидами.

За последние 20 лет смертность от сердечно-сосудистых заболеваний увеличилась более чем в 2 раза. Более чем у половины умерших причиной смерти была ишемическая болезнь сердца.

По данным ВОЗ, Россия входит в число первых 3 стран, имеющих наиболее высокие показатели смертности от ИБС и инсульта, как среди мужчин, так и среди женщин.

В 2011 в рамках ВОЗ совместно со Всемирной Федерацией Сердца и Всемирной Организацией инсульта был опубликован «Мировой атлас сердечнососудистых заболеваний, профилактика и контроль», где рассматривались социальная значимость этих заболеваний. Помимо только специфически медицинской обусловленности, необходимо  понимать, что проблема сердечнососудистых заболеваний лежит в области гумантарного и социологического знания, поскольку, по мнению ВОЗ, во многом определющими факторами заболеваемости ССЗ (сердечно-сосудистые заболевания) являются факторы социальные такие, как: уровень образования, доходов, государственная политика и т.д.. Кроме того, профилактика и контроль неовзомжны без вмешательства социальных институтов, в том числе на уровне государства и мировой общественности в целом. В данной работе автор попытался рассмотреть в собстенном переводе основные моменты, касающиеся социальной обусловленности проблематики, а также вопросы, касающиеся профилактики и контроля, изложенные в Мировом атласе ВОЗ.

Сердченососудистые заболевания (инфаркты и инсульты) как причина смерти и инвалидизации[2].

Курение, отсутсивие физической активности, неправильное питание и злоупотребление алкоголем являются основными факторами риска развития сердечнососудистых заболеваний (ССЗ). Эти же факторы являются также факторами риска и других неифекционных заболеваний, таких как рак, диабет, хронические респираторные заболевания. Длительное воздействие факторов риска приводит к повышению артериального давления (гипертензия) и увеличению сахара в крови (диабет), способствует образованию патологических липидов в крови (дислипидемия) и ожирению. Большинство факторов риска, таких как гипертензия и диабет, связывают  заболевания сердечнососудистой системы с заболеваниям почек.

Из 57 млн смертей на Земле в 2008 году, 36 млн (63%) были по причине неинфекционных заболеваний и 17.3 млн (30%) стали результатом сердечнососудистых заболеваний. Около 80%  смертей от неинфекционных заболеваний регистрируется в странах с низким и средним уровнем дохода  и являются наиболее частой причиной смерти в большинстве стран, исключая Африку. В Африке распространенность неинфекционных заболеваний быстро растет и в перспективе превзойдет число инфекционных, передаваемых по наследству, полученных в ходе перинатального периода, обусловленных питанием заболеваний, являвшихся наиболее распространнеми причинами смерти в предыдущих двух десятилетиях. Более 80% смертей от сердечнососудистых заболеваний и диабета зарегистрированы в странах с низким и средним уровнем дохода.

Тогда как  в странах с низким и средним доходом 29% смертей от неинфекционных заболеваний приходится на пациентов в возрасте младше 60 лет, в странах с высоким доходом только 13% смертей случается в возрасте младше 60 лет. Среди людей младше 70 лет сердечнососудистые заболевания регистрируются в большинстве случаев (39%) в качестве причины смерти от неинфекционных заболеваний.

Согласно   «Оценочным данным по  бремени болезней» во всем мире 68% из 751 млн ожидаемых  потерянных лет трудоспособной жизни (коэффициент YLD[3]) обусловлены неинфекционными заболеваниями, из  них 84% приходится на страны с низким и средним уровнем доходов. Заболевания сердца входят в пятерку лидерующих заболеваний, влиющих на коэффециент YLD у пожилых в странах с низким и средним уровнем доходов. Инсульт также является лидирующей причиной потери трудоспособности в странах со средним и низкми уровнем доходов, находится всего лишь на втором месте после психо-невро деменций. Сердечнососудистые заболевания привели к потере 151 377 млн лет здоровой жизни (DALY[4]), из которых 62 587 млн вследствие ишемической болезни сердца (ИБС) и 46 591 млн от цереброваскулярных болезней.

На рисунках ниже (1-2) демонстрируется уровень смертности от сердечнососудистых заболеваний среди мужчин и женщин во всем мире. Диаграмма 1 демонстрирует долю различных основных причин смерти, включая сердечнососудистые заболевания.

Рисунок 1. Карта мира, демонстрирующая уровень смертности от сердченососудистых заболеваний среди мужчин (возраст стандартизирован, на 100 000 человек)

Рисунок 1.

Рисунок 2. Карта мира, демонстрирующая уровень смертности от сердченососудистых заболеваний среди женщин (возраст стандартизирован, на 100 000 человек)

Рисунок 2.

Диаграмма 1. Доля основных причин, приведших к смерти, включая ССЗ.

Диаграмма 1.

Необходимость профилактики инфарктов и инсультов, социальные предпосылки.

За последние два десятилетия уровень смертности от ССЗ существенно снизился в странах с высоким уровнем дохода. Очевидно, что этому способствовали стратегии расширения внедрения мер первичной профилактики ССЗ среди населения и вовлечение в сохранение собственного здоровья самого населения. Например, за последние 10 лет, согласно масштабному исследованию ВОЗ NONICA (когортное исследование, проведенное в рамках программы ВОЗ по изучению сердечнососудистых заболеваний), смертность от ишемической болезни сердца (ИБС) и инсультов значительно снизилась в большинстве из 38 стран, включенных в исследование.

Снижение смертности во многом объясняется увеличением выживаемости после перенесенных сердечнососудистых приступов благодаря профилактическим и лечебным мероприятиям. Риск возникновения ССЗ снизился на 75% и 66% у мужчин и женщин соответственно, остальное стало результатом улучшения оказания медицинской помощи в первые четыре недели после приступа. Что касается инсультов, до одной трети снижения показателей смертности вызваны уменьшением количества приступов и 66% – улучшением выживаемости.

В Великобритании в период с 1981 по 2000 было отмечено значительное снижение смертности от ИБС. Снижению данного показателя в 42% способствовало оказание медицинской помощи (включая вторичную профилактику – 11%, терапию сердечной недостаточности – 13%, терапию острой сердечной недостаточности – 8%, лечение гипертензии – 3%). И в 58% случаях снижению показателей способствовало уменьшение влияния факторов риска среди населения.

Подобные результаты в ходе исследования были продемонстрированы и, например, в Финляндии и в других странах, что бесспорно подтверждает тот факт, что первичная профилактика среди населения и подход к вовлечению самих пациентов к заботе о своем здоровье идут рука о руку со снижением бремени от ССЗ.

Бихевиоральные факторы риска развития ССЗ, инфарктов и инсультов.

Значительный процент ССЗ (а также других неинфекционных заболеваний) можно предотвратить путем снижения бихевиоральных факторов риска (курение, отсутсивие физической активности, неправильное питание и злоупотребление алкоголем).

Неправильный образ жизни ведет к метаболическим/психологическим изменениям: повышению артериальному давлению (гипертензия), избыточному весу/ожирению, повышению сахара в крови (диабет), образованию липидов в крови (дислипидемия). Эти дополнительные факторы риска вредят нормальному развитию коронарного и церебрального сосудов, что ведет к атеросклерозу, процессы, которые длятся в течение многих лет, начиная со школы и, в последствии проявляются в виде инфарктов и инсультов в среднем возрасте.  Поскольку лежащие в основе патологические процессы, которые ведут к инфарктам и инсультам схожи, то общие подходы, направленные на бихевиоральные факторы риска, эффективны  для профилаткики обоих состояний.

В мире лидирующее место среди факторов риска ССЗ занимает повышенное артериальное давление (в мире в 13% случаев является причиной смерти), далее следует табакокурение (9%), повышенный уровень содержания глюкозы в крови (6%), отсутствие физической активности (6%), а также избыточный вес/ожирение (5%).

Диаграмма 2. Классификация выбранных 10 факторов риска, приводящих к смерти.

Диаграмма 2. Классификация выбранных 10 факторов риска, приводящих к смерти.

Часто человек подвержен, как бихевиоральным, так и метаболическим факторам риска, что увеличивает его общий индивидуальный риск развития острых сосудистых обострений таких, как инфаркт и инсульт. Серьезные научные данные говорят о том, что снижение общего риска развития ССЗ связано с профилактикой инфарктов и инсультов.

Такие исследования, как проект Framingham Heart Study в США, «исследование в семи странах» в 1960, и во многих других странах, включая проект ВОЗ MONICA и INTERHEART, одними из первых пролили свет на факторы риска и ключевые основы для развития ССЗ.

Если идентифицировать потенциальных пациентов с угрозой развития инфаркта миокарда (ИМ) и инсульта, которые подвержены факторам риска, и предпринять соответствующие меры для уменьшения риска развития ССЗ, то значительное большинство смертельных и не приведших к смерти случаев сердечнососудистых заболеваний будет предотвращено. Для определения потенциального риска развития ССЗ можно воспользоваться шкалой прогнозируемых факторов риска, разработанной Международным обществом по артериальной гипертензии ВОЗ и другими подобными разработками (Приложение 1).

Снизить возможность для распространения рисков развития ССЗ среди населения можно путем проведения государственных мер в области здравоохранения с концентрацией не только на тех, кто имеет высокий уровень риска, но и на всем населении в целом. Стратегии распространения среди населения профилактических мер должны быть направлены на бихевиоральные риски. Одновременно с этим, необходимо через систему здравоохранения с помощью комплексных наиболее экономически эффективных мер оценки  идентифицировать тех, кто имеет высокий уровень риска развития ССЗ (Приложение 2).

Социальные институты и ССЗ.

Социальные аспекты такие, как: распределение доходов, уровень образования косвенно влияют на сердечнососудистое здоровье, также как и на здоровье в целом. Эти аспекты формируют ряд социальноэкономических позиций в рамках иерархии власти, престижа, доступа к ресурсам. Несколько структурных механизмов ответственны за создание различных социальных позиций, включая власть, образовательную систему, струтктуру рынка труда и наличие или отсутствие системы перераспределения благ. Социальная стратификация формирует индивидуальный индекс здоровья также, как ССЗ являются результатом влияния бихевиоральных и метаболических факторов риска, психосоциального статуса, условий жизни и системы здравоохранения.

В 2005 ВОЗ созвала Комиссию по социальным детерминантам здоровья для того, чтобы дать рекомендации по преодолению неравенства в отношении здоровья. В окончательном отчете Комиссия представила три наиболее общие рекомендации: 1) улучшить условия повседневной жизни, 2) преодолеть несправедливое распределение власти, денег, ресурсов, 3) измерить и понять масштабы проблемы неравенства в отношении здоровья. Страны члены ВОЗ обсудили результаты отчета, после чего в 2009 на Всемирной Ассамблее Здравоохранения огласили резолюцию о действиях для смягчения социальных детерминат здоровья. Резолюция призывала к подходу «Учета здоровья во всех направлениях политики», а также возродила обязательства по межведомственному содействию для уменьшения неравенства в отношении здоровья, а также выполнению подхода социальных детерминат во всех государственных здравоохранительных программах.

Бедность, низкий уровень грамотности, ухудшение экологических условий, плохие жилищные условия, неконтролируемый рост города, все это негативно влияет на здоровье. Например, у детей из низких социальных слоев  широко распространен ревматический порок сердца, у бедных слоев населения, имеющих плохие жилищные условия, развивается кардиомиопатия болезни Чагасса. Бедные слои населения ограничены в возможностях ведения здорового образа жизни, среди них широко распространено курение.

Для того чтобы добиться эффективных результатов, необходимо обратиться к социальным детерминанатам, которые влияют на здоровье. Власть и система должны действовать таким образом, чтобы обеспечить широкий выбор многосторонних мер. Продвижение идей сотрудничества и приоритет мнения общества и групп гражданского общества в принятии решений являются ключевыми аспектами в работе властей с социальными детерминатами. Такой включенный и ответственный подход поможет в осуществлении политики, учитывающей разносторонние интересы, которая позволит увеличить возможности людей и создать более справедливое и здоровое общество.

Старение планеты, процессы  глобализациы и урбанизации как факторы риска ССЗ.

Смертность от ССЗ в странах с высоким доходом за последние два десятилетия уменьшилась, тогда как в других странах эпидемия ССЗ продолжает расти, а большая часть бремени ССЗ сосредоточена в странах со средним и низким уровнем дохода. Данная ситуация является результатом гигантских демографических скачков вместе со старением населения, а также сопровождается урбанизацией и глобальным распространением привычки к нездоровому образу жизни, что ведет за собой масштабное увеличение факторов риска ССЗ среди населения и последующего заболевания.

Возраст является одним из мощных факторов риска ССЗ. Быстрый рост бремени от ССЗ в странах с низким и средним доходом усиливается процессом старения населения. Согласно исследованиям ООН к 2025 г. по всему миру будет насчитываться 1.2 млрд пожилых людей, 75% из которых вероятнее всего будут проживать в развивающихся странах.

Также ССЗ стимулируют негативные последствия нерегулируемой глобализации и бесконтрольной урбанизации. Например, безответственный маркетинг в поддержку многонациональных пищевых корпораций, направленный на  детей и подростков, продвигает нездоровую пищу, богатую калориями, жирами и солями. Также хорошо финансируются рекламные компании сигарет и табака, которые в том числе направлены на женщин, и рекламируют табакокурение, который является одним из наиболее опасных факторов риска. Финансовая и экономическая глобализация также влияет на торговлю, национальный доход, на функционирование национальной экономики и доход отдельного взятого домашнего хозяйства. Такой фактора, как национальных доход особенно важен для профилактики и контроля ССЗ, потому что его влияние на общество доступно для здравоохранения.

Быстрая, неконтролируемая урбанизация также увеличивает влечение к нездоровому образу жизни, следующим образом: 1) ограниченный выбор пищи, 2) не создает благоприятную среду для физической активности, 3) становится причиной загрязнения воздуха (включая курение табака) и чрезмерного употребления алкоголя. Многие правительства и муниципальные образования не в состоянии справиться  с быстрорастущими нуждами инфраструктуры и сервиса и упускают тот факт, что городское планирование должно создавать и поддерживать возможности для здорового образа жизни граждан. И как следствие население подвергается рискам и отказывается делать выбор в пользу здоровья, поддержания правильного питания и физической активности.

Профилактика и контроль ССЗ: как определить эффективность?

За последние 2 десятилетия уровень смертности от ССЗ уменьшился во многих странах с высоким уровнем доходов. К подобной тенденции привела комбинация мер популяризации первичной профилактики и стратегии самостоятельной заботы о своем здоровье. По результатам исследований ВОЗ, показатели смерности сокращались за последние 2 десятилетия во многих развитых странах. Так, например, в Бельгии в 1980-х гг уровень смертности от ИБС на 100 тыс человек населения составлял около 700 человек, тогда как к 2008 этот показатель опустился на уровень менее 400. В Ирландии в 1980-х гг. этот же показатели составлял практически 600 человек на 100 тыс, тогда как к 2008 показатель упал до 200 на 100 тыс жителей. В Финляндии эти показатели соответственно составляли около 600 в 1980 и менее 300 к 2008, показав снижение вдвое. Этому способствовало как снижение количества случаев заболеваемости, так и/или улучшение выживаемости после перенесенных ССЗ благодаря вмешательству системы здравоохранения.

В 1972 г. в Финляндии стартовал проект «Северная Карелия».  Была разработана и затем внедрена программа, охватывающая все слои населения, которая позволила достигнуть популярности среди населения изменения привычек питания, что привело к снижению факторов риска ССЗ. В 1995 г. организаторы проекта предоставили отчет о впечатляющем 73%-ом снижении уровня смертности от ИБС. Проект связал воедино бихевиоральные изменения, коммуникацию и принципы общественной организации. Внедрение включало работу СМИ, сотрудничество с пищевой промышленностью, вовлечение местных органов здравоохранения и общественных организаций, сельскохозяйственные реформы и обеспечение медицинской помощи тем, кто подвержен другим факторам риска ССЗ.

Смертность от ССЗ среди жителей правобережной Варшавы в Польше сократилась на 50% с 1991 по 2002 гг. Снижение показателей, по крайней мере какой-то части, смертности от ССЗ в Польше связывают с изменением типов питания. Было отмечено, что в течение этого периода потребление масла сократилось до 52%, других живтоных жиров до 20%, молока до 27%, говядины до 57% и картофеля до 8%. С другой стороны, потребление растительных жиров увеличилось до 100%, мяса домашней птицы до 70%, и фруктов до 64%. Также было установлено, что на 19% сократилось потребление насыщенных жирных кислот и на 32% увеличилось потребление полиненасыщенных жирных кислот.

В Великобритании также было отмечено резкое снижение смертности от ИБС (ишемическая болезнь сердца) в период с 1981 по 2000 гг. Снижение данного показателя в 42% связывано с оказанием медицинской помощи, остальное связано со снижением факторов риска ССЗ среди населения.

Таким образом, можно получить высокие реузльтаты путем популяризации среди населения идеи контроля потребления алкоголя, табака и снижения потребления соли в пище. Эта мера доступна даже для стран с низким и средним уровнем доходов. Некоторые методики индивидуальной заботы о собственном здоровье также весьма эффективны и легкодоступны в странах с низким и средним уровнем доходов. Терапия некоторыми препаратами при первичном лечении пациентов с высоким риском развития инфарктов и инсультов и аспирин для пациентов с острым инфарктом миокарда (ОИМ) являются одними из таких методик.

Приложение 1. Шкала, разработанная Международным обществом по артериальной гипертензии ВОЗ. (Определяет потенциальный риск развития смертельного или несмертельного ССЗ в каждые 10 лет жизни, по полу, возрасту, в зависимости от того, курит или не курит пациент, систолического артериального давления, уровня холестерина, наличия или отсутствия СД (сосудистое давление). В каждом субрегионе ВОЗ имеются различные шкалы).

Приложение 1.

Приложение 1.

Приложение 2. Комбинация стратегии популяризации среди населения и работы с пациентами, имеющими высокие риски требует увеличения в сторону популяризации среди населения знания о рисках ССЗ и мерах профилактики для достижения более оптимального уровня.

Приложение 2.