УДК 616-006.6-091

БИОПСИЯ СТОРОЖЕВОГО ЛИМФОУЗЛА ПРИ РАКЕ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Трубицын Роман Владимирович1, Рудаков Олег Сергеевич1, Овсянников Никита Игоревич1
1Курский государственный медицинский университет, студент 5 курса лечебного факультета

Аннотация
Биопсия сторожевого лимфоузла (БСЛУ) была принята в качестве стандартной процедуры диагностики раннего рака молочной железы во многих странах мира. Благодаря ей стало возможно уменьшение объема оперативного вмешательства: подмышечная лимфаденэктомия, сопряженная с большим рядом осложнений, может быть выполнена выборочно, в небольшом объеме, а в лучшем случае, ее и вовсе удастся избежать, если не будет выявлено лимфоузлов дренируемой области, пораженных метастазами. Целью этого обзора служит описание истории БСЛУ, ее методики, эффективности и безопасности.

Ключевые слова: , , ,


Рубрика: 14.00.00 МЕДИЦИНСКИЕ НАУКИ

Библиографическая ссылка на статью:
Трубицын Р.В., Рудаков О.С., Овсянников Н.И. Биопсия сторожевого лимфоузла при раке молочной железы // Современные научные исследования и инновации. 2018. № 3 [Электронный ресурс]. URL: http://web.snauka.ru/issues/2018/03/85932 (дата обращения: 09.06.2018).

Введение

До того, как БСЛУ была введена в медицинскую практику, подмышечная лимфаденэктомия являлась золотым стандартом для хирургического лечения рака молочной железы более века. При этом лимфаденэктомия сопряжена с высоким риском постоперационных осложнений, неизменно снижающие качество жизни пациента. К ним относятся: лимфостаз, образование лимфатических кист, длительная лимфорея, инфекционные осложнения, потеря чувствительности и снижение двигательной активности верхней конечности. В связи с этим возникла необходимость в поиске решения данной проблемы, для чего была разработана методика определения состояния сторожевого лимфатического узла (СЛУ). Она позволяет с высоким уровнем достоверности определить направление дренирования лимфы из области, где локализована опухоль, прицельно провести биопсию лимфатического узла, в наибольшем количестве дренирующем лимфу из опухоли, и изучить биоптат морфологически.  На данный момент существует несколько техник выполнения БСЛУ, которые будут рассмотрены ниже.

История

Биопсия сторожевого лимфоузла впервые была выполнена E. Gould соавт. [1] в 1951 г. во время паротиреоидэктомии. Затем методика БСЛУ была экстраполирована на другие заболевания. R. Cabanas [2] применил ее у пациентов с раком полового члена. Он показал, что первый лимфатический узел, расположенный по ходу путей лимфооттока от опухоли, может содержать метастатические клетки.

Morton и соавт. [3] использовал БСЛУ в исследовании статуса лимфоузлов у пациентов с меланомой. Данные Morton и соавт. были представлены на Второй Международной конференции ВОЗпо меланоме [4], что оказалась поворотным пунктом для принятия БСЛУ хирургическим сообществом.

Концепция БСЛУ для использования у пациентов с раком молочной железы была введена благодаря Giuliano и соавт. [5] в 1994 году в Институте рака Джона Уэйна.

Одновременно с этим D. Krag и соавт. [6,7] разработали метод гамма-пробы с радиоизотопами в Университете Вермонта, а затем совместно с Национальным институтом рака. В их работе были установлены принципы, которые до сих пор используются для радиоизотопной инъекции.

Toshiyuki Kitai и соавт. [8] ввели в клиническую практику использование индоцианина зеленого (ICG), флуоресценция которого способствует обнаружению СЛУ. В дальнейшем эта методика была модифицирована с помощью техники прижимания подмышечной области.

На сегодняшний день наиболее новым подходом к обнаружению СЛУ является применение магнитного метода. При этом в качестве маркера используется препарат, содержащий оксид железа. Он обнаруживается с помощью интраоперационного магнита.

Способы обнаружения СЛУ

С начала своего развития БСЛУ выполнялась с помощью различных техник, в связи с чем можно выделить следующие ее разновидности:

  1. Лимфография с применением контрастирующих веществ.
  2. Радионуклидный метод.
  3. Радионуклидно-визуальный метод.
  4. Флуоресцентный метод.
  5. Магнитный метод.

Лимфография с применением контрастирующих веществ. Контраст (например, Isosulfan blue) вводится по периметру опухоли. Его введение непосредственно в опухоль недопустимо, так как это сопряжено с высоким риском окклюзии лимфатических сосудов этой зоны, что повышает риск получения ложноотрицательного результата. СЛУ окрашиваются через 10-60 мин после введения контраста. Это дает возможность использовать данный метод непосредственно перед операцией.

Необходимо учитывать, что контрастные вещества обладают высокой аллергенностью (местные реакции, крапивница, отек Квинке), что ограничивает их применение у лиц со скомпрометированным иммунитетом. Isosulfan blue (Lymphazurin) также может вызывать тахиаритмию. К противопоказаниям к использованию данного препарата относятся: бронхиальная астма, беременность, кормление грудью [9].

Возможна комбинация красителей с радиофармпрепаратами (РФП) – радионуклидно-визуальный метод. Применение красителя позволяет обнаружить СЛУ в 82-87% случаев, а совместное использование красителя и РФП в 99% [10-13].

Радионуклидный метод. Применяются лимфотропный радиофармпрепарат (РФП), обзорная сцинтиграфия с использованием компьютерного гамма-томографа и портативный гамма-детектор. Для лимфосцинтиграфии используют коллоид, меченный технецием- 99m (Nanocis, Nanocoll, Tsc). Препарат вводится за 2-18 ч до операции субареолярно или перитуморально. Предпочтение отдается внутрикожному введению препарата в сравнении с подкожным или перитуморальным, так как это дает более низкий процент ложноотрицательных результатов [14,15]. Локализация СЛУ проецируется на кожу и отмечается на ней маркером. Интраоперационно делают разрез в зоне проекции СЛУ. Ориентируются на показания гамма-зонда и на установленные метки на коже. СЛУ удаляют и отправляют на гистологическое исследование, что позволяет избежать необоснованной (профилактической) регионарной лимфодиссекции.. Точность и чувствительность метода составляет 96,8 и 93,2% соответственно. Методика позволяет значительно сократить объем оперативного вмешательства на зонах регионарного метастазирования [16,17].

Флуоресцентный метод. Используется ICG, который благодаря своей флуоресценции способствует обнаружению СЛУ. Индоцианинфлюоресценция находится в близкой области инфракрасного спектра в диапазоне от 700 до 900 нм, называемым «оптическим окном». Свет такой длины волны глубоко проникает в ткани, не поглощаясь гемоглобином или водой. Тем не менее рассеивание света в живых тканях является серьезной проблемой. Возбуждение флюоресценции и излучение ослабляются за счет рассеивания при прохождении через ткани. Главным рассеивающим фактором является жировая ткань подмышечной области [8]. Инфракрасный спектр глубоко проникает в слои кожи. Флуоресцентное изображение делает подкожные лимфатические сосуды и узлы видимыми для невооруженного глаза. Однако СЛУ не всегда возможно обнаружить с поверхности кожи. СЛУ обычно располагается на глубине 2 см или более от кожи подмышечной области, и флюоресцирующий сигнал СЛУ в значительной мере рассеивается.

Субареолярно вводится 5 мг на 1 мл индоцианина и спустя несколько секунд наблюдаются флуоресцентные изображения тока лимфы. Подкожные лимфатические сосуды показываются на коже, обычно через 1 или 2 мин в направлении к подмышечной области. СЛУ отличаются на изображении от лимфатических сосудов более сильным флюоресцирующим сигналом и круглой формой (как при использовании РФП). При выполнении разреза важно не повредить лимфатические сосуды, иначе разбрызгивание светящегося индоцианина затруднит поиск СЛУ. Все флюоресцирующие лимфатические узлы рассматриваются как СЛУ и отправляются на гистологическое исследование.

По результатам исследований Toshiyuki Kitai и соавт. [8], степень обнаружения СЛУ равнялась 96,5%, а среднее количество СЛУ составляло 2.7.

Данный метод был усовершенствован благодаря прижиманию подмышечной области, что дало возможность обнаружить СЛУ до разреза кожи.

Магнитный метод. Используются препараты, содержащие оксид железа, который обнаруживается с помощью интраоперационного магнита. Препарат вводится подкожно, после чего он распространяется по афферентным лимфатическим путям и накапливается в СЛУ. Магнитные свойства раствора обеспечивают его обнаружение детектором, благодаря чему визуализируются СЛУ с накопленным препаратом. Данный метод требует меньших затрат времени в сравнении с радионуклидным, а также исключает лучевую нагрузку на пациента. Исследование может быть проведено самим хирургом непосредственно в операционной в течение примерно 20 мин. На данный момент проводится многоцентровое исследование, направленное на изучение эффективности данной методики. По предварительным результатам (декабрь 2013 г.) чувствительность метода составила 95%, что сопоставимо с результатом в группе золотого стандарта (радионуклидный метод) — 94,4% [13].

СЛУ внеподмышечной локализации

С добавлением радиоизотопов для картирования СЛУ было установлено, что наиболее преобладающим местом дренирования лимфы является подмышечная впадина. Но у небольшого процента пациентов выявляются СЛУ другой локализации.

Около 20-30% [18] пациентов будут иметь картирование СЛУ внеподмышечной локализации, чаще всего этими узлами будут являться внутренние узлы молочной железы, а также узлы Роттера, надключичные или подключичные узлы или узлы контралатеральной подмышечной области. Целью хирурга не является удаление экстрааксиллярных лимфатических узлов, если только не имеется определенных клинических признаков. В клинических рекомендациях и протоколах лечения, которые не включают лечения внутренних узлов молочной железы, указывается, что местная частота рецидивов во внутренней части молочной железы или парастернальной области составляет менее 1% [19,20]. В таком случае, нужно ли беспокоиться о внеподмышечных лимфатических узлах?

Существуют определенные клинические сценарии, в которых биопсия внутренних лимфоузлов молочной железы окажется полезной [18]. У пациента с исключительным внутренним дренированием молочной железы, без подмышечных СЛУ, биопсия внутренних лимфоузлов молочной железы обеспечит возможность установления статуса СЛУ и поможет избежать ненужной подмышечной лимфаденэктомии.

Пациенты с положительными внутренними СЛУ молочной железы, выявленными на физическом осмотре или КТ, могут извлечь пользу из биопсии внутреннего узла молочной железы, но нет данных, показывающих более высокую выживаемость или лучший местный контроль над химиотерапией и лучевой терапией. У пациентов с локальным рецидивом после предшествующего хирургического вмешательства на подмышечной области, у которых может быть измененный лимфатический дренаж молочной железы, может быть полезна биопсия внутреннего СЛУ молочной железы. Так как экстрааксиллярные узловые метастазы встречаются редко, агрессивная резекция узлов, которые картируются за пределами подмышечной впадины, без других показаний были бы лишними и мало влияли бы на местный контроль или выживаемость.

Минимальная вовлеченность СЛУ

У патологоанатомов появились новые технологии, которые позволяют более тщательно оценивать образцы, к ним относятся: серийная секционная окраска гематоксилином и эозином (H&E), иммуногистохимическая (IHC) оценка и методы полимеразной цепной реакции (ПЦР). С момента их внедрения число случаев обнаружения субклинических состояний увеличилось. Теперь вопрос заключается в том, как мы должны лечить пациентов, у которых обнаружено СЛУ находятся в субклиническом состоянии?

Установление позитивность СЛУ основано на диагностической системе Американского объединенного комитета по изучению рака (AJCC) [21]. Пациенты, имеющие менее 200 отдельных опухолевых клеток или опухолевых отложений менее 0,2 мм (изолированные опухолевые клетки) классифицируется как pN0 (i+). Пациенты, у которых обнаружены положительные молекулярные результаты ПЦР, но нет метастазов в лимфатические узлы, обнаруженных гистологией или IHC, классифицируются как pN0 (mol+). Оба пункта условно показывают, что СЛУ не поражен. Пациенты, имеющие  микрометастазы более 0,2 мм или более 200 изолированных опухолевых клеток, но не более 2,0 мм, классифицируются как pN1mic. Эта классификация в настоящее время поднимает пациента из стадии IA в IB, но исключает их из стадии IIa.

Образцы из Ludwig Breast Cancer Study Group [22,23] были повторно исследованы с использованием серийной секционной окраски и IHC. Они обнаружили, что у 7% пациентов имеются микрометастазы при использовании серийной секционной оскраски H&E. При использовании IHC было обнаружено, что микрометастазы имеют 20% пациентов, которые ранее были классифицированы как N0. Было обнаружено, что у этих пациентов значительно ниже общая выживаемость и выживаемость без признаков прогрессирования заболевания. Reed et al. [24] в течение 4,9 лет наблюдали 1259 пациентов с инвазивным раком молочной железы с 1999 по 2005 год. Они обнаружили, что отдаленные частоты рецидивов между N0-пациентами (6%) были значительно различны в сравнении с пациентами с микрометастазами (14%) или макрометастазами (21%). У пациентов с только изолированными опухолевыми клетками частота рецидивов составила 8%, что не было статистически иным, чем у N0-пациентов. Они предположили, что подмышечная лимфаденэктомия не должна выполняться пациентам с только изолированными опухолевыми клетками в биоптате СЛУ. Хотя текущие рекомендации по-прежнему заключаются в том, что подмышечная лимфаденэктомия должна производиться пациентам с метастазированием СЛУ более 0,2 мм, проводятся исследования, которые дополнительно уточнят вопрос о микрометастазе [25].

Заключение

Во многих странах мира БСЛУ на протяжении многих лет стала стандартом ухода за несколькими солидными опухолями. Для пациентов с раком молочной железы, в частности, БСЛУ уменьшила постоперационную заболеваемость и объем хирургического вмешательства. В России же БСЛУ на данный момент не находит широкого распространения. Это показывает низкую техническую, материальную и кадровую оснащенность отечественного здравоохранения. Остается лишь надеяться, что в ближайшее время БСЛУ будет внедрена в клиничекую практику и в России.

Поделиться в соц. сетях

0

Библиографический список
  1. Gould EA, Winship T, Philbin PH, Kerr HH. Observations on a ’sentinel node’ in cancer of the parotid. Cancer 1960;13:77-8.
  2. Cabañas RM. An approach for the treatment of penile carcinoma. Cancer 1977; 39:456-66.
  3. Morton DL, Wen DR, Wong JH, Economou JS, Cagle LA, Storm FK, et al. Technical details of intraoperative lymphatic mapping for early stage melanoma. Arch Surg 1992;127:392-9.
  4. Morton DL, Wen DR, Cochran AJ. Pathophysiology of regional lymph node metastases in early melanoma studied by intraoperative mapping of the cutaneous lymphatics [abstract]. Second International Conference on Melanoma. 1989:131.
  5. Giuliano AE, Kirgan DM, Guenther JM, Morton DL. Lymphatic mapping and sentinel lymphadenectomy for breast cancer. Ann Surg 1994;220:391-8.
  6. Krag DN, Weaver DL, Alex JC, Fairbank JT. Surgical resection and radiolocalization of the sentinel lymph node in breast cancer using a gamma probe. Surg Oncol 1993;2:335-40.
  7. Krag DN, Harlow S, Weaver D, Ashikaga T. Radiolabeled sentinel node biopsy: collaborative trial with The National Cancer Institute. World J Surg 2001;25: 823-8.
  8. Toshiyuki Kitai, Masahiro Kawashima, Masakazu Toi. Bio-optical devices in indocyanine green fluorescence guided sentinel node biopsy for breast cancer. Open Surg. Oncol. J. 2010; 2: 78-82.
  9. Афанасьева Кристина Владимировна, Петровский А. В., Нечушкин М. И., Ширяев С. В., Зайцева А. А. Виды биопсии сторожевого лимфатического узла при раке молочной железы // Российский онкологический журнал. 2014. №2. С.46-51.
  10. Giuliano A.E. et al. Sentinel lymphadenectomy in breast cancer. J. Clin. Oncol. 1997; 15(6): 2345-50.
  11. McMasters K.M. et al. Sentinel lymph node biopsy for breast cancer: a suitable alternative to routine axillary dissection in multi-institutional practice when optimal technique is used. J. Clin. Oncol. 2000; 18(13): 2560-6.
  12. Douek M. et al. Sentinel node biopsy using a magnetic tracer versus standard technique: The SentiMAG Multicentre Trial. Ann. Surg. Oncol. 2013; 2: 73-80.
  13. Петровский А.В., Афанасьева К.В. Использование различных радиофармпрепаратов при биопсии сторожевых лимфатических узлов у больных раком молочной железы. Радиационная онкология и ядерная медицина. 2013; 1: 85-90.
  14. Motomura K. et al., Intradermal radioisotope injection is superior to subdermal injection for the identification of the sentinel node in breast cancer patients. J. Surg. Oncol. 2003; 82(2): 91-6; discuss: 96-7.
  15. McMasters, K.M., Wong S.L., Martin R.C., Chao C., Tuttle T.M., Noyes R.D. et al. Dermal injection of radioactive colloid is superior to peritumoral injection for breast cancer sentinel lymph node biopsy: results of a multiinstitutional study. Ann. Surg. 2001; 233: 676-87.
  16. Alex J., Krag D. Gamma-probe guided localization of lymph nodes. Surg. Oncol. 1993; 2(3): 137-143.
  17. Krag D., Weaver D., Ashikaga T. -The sentinel node in breast cancer-a multicenter validation study. N. Engl. J. Med. 1998; 339(14): 941-6.
  18. Cody HS. Clinical significance and management of extra-axillary sentinel lymph nodes: worthwhile or irrelevant? Surg Oncol Clin N Am 2010;19: 507e17.
  19. Fisher B, Redmond C, Fisher E. Ten-year results of a randomized clinical trial comparing radical mastectomy and total mastectomy with or without radiation. N Engl J Med 1985;312:674e81.
  20. Harris EE, Hwang WT, Seyednejad F, Solin LJ. Prognosis after regional lymph node recurrence in patients with stage I-II breast carcinoma treated with breast conservation therapy. Cancer 2003;98:2144e51.
  21. Edge SB, Byrd DR, Compton CC, Fritz AG, Greene FL, Trotti A, editors. AJCC cancer staging handbook. 7th ed. Chicago, IL: American Joint Committee on Cancer; 2010. Ch. 32 Breast.
  22. Neville AM, Price KN, Gelber RD, Goldhirsch A. Axillary node micrometastases and breast cancer. Lancet 1991;337(8749):1110.
  23. Cote RJ, Peterson HF, Chaiwun B, Gelber RD, Goldhirsch A, Castiglione- Gertsch M, et al. Role of immunohistochemical detection of lymph-node metastases in management of breast cancer. International Breast Cancer Study Group. Lancet 1999;354(9182):896-900.
  24. Reed J, Rosman M, Verbanac KM, Mannie A, Cheng Z, Tafra L. Prognostic implications of isolated tumor cells and micrometastases in sentinel nodes of patients with invasive breast cancer:10-year analysis of patients enrolled in the prospective East Carolina University/Anne Arundel Medical Center sentinel node multicenter study. J Am Coll Surg 2009;208:333e40.
  25. Reed J, Rosman M, Verbanac KM, Mannie A, Cheng Z, Tafra L. Prognostic implications of isolated tumor cells and micrometastases in sentinel nodes of patients with invasive breast cancer:10-year analysis of patients enrolled in the prospective East Carolina University/Anne Arundel Medical Center sentinel node multicenter study. J Am Coll Surg 2009;208:333-40.


Количество просмотров публикации: Please wait

Все статьи автора «Трубицын Роман Владимирович»


© Если вы обнаружили нарушение авторских или смежных прав, пожалуйста, незамедлительно сообщите нам об этом по электронной почте или через форму обратной связи.

Связь с автором (комментарии/рецензии к статье)

Оставить комментарий

Вы должны авторизоваться, чтобы оставить комментарий.

Если Вы еще не зарегистрированы на сайте, то Вам необходимо зарегистрироваться:
  • Регистрация