В основе бронхиальной астмы (БА) лежит хроническое аллергическое воспаление дыхательных путей, которое может продолжаться длительное время [1,2,3]. Назначение адекватной противовоспалительной  терапии, особенно в начале развития заболевания, предупреждает утяжеление течения БА и возможную инвалидизацию больного, способствует улучшению качества жизни [4,5], а также предупреждает развитие осложнений [6,7,8,9].  Наиболее эффективными противовоспалительными средствами являются глюкокортикостероиды, блокирующие выработку медиаторов воспаления, предотвращающие отек слизистой бронхов, снижающие гиперреактивность бронхов.  Ингаляционные глюкокортикостероиды (ИГКС) являются препаратами выбора для больных с персистирующей БА любой степени тяжести [1,2].  Однако в реальной клинической практике применение  ИГКС сталкивается с определенными трудностями [10,11,12,13].  Продолжают отмечаться проблемы со стероидофобией как среди пациентов, так и среди врачей. Поскольку подходы к проведению длительной противовоспалительной терапии ИГКС претерпели за 10-летний период времени существенные изменения, важным представляется сравнительный динамический анализ проводимой терапии с целью достижения контроля над заболеванием и профилактики осложнений [14,15,16,17,18].

Анализу подверглись истории развития детей в возрасте от 5 до 15 лет с установленным диагнозом БА, наблюдавшиеся в поликлинике не менее 1 года до начала исследования. Всего проанализировано 929 амбулаторных карт.

В связи с изменением воззрений в течение последнего десятилетия на роль и место ИГКС в терапии легкой БА, значительно возросла частота их использования  и прежде всего при персистирующем течении заболевания, а именно с 18,23% больных  до  70,90%, что привело к увеличению частоты их использования в 3,5 раза. Прежде всего это связано с изменением взглядов на раннее назначение ИГКС при БА, увеличением количества данных по эффективности и безопасности их применения у детей. Показано, что назначение низких доз ИГКС пациентам с легкой астмой вызывает у большинства из них  быстрое уменьшение симптомов болезни и улучшение показателей функции легких, уменьшает бронхиальную гиперреактивность и бронхоспазм, индуцированный физической нагрузкой. Важно отметить, что терапия низкими дозами ИГКС (менее 200 мкг/сут) не сопровождается угнетением гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы, ни в одном исследовании не сообщалось о каком-либо статистически значимом увеличении рисков перелома костей у детей, развития катаракты, влияния на центральную нервную систему. Значительно изменилось отношение врачей к выбору конкретного препарата ИГКС. Безусловным лидером среди используемых ИГКС при легкой астме стал флутиказон (увеличение с  1,20% до  59,96%), частота назначения которого возросла почти в 50 раз. Это связано  с удобным для врачей и пациентов разнообразием дозировок препарата, экономическими обстоятельствами. Отрадным обстоятельством является факт полного отсутствия в назначениях системных стероидов, что свидетельствует о контролируемом течении БА.

Десятилетие назад  ИГКС применялись только у четверти пациентов со среднетяжелой астмой, причем в большинстве случаев это был беклометазон (23,26%). В то же время, течение заболевания у пациентов, получавших кромоны,  сопровождалось частыми обострениями, о чем свидетельствует высокая частота использования в течение года системных глюкокортикостероидов (20,92%) и бронхолитиков короткого действия (79,23%). Следует ретроспективно заключить, что у подавляющего большинства пациентов БА имела неконтролируемое течение.      Соответственно динамике воззрений на стартовую терапию БА средней степени тяжести  за истекшее десятилетие произошли существенные изменения реальной практики назначения ИГКС. Практически всем пациентам (99,02%) со среднетяжелой астмой в качестве стартовой терапии стали назначаться ИГКС. Только 5 пациентам (0,98%) в лечении были использованы кромоны, однако эти случаи были связаны с наличием кортикостероидофобии  у родителей пациентов и явились вынужденной мерой. В структуре потребления ИГКС при среднетяжелой астме стал преобладать флутиказон (69,92%). Вторую позицию по частоте назначений ИГКС  занял будесонид (25,00%), а третью – беклометазон (10,94%). У 41,02% пациентов со среднетяжелой астмой в лечении используются комбинированные препараты ИГКС и пролонгированных β₂ –агонистов, причем лидером является сальметерол/флутиказон (27,93%) по сравнению с   формотерол/будесонидом  (13,09%). Эти препараты чаще применялись при недостаточной эффективности ИГКС (30,47%), чем в качестве стартовой терапии среднетяжелой астмы (10,55%).  Такой подход к проведению базисной терапии привел к резкому уменьшению количества обострений заболевания, течение БА стало контролируемым. Об этом может свидетельствовать факт значительного уменьшения частоты использования системных глюкокортикостероидов при обострениях заболевания : с 20,92%  до  5,07%  (р< 0,05), причем во всех случаях они вводились внутривенно продолжительностью от 1 до 3 дней.

При тяжелой астме длительная противовоспалительная терапия ИГКС является необходимым условием достижения контроля над течением заболевания, причем она чаще всего сочетается с препаратами других групп. Десятилетие назад  врачами предпочтение отдавалось беклометазону (69,54%) и флутиказону (47,72%). Обращает на себя внимание очень высокая частота применения системных стероидов (61,15%), среди которых наиболее часто назначался преднизолон (95,24%). Преднизолон вводился преимущественно парентерально (внутривенно)  в 88,72% случаев, и реже внутрь короткими курсами (8,1± 2,4 дня) для купирования тяжелых обострений бронхиальной астмы. Сравнительный анализ применения глюкокортикостероидных препаратов в качестве противовоспалительных средств в терапии тяжелой астмы за истекшее десятилетие выявил лидирующее положение в настоящее время комбинированных препаратов с фиксированной комбинацией ИГКС и пролонгированных β₂ –агонистов, которые применялись в 80,08% случаев. Чаще всего использовался флутиказон/сальметерол (66,02%) по сравнению с будесонид/формотеролом (14,06%). Эта комбинация препаратов в большинстве случаев  использовалась в качестве стартовой терапии (70,73%) тяжелой астмы и реже как средство усиления терапии при неэффективности лечения ИГКС (29,27%). Соответственно монотерапия высокими дозами ИГКС как средство достижения контроля над течением тяжелой астмы была выбрана в 29,27% случаев. Среди  ИГКС наиболее часто применялся флутиказон  (40,04%), затем будесонид (19,92%) и практически утратил свои позиции беклометазон (2,93%). Системные стероиды (преднизолон, солу-медрол) применялись редко (8,39%) при тяжелых обострениях заболевания, причем частота их использования значительно снизилась (с 61,15% до 8,39%, р< 0,05).

Существующий ступенчатый подход к назначению ИГКС в лечении БА определяет минимальную продолжительность  одной ступени в 3 месяца и при условии достижения ремиссии заболевания объем терапии может быть уменьшен.  В целом следует отметить  положительную динамику в назначении полноценных курсов ИГКС в настоящее время.  Если при легкой степени БА десятилетие назад  только   половина пациентов (54,44%) получила адекватные по длительности курсы ИГКС, то в настоящее время –  77,93% (р< 0,05). При среднетяжелой астме также отмечена существенная положительная динамика (с 59,23% до 88,09%). Наилучшая же ситуация с соблюдением длительности проведения противовоспалительной терапии ИГКС отмечена при тяжелой астме, при которой  93,95% пациентов  получали оптимальные курсы терапии.

Таким образом, истекшее десятилетие характеризовалось существенными положительными изменениями реальной практики проведения длительной противовоспалительной терапии глюкокортикостероидными препаратами у больных с БА, что позволило у большинства из них достичь контроля над заболеванием.

1. Национальная программа «Бронхиальная астма у детей. Стратегия  лечения и профилактика». 4-е изд., перераб. и доп. М.: Оригинал-макет; 2013: 184.
2. Лебеденко А.А. Клинико-фармакоэпидемиологический мониторинг и прогнозирование течения бронхиальной астмы у детей: дис. доктора мед. наук: Ростов-на-Дону, 2012. – 272 с.
3. Намазова Л.С., Вознесенская Н.И., Торшхоева Р.М. и др. Эпидемиология и профилактика аллергических болезней и бронхиальной астмы на современном этапе// Вопросы современной педиатрии.- 2004.- т.3, №4.- С.66-70.
4. Петров В.И., Смоленов И.В., Фассахов Р.С., Сосонная Н.А., Астафьева Н.Г., Богоутдинова О.В., Бычковская С.В., Голосова Т.Г., Демиденко К.В., Дубина Д.Ш., Жесткова В.В., Зима Ю.Ю., Коростовцев Д.С., Лебеденко А.А., Ли Т.С., Липина В.Р., Мартыненко Т.И., Огородова Л.М., Петровская Ю.А., Рачина С.А. и др. Фармакоэпидемиология лекарственных средств, применяемых для лечения аллергического ринита у детей: результаты многоцентрового ретроспективного исследования // Клиническая фармакология и терапия. – 2003. – Т. 12. – № 2. – С. 54–58.
5. Лебеденко А.А. Современные особенности диагностики и наблюдения за детьми с бронхиальной астмой в условиях крупного города// Российская оториноларингология.- 2010.- № 6. – С. 39-45.
6. Лебеденко А.А., Тараканова Т.Д. Особенности вегетативного статуса у детей с бронхиальной астмой // Фундаментальные исследования. – 2011. – № 11-1. – С. 57–59.
7. Семерник О.Е., Демьяненко А.В., Семерник И.В., Лебеденко А.А. Проектирование прибора для диагностики бронхиальной астмы у детей раннего возраста//  Сборник научных трудов по итогам международной научно-практической конференции. –Самара. – 2015. – С. 136-138.
8. Семерник О.Е., Демьяненко А.В., Семерник И.В., Лебеденко А.А. Определение рабочей частоты прибора для диагностики бронхиальной астмы у детей// В сборнике: Фундаментальные и прикладные науки сегодня Материалы V международной научно-практической конференции. – North Charleston, SC, USA. – 2015. – С. 47.
9. Лебеденко А.А., Семерник О.Е. Нейрогуморальные аспекты обострения бронхиальной астмы у детей // Пульмонология. – 2013. – № 5. – С. 36–39.
10. Лебеденко А.А. Эволюция применения глюкокортикостероидов при бронхиальной астме у детей за 10-летний период времени // Фундаментальные исследования. – 2011. – № 2. – С. 90–97.
11. Лебеденко А.А., Мальцев С.В. Эффективность использования фенспирида (эреспал) при обострении бронхиальной астмы у детей // Вестник оториноларингологии. – 2011. – № 4. – С. 66–67.
12. Малюжинская Н.В. Оптимизация фармакотерапии и профилактика бронхиальной астмы у детей раннего возраста (фармакоэпидемиология, оценка базисной терапии, новые алгоритмы диагностики и лечения) // Диссертация на соискание ученой степени доктора медицинских наук.// Волгоград. 2011. – 420с.
13. Лебеденко А.А., Семерник О.Е. Оптимизация бронхолитической терапии у детей с обострением бронхиальной астмы с учетом риска развития кардиогемодинамических нарушений //Экспериментальная и клиническая фармакология. -2015.- Т. 78. № 7. -С. 7-11.
14. Лебеденко А.А., Тараканова Т.Д., Козырева Т.Б., Касьян М.С., Носова Е.В., Мальцев С.В., Тюрина Е.Б., Семерник О.Е. Спектральный анализ вариабельности сердечного ритма – новый взгляд на проблему вегетативной дисфункции у детей с бронхиальной астмой // Медицинский вестник Юга России. – 2013. – № 1. – С. 37–41.
15. Семерник О.Е., Тараканова Т.Д., Лебеденко А.А. Кардиогемодинамика у подростков с бронхиальной астмой// Цитокины и воспаление.- 2012. -Т. 11.- № 3. – С. 92.
16. Семерник О.Е., Лебеденко А.А. Особенности вегетативного реагирования у детей с бронхиальной астмой в периоде обострения заболевания //Вестник Российской академии медицинских наук. – 2015. – Т. 70. № 2. – С. 222-226.
17. Тараканова Т.Д., Лебеденко А.А., Бойко А.Ю., Иванова О.E., Горшова Е.И. Нейроадаптивная корреция вегетативных и кардиовасулярных нарушений у детей с острыми пневмониями //  Бюллетень Восточно-Сибирского научного центра Сибирского отделения Российской академии медицинских наук. – 2007. –  № 3. -  С. 116-117.
18. Лебеденко А.А., Тараканова Т.Д., Семерник О.Е. Состояние систолической и диастолической функции сердца у подростков с бронхиальной астмой в периоде обострения// Медицинский вестник Северного Кавказа. – 2015.- Т. 10. № 3. – С. 217-221.
19. Семерник О.Е., Тараканова Т.Д., Лебеденко А.А. Кардиогемодинамичесие предпосылки ремоделирования миокарда у детей с бронхиальной астмой // Валеология. -2013.- № 1. -С. 48-54.

Все статьи автора «Лебеденко Александр Анатольевич»