В девяностые годы XX столетия за максимальную информированность онкологических больных по поводу диагноза и возможного прогноза течения заболевания выступал директор РОНЦ им. Н.Н. Блохина, академик Н.Н. Трапезников. Современные авторы активно занимаются особенностями биоэтических проблем в медицине, в частности Агеева Н.А. отмечает в своих работах, что врач должен руководствоваться концепцией гуманизма [1,2,3,4,5,6,7]. Ерохин С.А [11,12,13] и Шаповал Г.Н. [21] в своих работах отмечают особо важную роль учебного процесса в высших медицинских учебных заведениях в формировании деонтологически правильной модели поведения будущего врача.

Еще совсем недавно такие отношения, как равнодушие по отношению к пациентам, безразличие к своим обязанностям, игнорирование мнений коллег, неудовлетворенность работой и оплатой труда, были проявлениями профессиональной нравственной несостоятельности. Сегодня они рассматриваются, как формы проявления синдрома профессионального выгорания – нового патологического состояния различной степени выраженности, которое определяется в современной литературе, как фаза истощения с психо-соматическими и психо-вегетативными нарушениями [20].

Из наблюдений за реакцией больных после оглашения им диагноза психолог одной из американских клиник Кюблер-Росс выделяла пять стадий:

1. Отрицание. Больной не может поверить, что это действительно с ним случилось.
2. Гнев. Возмущение работой врачей, ненависть к здоровым людям.
3. Торг. Попытка заключить сделку с судьбой. Больные загадывают, допустим, что они поправятся, если монетка упадет орлом.
4. Депрессия. Отчаяние и ужас, потеря интереса к жизни.
5. Принятие [22, с.714].

Однако многие исследователи указывают на проблемы этой модели

1. Согласно наблюдениям, пациенты не проходят через все стадии, а порядок их следования не соблюдается
2. Кюблер-Росс не использовала методологий сбора и анализа данных, стадии были выделены ей после проведения интервью с больными, которое носило субъективный характер
3. Стадии скорее предписывают больным, как себя чувствовать, чем описывают, как они себя чувствуют на самом деле. Больные и их родственники подстраиваются под известную программу стадий
4. Сильная зависимость состояния пациента от окружения не дает оснований полагать, что они не пройдут через одни и те же стадии [22, с.718].

Врач – это прежде всего специалист в своей области, и основное требование к его личности – профессионализм.

В индивидуальном плане некомпетентность медицинского работника может быть рассмотрена как невежество, а в общекультурном – как идеология антигуманизма, влекущая за собой рост числа «врачебных ошибок» [4, с. 4].

В отношениях медперсонала и больного не должно быть шаблона, и обязательное сообщение пациенту всей правды о его болезни “в лоб”, без подготовки, столь же неоправданно, как и тотальная дезинформация. А это значит, что врач должен освоить теорию и практику психологии.

В современном мире врач находится под пристальным вниманием общества, ввиду повышения требований к своей деятельности и наличия авторитетного мнения специалистов в сфере медицины и образования для обывателей. Эти социокультурные особенности необходимо задействовать для популяризации здорового образа жизни [15].

В случае игнорирования фундаментальных этических оснований человеческого существования, велика опасность стирания границы между вещным и личностным, что может иметь необратимые [16, с. 122].

Модель поведения врача – это модель врача-гуманиста, владеющего основами мировоззренческих и психолого-педагогических знаний, рассматривающего человека и его здоровье как величайшую ценность общества и умеющего применить эти знания и умения в своей будущей профессиональной деятельности [18, с. 169].

Взаимоотношения между врачом и пациентом – одна из главных проблем в медицине. Если в процессе общения врачу не удалось установить терапевтическое сотрудничество с пациентом и получить от него информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство, то об удовлетворенности потребителя предоставленной медицинской услугой не может быть и речи. Неэффективное общение является барьером на пути к профилактике и укреплению здоровья пациента [8, с. 10].

Гуманный афоризм «врач должен обходиться с каждым больным так, как он хотел бы, чтобы обходились с ним самим» в онкологии иногда становится психологически опасным [17, c. 143].

Многочисленные социологические исследования в медицине за последние годы показывают, что заключением контракта российский пациент с одной стороны, демонстрирует свое равноправие в отношениях «врач – пациент», а, с другой стороны, сознательно, договором стремится узаконить патерналистские отношения с врачом (т.е. перекладывает всю ответственность за исход лечения на врача) [8, с.11].

Психокоррекционные мероприятия могут стимулировать процесс «деинфантилизации», что повлечет за собой становление «зрелой» позиции по поводу онкологических заболеваний у ряда людей, находящихся в ремиссии. Вероятно, в лечении онкологических больных следует разработать стратегию и тактику, заключающуюся в психопрофилактической и психо-консультационной работе с пациентами. Все это будет стимулировать частичную деинфантизизацию позиции пациентов, способствующую изменению ведущего типа ценностности отношения к жизни и смерти, здоровью и болезни, себе и миру[5, с.11].

Биоэтическое измерение взаимоотношений медицинских работников с пациентами и их родственниками требует учета психофизических и социокультурных особенностей человека, обратившегося в медицинское учреждение [19, с. 83]. Также врач не может не учитывать и прогноз заболевания, поскольку направить поведение пациента к нужной цели невозможно не дав ему информацию, а подача этой информации напрямую зависит от прогноза заболевания, т.е. последствий болезни для пациента.

Для многих пациентов сам диагноз злокачественного образования воспринимается как нечто ужасное, болезнь априори воспринимается как тяжелое испытание выпавшее на долю пациента. Однако , злокачественные новообразования – это группа гетерогенных заболеваний, каждое из которых имеет разный прогноз, как в зависимости от органной принадлежности опухоли, так и от гистологических и молекулярных типов разных опухолей одного органа. Такие болезни как рак кожи, рак щитовидной железы, рак яичка у мужчин и другие заболевания имеют благоприятный прогноз, то есть пациент может быть либо полностью излечен, либо, в случае запущенных стадий – возможно достижение полной ремиссии с отсутствием проявления заболевания в течение десятилетий. Также надо иметь ввиду и сообщать об этом пациенту, что при многих заболеваниях прогноз напрямую зависит от стадии, а значит от того насколько четко и быстро пациент будет выполнять рекомендации врача.

В связи с вышеописанными фактами, можно выделить некоторые принципы общения с пациентами имеющими благоприятный прогноз:

1. Пациенту необходимо подчеркнуть, неоднократно, в зависимости от его поведения, факт благоприятного прогноза, и возможность либо полного излечения, либо возможности длительных ремиссий.

Пациенты не зная о возможностях современной медицины, узнав о страшном с их точки зрения диагнозе, начинают заниматься самолечением или обращаются к шарлатанам, что приводит к запущенности процесса и ухудшению качества жизни.

2. Врач должен отдельно отметить необходимость раннего начала лечения.

Многие пациенты, могут захотеть подождать с началом лечения, им необходимо обьяснить, что несмотря на хороший прогноз, заболевание требует серьезного отношения, и в случае длительной задержки может перейти в группу с худшим прогнозом. Хотя в некоторых случаях, действительно возможно дать пациенту время на решение некоторых бытовых вопросов, отсрочив начало лечения, данная модель поведения благоприятно скажется на психологическом состоянии пациента, главное при таком подходе – это постоянный контроль и связь с пациентом.

Пациенты с благоприятным прогнозом в меньшей степени нуждаются в щажении психики, должны быть максимально информированы о подробностях своего заболевания.

Пациенты с неблагоприятным для жизни прогнозом группа самая сложная для врача-онколога. Медицина в целом имеет одну характерную особенность – не существует методик диагностики и лечения эффективных в любой ситуации, и в онкологии эта особенность приобретает особенно острое значение, поскольку при некоторых патологиях эффективность лечения не превышает 40-50% при этом применяемое лечение не только ухудшает качество жизни пациента, но и само по себе может стать причиной резкого ухудшения состояния пациента и его смерти. С одной стороны – врач много лет учился применять различные методики для лечения пациентов, и он априори занимает позицию согласно которой всем пациентам не имеющим абсолютных противопоказании, лечение должно быть назначено.

Пациент обращаясь за помощью приносит с собой тревогу, страх и желание переложить или хотя бы разделить ответственность за возникновение, развитие и исход заболевания на врача. И зачастую строит свое общение не по принципу сотрудничества основанного на взаимопонимании, а скорее на требовании немедленного удовлетворения своего желания «быть здоровым». Учитывая, снижение авторитета профессии врача в нашей стране, на приеме часто происходит смена ролей, уже не врач определяет тактику ведения больного, а пациенты в директивной форме дают указания о необходимом им обследовании и лечении. В таких условиях специалисту очень сложно в полной мере проявлять эмпатию и сохранять самообладание, без риска снижения собственных адаптивных возможностей. Обычно это происходит в виде экономного расходования эмоций, эмоциональной отстраненности [15].

Большинство врачей при этом безусловно сообщают о возможных побочных эффектах, при этом многие невольно завышают вероятность положительного исхода болезни, лишая человека права выбора.

Многие пациенты несмотря на запущенность выявленного процесса часто почти не имеют клинических проявлений заболевания, сохраняют социальную и трудовую активность, управляют автомобилем, на фоне проведения химиотерапии велика вероятность потери многих функций организма, что введет человека в депрессию.

Данную моральную дилемму отчасти призвано решить законодательство.

Статья 41 Конституции Российской Федерации утверждает права человека на охрану здоровья: Каждый имеет право на охрану здоровья и медицинскую помощь. И безусловно это следует понимать как право, в том числе и на охрану от нежелательных, но неизбежных последствий лечения, поэтому врач обязан рассказать пациенту о всех возможных побочных эффектах, о вероятности эффекта от лечения, и о праве отказаться от лечения, а также о возможном течении болезни без лечения [24].

Основу же законодательного регулирования взаимоотношений врача и пациента составляет Федеральный закон «Об основах охраны здоровья граждан»  в Российской Федерации. Статья 19 данного закона гарантирует пациенту получение информации о своих правах и обязанностях, состоянии своего здоровья, выбор лиц, которым в интересах пациента может быть передана информация о состоянии его здоровья. В прошлом распространенной практикой был разговор врача с родственниками больного, и вся информация доносилась исключительно до родных, а пациент оставался в неведении, в настоящее время многие врачи продолжают действовать согласно этим устаревшим моральным нормам, не понимая что нарушают права пациента и это может повлечь за собой наказание вплоть до уголовного, так как информация о здоровье пациента является предметом врачебной тайны [23].

Статья 20 того же закона запрещает проводить какое либо вмешательство без получения информированного согласия:  Необходимым предварительным условием медицинского вмешательства является дача информированного добровольного согласия гражданина или его законного представителя на медицинское вмешательство на основании предоставленной медицинским работником в доступной форме полной информации о целях, методах оказания медицинской помощи, связанном с ними риске, возможных вариантах медицинского вмешательства, о его последствиях, а также о предполагаемых результатах оказания медицинской помощи [23].

Данный пункт законодательства не оставляет выбора, таким образом основным принципом работы любого врача, в том числе онколога, является честность и полнота информации. Такая модель поведения во-первых приведет к доверительному отношению пациента к врачу, во-вторых позволит пациенту сделать трудный выбор, некоторые пациенты при этом откажутся от лечения, ради воплощения заветной мечты при этом максимально долго сохраняя качество жизни. Сохранение качества жизни пациента при неблагоприятном прогнозе должно являться главной целью врача.

Необходимо также учитывать принцип максимального щажения психики пациента, не следует употреблять слова – безнадежный, смерть, рак и другие которые сразу несут негативный оттенок, задача врача донести до пациента суть проблемы, но не напугать, чтобы не направить больного к отказу от лечения, а сделать возможным осознанный выбор того или иного варианта.

Таким образом врач является заложником моральных принципов и законодательства, сложная дилемма должна быть решена в пользу максимального информирования, но в постепенной щадящей манере.

Научно-техническое и социально-экономическое развитие общества напрямую зависят от состояния духовного мира личности, ее гармонического развития, гражданской позиции и социокультурной устремленности. Это актуализирует процесс разработки научным сообществом комплекса мер по преодолению невежества в процессе профессиональной подготовки индивида[11].

По мнению Н.А. Агеевой, «единым стержнем стратегии государственной политики в деле возрождения духовно-нравственных основ российской семьи может стать разработка единых подходов воспитания и обучения, исходя из принципов биоэтики – как нового синтетического направления современной науки, центрированного на общечеловеческие ценности и ориентирующего подрастающее поколение на преобразующее созидательную активность в деле сохранения жизни на земле» [6, с.163]

Формирование модели поведения врача необходимо начинать еще в учебном процессе медицинского ВУЗа [21, с.88]. С целью формирования профессиональной культуры медицинских работников в педпроцессе вуза должны быть созданы условия для социализации личности студентов-медиков, так как качество подготовки специалиста и его конкурентные преимущества на рынке труда будут во многом зависеть от успешности социализации. Таким образом, от уровня гуманизации педпроцесса медицинского вуза и социализации обучающихся во многом будет зависеть качество профессиональной подготовки врачей и удовлетворенность жизнью пациентов, стабильность и безопасность гражданского общества [13, с. 98].

Систему этических воззрений или суждений по степени их обобщенности представляют в виде четырех уровней: этические теории, этические принципы, этические нормы, этические стандарты поведения [9].

Пациенты часто пребывают в тяжелом состоянии, имеют болевой синдром, симптомы интоксикации и их не слишком заботят подробности назначаемого лечения. Как уже выше сказано, законодательство обязывает врача обсуждать верный диагноз с пациентом, а не обманывать его, утверждая что никакого онкологического заболевания у него нет. На сегодняшний момент благодаря интернет-технологиям пациенты способны быстро выявить обман и когда больной узнает правду это только усугубит его и без того тяжелое психологическое состояние.

Этическое понимание человека как личности, обладающей свободой, волей и достоинством, не предполагает нарушение прав личности как при жизни индивида, так и после его смерти [2].

Главная ошибка врача, которая часто встречается в практике, это сообщение пациенту информации о том что лечение ему назначено не будет, ведь это не совсем верно. Пациентам, пребывающим в тяжелом соматическом состоянии действительно противопоказана химиотерапия, однако они подлежат симптоматическому лечению, которое поможет облегчить состояние.

Как известно проблема доступа нередко регулируется с помощью механизмов государственной политики, соответствующих общим приоритетам национальных систем здравоохранения. Но на уровне топ-менеджеров фармацевтических компаний вопрос ставится о «моральной находчивости», которая позволила бы уменьшать цену на лекарственные препараты для нуждающихся групп населения, но при этом распространять инновационные препараты в корпоративном сотрудничестве с государственными органами и неправительственными организациями [10].

В России на сегодняшний день действует более 70 хосписов. Зарубежный опыт показывает, что один хоспис должен обслуживать территорию с населением 300-400 тысяч человек. Таким образом, в России сейчас не хватает свыше 500 хосписов (без учета географических особенностей регионов и плотности населения в некоторых из них). Хотя паллиативная медицинская помощь также оказывается в более чем 60 кабинетах противоболевой терапии и в специальных отделениях паллиативной помощи в многопрофильных больницах[14]. Пациенту необходимо объяснить к каким осложнениям приводит специализированное лечение, и почему именно в его случае есть повышенный риск осложнений, и сообщить что предлагается альтернатива, симптоматическое лечение – которое приведет к облегчению симптомов и улучшит качество его жизни. Важно чтобы пациент понял, химиотерапия, о которой он читал в интернете, не является самоцелью, цель это улучшение общего состояния.

Ввиду ряда культурно-исторических причин, патернализм в России распространялся не только на медицину, но и на политику, на экономику, и на все сферы общественной деятельности. Поэтому избавиться от патерналистских установок общественного сознания за 30-40 лет просто невозможно. Контрактная модель, обусловленная законодательством, в пореформенной России представляет из себя симбиоз патернализма и техницизма. Модель поведения врача прежде всего должна быть направлена на создание симбиоза в отношениях врач-пациент, а способ которым эта цель будет достигаться врач должен выбирать исходя из индивидуальных особенностей и прогноза заболевания.

1. Агеева Н.А. Биоэтическое измерение понятий «добро» и «зло», «польза» и «вред» в контексте медицинской деятельности // Современная медицина: актуальные вопросы. 2014. № 31. – С. 83-88.
2. Агеева Н.А. Биоэтическое измерение проблем жизни и смерти человека в условиях инновационного общества // Современные научные исследования и инновации. 2014. № 9 [Электронный ресурс]. URL: http://web.snauka.ru/issues/2014/09/38354 (дата обращения: 13.02.2016).
3. Агеева Н.А. Биоэтическое измерение трансплантологии //  Современная медицина: актуальные вопросы. 2013. №  26. С. 85-89.
4. Агеева Н.А. Дефекты оказания медицинской помощи: проблемы и пути решения // Universum: Медицина и фармакология. 2014. № 6 (7). С. 2-5
5. Агеева Н.А. Психофизические особенности онкологических больных в контексте биоэтических проблем современности // Гуманитарные и социальные науки. 2013. № 5. С. 10-11
6. Агеева Н.А. Социальное воспитание как ведущий фактор всестороннего развития личности детей и молодежи // Гуманитарные научные исследования. 2015. № 2 (42). С. 162-170.
7. Агеева Н.А. Теоретическое обоснование биоэтики в контексте гуманизма // Экономические и гуманитарные исследования регионов. 2014. № 4. С. 36-41.
8. Агеева Н.А. Этический аспект проблемы взаимоотношения врача и пациента // Гуманитарные и социальные науки. 2012. № 5. С. 8-11
9. Болучевская В.В., Павлюкова А.И., Сергеева Н.В. Общение врача: особенности профессионального взаимодействия. [Электронный ресурс] // Медицинская психология в России: электрон. науч. журн. 2011. №3. URL: http:// medpsy.ru (дата обращения: 18.02.2016).
10. Горбачева А. Персонализированная медицина: этические проблемы и риски // Гуманитарные научные исследования. 2012. № 6 [Электронный ресурс]. URL: http://human.snauka.ru/2012/06/1409 (дата обращения: 12.02.2016).
11. Ерохин С.А. Этико-правовой аспект невежества в контексте медицинской деятельности // Современные научные исследования и инновации. 2015. № 10 [Электронный ресурс]. URL: http://web.snauka.ru/issues/2015/10/58445 (дата обращения: 31.03.2016).
12. Ерохин С.А. Биоэтическая проблематика: общечеловеческий и философский аспекты // Современные научные исследования и инновации. 2016. № 2 [Электронный ресурс]. URL: http://web.snauka.ru/issues/2016/02/64699 (дата обращения: 31.03.2016).
13. Ерохин С.А. Деятельностный подход к социализации личности студента-медика// Актуальные вопросы общественных наук: социология, политология, философия, история. 2014. № 37. С. 97-101.
14. Костригин А.А., Хусяинов Т.М. Психологическое сопровождение неизлечимо больных в хосписе как социально-гуманитарная практика современности // Гуманитарные научные исследования. 2014. № 4 [Электронный ресурс]. URL: http://human.snauka.ru/2014/04/6395 (дата обращения: 12.03.2016).
15. Крикуненко Л.Ю. Особенности эмоционального выгорания женщин профессий типа «человек-человек» на примере медработников // Современные научные исследования и инновации. 2015. № 3 [Электронный ресурс]. URL: http://web.snauka.ru/issues/2015/03/50769 (дата обращения: 11.03.2016).
16. Менделевич В.Д. Клиническая и медицинская психология – М.: МЕДпресс-информ, 2008. – 432 с.
17. Михайлова В.П., Братко А.Н.  Биомедицинская этика: теория, принципы и проблемы. Часть 1,2: М.: ММСИ, 1995. – 239.
18. Сависько А.А., Сидоренко Ю.А. Формирование духовно-нравственной позиции будущего врача// Успехи современного естествознания. 2010. № 9. С. 169-170.
19. Силуянова И.В. Патернализм и информированное согласие: проблема совместимости. ГлавВрач, 2006, №3. С. 5-7
20. Силуянова И.В., Яковлев В.В. Нравственный фактор синдрома профессионального выгорания // Церковь и биоэтика, 2012 [Электронный ресурс], Режим доступа из URL: http://bioethics.orthodoxy.ru/analitika/zdorove-i-bezopasnost/190- [Дата обращения: 10.03.2016].
21. Шаповал Г.Н. Роль социально-полезной деятельности в ходе становления гражданско-правовой активности у студентов-медиков // Инновации в науке. 2015. № 48. С. 86-90
22. Paul K. Maciejewski, PhD; Baohui Zhang, MS; Susan D. Block. An Empirical Examination of the Stage Theory of Grief JAMA. 2007;297(7):716-723
23. Федеральный закон от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» / [Электронный ресурс]. – Режим доступа. – URL:http://base.garant.ru/12191967/ (дата обращения 05.02.2016).
24. Конституция Российской Федерации. – М.: Эксмо, 2009. – 64 с.

Все статьи автора «Гончаров Андрей Владимирович»