УДК 616.33+616.342)-002.44-036-057:615.33.002.2

РЕЗУЛЬТАТЫ ПРАКТИЧЕСКОГО ПРИМЕНЕНИЯ ЭРАДИКАЦИОННОЙ ТЕРАПИИ H. PYLORI-АССОЦИИРОВАННОЙ ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНИ

Белоусова Ирина Борисовна1, Микуляк Надежда Ивановна2
1Пензенский государственный университет, кандидат медицинских наук, доцент кафедры «Физиология человека»
2Пензенский государственный университет, доктор медицинских наук, профессор кафедры «Физиология человека»

Аннотация
Данная статья посвящена анализу результатов эрадикационной терапии H. pylori-ассоциированной язвенной болезни у лиц, занятых в производстве антибиотиков, с учетом Маастрихтских рекомендаций. Собственные исследования выявили меньшую эффективность эрадикационной терапии у лиц, занятых в производстве антибиотиков, по сравнению с контрольной группой больных язвенной болезнью. Эти данные необходимо учитывать в клинической практике.

Ключевые слова: занятые в производстве антибиотиков, лица, Н. pylori-ассоциированная язвенная болезнь, эрадикационная терапия


THE RESULTS OF THE PRACTICAL APPLICATION OF ERADICATION THERAPY OF H. PYLORI-ASSOCIATED ULCER DISEASE

Belousova Irina Borisovna1, Mikulyak Nadezhda Ivanovna2
1Penza State University, candidate of medical sciences, associate professor "Human Physiology"
2Penza State University, doctor of medical sciences, professor "Human Physiology"

Abstract
This article is devoted to the analysis of the results of eradication therapy of H. pylori-associated ulcer disease in persons occupied in the production of antibiotics, taking into account the Maastricht recommendations. Our own research revealed lower effectiveness of eradication therapy in persons occupied in the production of antibiotics, compared with the control group of patients with ulcer disease. These data should be considered in clinical practice.

Keywords: eradication therapy, H. pylori-associated ulcer disease, persons occupied in the production of antibiotics


Рубрика: 14.00.00 МЕДИЦИНСКИЕ НАУКИ

Библиографическая ссылка на статью:
Белоусова И.Б., Микуляк Н.И. Результаты практического применения эрадикационной терапии H. pylori-ассоциированной язвенной болезни // Современные научные исследования и инновации. 2016. № 2 [Электронный ресурс]. URL: http://web.snauka.ru/issues/2016/02/64816 (дата обращения: 20.11.2016).

Вопросам лечения язвенной болезни (ЯБ) желудка (ЯБЖ) и двенадцатиперстной кишки (ЯБДПК) посвящено множество работ как иностранных, так и отечественных специалистов. Такая тенденция продиктована широкой распространенностью ЯБ, которая во всех странах мира составляет 10–15 % от общего числа заболеваний органов пищеварения. В регионах России частота случаев ЯБ ДПК варьируется от 1,5 до 21 %. На диспансерном учете в связи с этим заболеванием находится около 3 млн больных, среди которых ежегодно, в том числе и вследствие неадекватного и несвоевременного лечения, умирают почти 6 тыс. человек [1, С. 143−150]. Введение эффективных схем терапии больных ЯБ способствовало повышению качества лечения пациентов при данном заболевании. Вместе с тем необходимость изучения эффективности проводимого эрадикационного лечения продолжает иметь важное научно-практическое значение.

В соответствии с современными представлениями ЯБ развивается, когда защитные механизмы слизистой оболочки желудка (СОЖ) и двенадцатиперстной кишки (ДПК), такие как желудочная слизь и секреция бикарбонатов, подавляются повреждающим действием соляной кислоты и пепсина. В настоящее время выявлено, что важнейшую роль в усилении агрессивных свойств желудочного содержимого и ослаблении защитных свойств СОЖ и ДПК играет микроорганизм H.pylori. Первая культура неизвестного тогда еще микроба, выделенная из биоптатов слизистой оболочки антрального отдела желудка человека, была получена в 1983 году австралийскими учеными Бэрри Дж. Маршаллом (B. Marshall) и Дж. Робином Уорреном (J. Warren). Эти микроорганизмы выявляются у 90−95% пациентов с ЯБДПК и у 70−85% пациентов с ЯБЖ [2, C. 113−126]. С тех пор накоплен большой объем знаний о значении H.pylori в патогенезе заболеваний человека и возможности терапии этих заболеваний.

В настоящее время хорошо изучена последовательность структурных изменений СОЖ, возникающих при её колонизации H.pylori и ведущих в конце концов к развитию ЯБ. Гастритические изменения, вначале поверхностные и локализованные в антральном отделе желудка, со временем распространяются, становятся диффузными, и могут в дальнейшем приобретать атрофический характер с перестройкой эпителия (метаплазией) по кишечному и пилорическому типу. Преимущественная локализация гастродуоденальных язв в значительной степени определяется излюбленными участками паразитирования H.pylori. Поэтому наиболее часто язвы встречаются на метаплазированном по желудочному типу эпителии луковицы ДПК и в антральном отделе желудка.

Большое число исследований было посвящено изучению эффективности эрадикации инфекции H.pylori. Элиминация этих микроорганизмов приводит к существенным положительным сдвигам, имеющим важное значение для лечения ЯБ: уменьшению выраженности воспаления в СОЖ, устранению повреждающего действия свободных кислородных радикалов, нормализации процессов пролиферации и апоптоза, повышению уровня аскорбиновой кислоты в желудочном соке [3, С. 65−69].

В течение последних десятилетий после введения ингибиторов протонной помпы (ИПП) и терапии для эрадикации H. pylori значительно повысилась эффективность лечения H. pylori−ассоциированной ЯБ. Это нашло свое отражение в снижении распространенности H. pylori−ассоциированной ЯБ, изменении доли H. pylori-положительных случаев ЯБ, особенно при ее осложненном течении [4, P. 938–946].

Впервые схемы лечения больных при верификации H. pylori были обоснованы на заседании Европейской группы по изучению Helicobacter pylori в 1996 г. (Маастрихт-I). Впоследствии были созданы унифицированные согласованные рекомендации по диагностике и лечению H. pylori-инфекции на территории Европейского Союза (The European Helicobacter pylori Studу Group: Current European concepts in management of Helicobacter pylori infection. The Maastricht Consensus Report, 1997). В 1997 году в Москве на научной конференции, посвященной 100-летию со дня рождения академика АМН СССР В.Х. Василенко «Язвенная болезнь и рак желудка. Новые взгляды в эру Helicobacter pylori» были приняты Российские рекомендации по диагностике H. pylori у больных ЯБ и методам их лечения (1998), в которые включены основные положения Маастрихтского соглашения 1996 года. H. pylori-ассоциированная ЯБ в данных рекомендациях была отнесена к абсолютным показаниям к проведению эрадикационного лечения.

В последующие годы была выявлена растущая устойчивостью штаммов H. pylori к антибактериальным препаратам и существенное снижение частоты эрадикации при применении рекомендованных ранее схем. Поэтому через 4 года в 2000 году было принято второе соглашение – Маастрихт-II, в котором рекомендации к подходам по проведению лечения несколько изменились [5, Р. 167–180.]. Так, в случае неэффективности «тройной» эрадикационной терапии впервые рекомендовалось продолжение лечение препаратами «второй линии» (second–line therapy) с использованием четырехкомпонентной схемы. Численность вариантов возможных схем антихеликобактерной терапии несколько сократилась. Для тройной антихеликобактерной терапии предлагалось всего две пары антибиотиков. Для квадротерапии в качестве антибактериальных препаратов рекомендовалось использование только тетрациклина и метронидазола. Из рекомендаций «Маастрихт-II» была удалена схема трехкомпонентной терапии на основе препаратов висмута. Длительность курсов проводимого лечения не изменилась.

Согласно соглашению Маастрихт-III (2005) сохранились приоритеты лечения больных ЯБ как абсолютного показания к проведению эрадикационной терапии [6, P. 59–62]. Cостав лекарственных схем остался прежним. Была показана более высокая эффективность 14-дневной терапии по сравнению с 7-дневной. Особое внимание было обращено на факт отсутствия особенностей проводимого лечения как у взрослых пациентов, так и у детей с расчетом суточных доз препаратов, исходя из массы тела.

12–13 ноября 2010 г. во Флоренции (Италия) состоялся последний (на сегодняшний день) форум экспертов в области диагностики и лечения инфекции H. pylori, итогом работы которого стал очередной Маастрихтский консенсус IV – 2010 [7, Р. 646–664]. Было показано, что пролонгация тройной терапии с 7 до 10–14 дней повышает уровень эрадикации в среднем всего лишь на 5%. Впервые была рекомендована последовательная антихеликобактерная терапия.

Цель исследования ‒ оценить в сравнительном аспекте эффективность терапии при лечении больных ЯБ у лиц, занятых в производстве антибиотиков, с учетом рекомендаций по эрадикации H. pylori, сформированных в виде Маастрихтских соглашений 1996, 2000, 2005 и 2010 гг.

Материал и методы исследования. Под наблюдением находился 121 больной ЯБ, из которых 62 пациента (21 − с ЯБЖ и 41 − с ЯБДПК) составили основную группу и 59 больных (15 – с ЯБЖ и 44 – с ЯБДПК) – контрольную [8]. В основную группу были включены рабочие, занятые в производстве антибиотиков. Выделение этой категории лиц в отдельную группу было обусловлено тем, что их труд связан с воздействием на организм биологических факторов, наиболее распространенными из которых являются контакт с грибами−продуцентами, растворителями, пылью готового продукта. Длительный производственный контакт с этими профессиональными факторами может оказать отрицательное влияние на течение ЯБ и результаты эрадикационной терапии. Контрольную группу составили больные ЯБ, не занятые в производстве антибиотиков

Лечение больных с обострением ЯБ проводилось в условиях гастроэнтерологического стационара, где имелись все возможности для строгого выполнения протокола лечения, осуществления контроля за индивидуальной переносимостью препаратов и динамикой течения заболевания. Кроме того, госпитализация больных преследовала и другие цели, такие как более полное обследование пациентов, выявление у них сопутствующих заболеваний и проведение, при необходимости, консультации узких специалистов. Госпитализация пациентов обеспечивала также возможность назначения диетического питания и создания оптимального лечебно-охранительного режима.

Из 62 больных основной группы стационарное лечение получили 25 человек (10 – с ЯБЖ и 25 – с ЯБДПК), в контрольной группе – все пациенты. Использовалась четырехкомпонентная схема (квадротерапия) на основе препаратов коллоидного субцитрата висмута: омепразол по 20 мг 2 раза в день, Де-нол по 120 мг 4 раза в день, метронидазол по 250  мг 4 раза в день и тетрациклин по 500 мг 4 раза в день. Кроме этого, наблюдавшимся больным проводилась общеукрепляющая терапия, а также физиотерапевтические процедуры. Длительность проводимой терапии составляла 7 дней.

Эффективность лечения пациентов была оценена по клиническим и эндоскопическим результатам. Клиническими показателями служили сроки исчезновения болевого синдрома у больных ЯБ обеих групп. Эндоскопический контроль результатов лечения осуществлялся через 4 и 8 недель после окончания квадротерапии путем использования быстрого уреазного теста во время проведения контрольной фиброгастродуоденоскопии, на которую явились 26 больных основной и 38 пациентов контрольной группы

В таблице 1 представлен анализ сроков исчезновения болевого синдрома у больных ЯБ основной и контрольной групп, получавших квадротерапию.

Таблица 1. Сроки исчезновения болевого синдрома у больных ЯБ основной и контрольной, находившихся на стационарном лечении

 

Сроки исчезновения

болевого синдрома

Основная группа

Контрольная группа

ЯБЖ

n=10

ЯБДПК

n=25

 

n=35

ЯБЖ

n=15

ЯБДПК

n=44

 

n=59

К концу 1 недели

4

4

8

(22,8%)

8

29

37 (62,7%)

К концу 2 недели

3

20

23

(65,8%)

6

15

21 (35,6%)

Через 2 недели и позже

3

1

4

(11,4%)

1

1

(1,7%)

Как видно из представленных данных, у 4 из 10 больных ЯБЖ основной группы и у 8 из 15 пациентов с язвенной болезнью желудка контрольной группы боли стихли к исходу 7 дня лечения (различия недостоверны). К концу 2 недели лечения исчезновение болевого синдрома при локализации язв в желудке отмечалось в основной и контрольной группах соответственно у 3 и 6 пациентов (различия также не имели статистической достоверности). Вместе с тем в основной группе больных с ЯБЖ по сравнению с контрольной отмечалось достоверно больше пациентов (соответственно 3 из 10 и 1 из 15), у которых боли стихли через 2 недели лечения (p<0,01).

При ЯБДПК достоверных различий в сроках исчезновения болевого синдрома у больных основной и контрольной групп выявлено не было. В то же время общее число больных (как с локализацией язв в желудке, так и в двенадцатиперстной кишке), у которых боли стихли через 2 недели с момента начала лечения, оказалось в основной группе больных достоверно выше, чем в контрольной (11,4% и.1,7%; p<0,01).

В таблице 2 представлены сравнительные результаты квадротерапии, проводившейся у больных основной и контрольной групп, включая оценку эффективности эрадикации и частоты побочных эффектов.

Таблица 2. Сравнительные результаты квадротерапии у больных основной и контрольной групп

Сравнительные результаты

Основная группа

Контрольная группа

ЯБЖ

ЯБДПК

Всего

ЯБЖ

ЯБДПК

Всего

Частота эрадикации H. pylori

6/8

11/18

17/26

(65,4%)*

6/8

24/30

30/38

(79,0%)*

Частота побочных эффектов

0/10

1/25

1/35

(29,0%)

0/15

1/44

1/59

(1,7%)

*p<0,05

Как видно из приведенных данных, контроль частоты эрадикации, проведенный спустя 8 недель после лечения у больных, явившихся на повторное обследование, показал, что эффективность квадротерапии у больных основной группы была достоверно ниже, чем у пациентов контрольной группы (соответственно 65,4% и 79,0%, р<0,05). Какой-либо зависимости частоты эрадикации от локализации язв прослежено не было. Переносимость эрадикационной терапии оказалась хорошей, побочные эффекты (аллергические реакции) наблюдались лишь у 1 больного основной и 1 пациента контрольной группы.

Выводы. Сравнительная оценка результатов лечения показала, что у больных ЯБ, занятых в производстве антибиотиков, по сравнению с пациентами контрольной группы отмечались более поздние сроки исчезновения болей и меньшая эффективность эрадикационной терапии (соответственно 65,4% и 79,0%, р<0,05). Возможно, что в группе больных ЯБ, занятых в производстве антибиотиков, в силу специфики производства, был больший удельный вес больных с устойчивостью к тем или иным применявшимся антибактериальным препаратам, однако, отсутствие соответствующих методик не позволило нам подтвердить или опровергнуть данную гипотезу. Это дает основание отнести наблюдавшихся нами пациентов основной группы к категории больных, нуждающихся в применении наиболее эффективных противоязвенных препаратов и схем эрадикационной терапии.


Библиографический список
  1. Мовчан К.Н., Мовчан К.Н., Могила А.И., Смигельский И.С., Горшенин Т.Л., Смирнов А.А., Мамичева О.Ю. Результаты лечения больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, ассоциированной с Helicobacter pylori, с учетом трансформации взглядов на содержание эрадикационной терапии // Фундаментальные исследования. – 2013. – № 11-1.
  2. Гастроэнтерология. Национальное руководство: краткое издание / под ред. В.Т. Ивашкина, Т.Л. Лапиной. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2011.
  3. Шептулин А.А. Эрадикационная терапия Р. рylori как необходимая мера профилактики рака желудка: как, кому, когда // Гастроэнтерологический силлабус. Большая Академическая Гастроэнтерология−2. 87 Международная Весенняя Сессия Национальной Школы гастроэнтерологов, гепатологов РГА. – Москва, 2015.
  4. Sung J.J.Y., Kuipers E.J., Elserag H.B. Systematic review: the global incidence and prevalence of peptic ulcer disease // Aliment. Pharmacol. & Therapeutics. −2009. − Vol. 29, Issue 9.
  5. Malfertheiner P. Сurrent concepts in the management of Helicobacter pylori infection – the Maastricht 2-2000 Consensus Report / P. Malfertheiner, F. Megraud, C. O’Morain, et al. // Aliment. Pharmacol. Ther., 2002. – Vol.16. − № 2.
  6. Malfertheiner P. Guidelines for the Management of Helicobacter Pylori Infection. Business Briefing: European Gastroenterology Review / P. Malfertheiner, F. Megraud, C. O’Morain, et al. − 2005.
  7. Malfertheiner P. European Helicobacter Study Group. Management of Helicobacter pylori infection − the Maastricht IV / Florence Consensus Report / P. Malfertheiner, F. Megraud, C.A. O’Morain // Gut. – 2012. – Vol. 61. − № 5.
  8. Белоусова И.Б. Особенности клинического течения язвенной болезни у лиц, занятых в производстве антибиотиков: дисс.   канд. мед. наук. – Москва., 1999. – 139 с.


Все статьи автора «Белоусова Ирина Борисовна»


© Если вы обнаружили нарушение авторских или смежных прав, пожалуйста, незамедлительно сообщите нам об этом по электронной почте или через форму обратной связи.

Связь с автором (комментарии/рецензии к статье)

Оставить комментарий

Вы должны авторизоваться, чтобы оставить комментарий.

Если Вы еще не зарегистрированы на сайте, то Вам необходимо зарегистрироваться:
  • Регистрация