УДК 616-053.2

ФУНКЦИОНАЛЬНО-СТРУКТУРНЫЕ НАРУШЕНИЯ ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ У ДЕТЕЙ. АЛГОРИТМЫ ДИАГНОСТИКИ И ТАКТИКИ ЛЕЧЕНИЯ

Васечкина Людмила Ивановна1, Акинфиев Андрей Васильевич2, Татаринцева Раиса Яковлевна3, Панов Геннадий Александрович4, Яковлев Виталий Сергеевич5
1Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М. Ф. Владимирского, кафедра педиатрии, кандидат медицинских наук, доцент
2Российский университет дружбы народов, кафедра клинической физиологии и нелекарственных методов терапии, Факультет повышения квалификации медицинских работников, кандидат медицинских наук, ассистент
3Российский университет дружбы народов, кафедра клинической физиологии и нелекарственных методов терапии, Факультет повышения квалификации медицинских работников, доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой
4Российский университет дружбы народов, кафедра клинической физиологии и нелекарственных методов терапии, Факультет повышения квалификации медицинских работников, кандидат медицинских наук, доцент
5Российский университет дружбы народов, кафедра клинической физиологии и нелекарственных методов терапии, Факультет повышения квалификации медицинских работников, преподаватель

Аннотация
Актуальность своевременной диагностики функциональных нарушений органов пищеварения у детей во многом определяет эффективность проводимой терапии. Представлены результаты исследования, проведенного в детских дошкольных учреждениях Московской области с целью выявления факторов риска возникновения функциональных нарушений органов пищеварения. Дан алгоритм определения нарушения регуляции функций ЖКТ на разных уровнях: надсегментарном, сегметарном и местном. Предложены новые схемы лечения с учетом уровня нарушения регуляции.

Ключевые слова: дети, местные нарушения регуляции., надсегментарные нарушения регуляции, сегментарные нарушения регуляции, Функциональные нарушения органов пищеварения


FUNCTIONAL-STRUCTURAL DISORDERS OF THE DIGESTIVE SYSTEM OF CHILDREN. ALGORITHMS OF DIAGNOSIS AND TREATMENT TACTICS

Vasechkina Ludmila Ivanovna1, Akinfiev Andrey Vasilievich2, Tatarintseva Raisa Yakovlevna3, Panov Gennady Alexandrovich4, Yakovlev Vitaly Sergeevich5
1Moscow Regional Research Clinical Institute named after MF Vladimirsky, Department of Pediatrics, candidate of medical Sciences, associate Professor
2Russian University of Peoples Friendship, Department of clinical physiology and non-medicamental methods of therapy Medic’s Retrainings Faculty, candidate of medical Sciences, assistant
3Russian University of Peoples Friendship, Department of clinical physiology and non-medicamental methods of therapy Medic’s Retrainings Faculty, doctor of medical Sciences, Professor, head of Department
4Russian University of Peoples Friendship, Department of clinical physiology and non-medicamental methods of therapy Medic’s Retrainings Faculty, candidate of medical Sciences, associate Professor
5Russian University of Peoples Friendship, Department of clinical physiology and non-medicamental methods of therapy Medic’s Retrainings Faculty, teacher

Abstract
The relevance of timely diagnostics of functional disorders of the digestive system in children largely determine the effectiveness of therapy. Presents the results of a study conducted in Kindergartens of Moscow region with the aim of identifying risk factors for functional disorders of the digestive system. The algorithm of determination of infringement of regulation of functions of the gastrointestinal tract at various levels: suprasegmental, segmental and local. New schemes offered treatment with regard to the level of regulation violations.

Keywords: children, Functional disorders of the digestive organs, local regulation violations., segmental violations of regulation, suprasegmental regulation violations


Рубрика: 14.00.00 МЕДИЦИНСКИЕ НАУКИ

Библиографическая ссылка на статью:
Васечкина Л.И., Акинфиев А.В., Татаринцева Р.Я., Панов Г.А., Яковлев В.С. Функционально-структурные нарушения органов пищеварения у детей. Алгоритмы диагностики и тактики лечения // Современные научные исследования и инновации. 2013. № 9 [Электронный ресурс]. URL: http://web.snauka.ru/issues/2013/09/26384 (дата обращения: 02.06.2017).

Установление диагноза функциональных нарушений органов пищеварения (ФНОП) является сложной задачей. Учитывая классическое определение D.A.Drossman (1994), функциональные нарушения представляют собой “разнообразную комбинацию гастроинтестинальных симптомов без структурных или биохимических нарушений”.Изменение перистальтики органов ЖКТ и выработки пищеварительных соков при этой патологии приводит к формированию различных клинических симптомов, которые зачастую достаточно сложно сгруппировать в определенную нозологическую форму, чтобы затем назначить адекватную терапию. Для уверенности в функциональном характере жалоб, с которыми обращается ребенок, необходимо провести сложную дифференциально-диагностическую работу, исключив все возможные органические причины. Вместе с тем, знание уровней регуляции функций органов пищеварения и причин их нарушений позволяет предотвратить формирование органической патологии.

При оценке возрастной динамики частоты встречаемости ФНОП в условиях стационара, нами была определена тенденция более частой установки этого диагноза  как основного в группе детей до 7 лет (в среднем 40%).  У более старших детей диагноз функционального нарушения органов пищеварения был сопутствующим. По-видимому, функциональное нарушение, являющееся у детей раннего возраста основным диагнозом, с течением времени при отсутствии адекватной коррекции  приводит к формированию хронической патологии и, соответственно, новому диагнозу. По нашим данным, при наличии функционального запора в течение 1,5 года, в 41 % наблюдений было зарегистрировано присоединение аллергического синдрома с различными клиническими проявлениями (атопический дерматит, пищевая аллергия), в 27,3% случаев  была выявлена гипотрофия, почти каждый четвертый (23%) страдал от частых простудных заболеваний, и у всех детей отмечались нарушения микрофлоры кишечника.

Многие исследователи подчеркивают, что в последнее время отмечается рост частоты встречаемости функциональных нарушений различных систем, в первую очередь, сердечно-сосудистой (вегето-сосудистые дистонии) и пищеварительной. Исследования педиатрической клиники МОНИКИ подтвердили, что у детей нарастание частоты ФНОП тесно связано с периодами активного роста [3,5,6].

Нарушение нормального функционирования желудочно-кишечного тракта  сказывается на процессах переваривания и усвоения питательных веществ, необходимых для роста и развития ребенка. С течением времени ФНОП вносят значимый клинический вклад в патогенез и патоморфоз основных гастроэнтерологических заболеваний у взрослых.

Уже бесспорным для специалистов является и тот факт, что развитие функциональных нарушений органов пищеварения у детей тесно связано с наличием длительно протекающего стрессового состояния, а у значительной части детей сопряжено с дисплазией соединительной ткани и нарушением миофасциальных взаимоотношений внутренних органов.

Возможно, нарастание информационной нагрузки и активное использование гаджетов у детей все более раннего возраста препятствуют выработке и закреплению навыков общения с окружающими. Если раньше традиционными были групповые игры, то теперь дети и подростки часто изолированы от сверстников и пропускают период становления межличностных коммуникаций, не умея в периоды интенсивной социализации грамотно общаться с окружающими. Это ведет к стрессовым ситуациям и возможности формирования функциональной патологии.

Характерные для этой группы заболеваний особенности: наличие высокой тревожности родителей и ребенка, большое количество разнообразных эмоционально окрашенных жалоб, отсутствие изменений при лабораторном, инструментальном и клиническом исследовании – вынуждают педиатра проводить многочисленные исследования и консультации и назначать множество препаратов [4,10,11].

Регуляция деятельности пищеварительного тракта в целом осуществляется на трех уровнях: надсегметарном (центральная нервная система), сегментарном уровне (симпатические ганглии и блуждающий нерв, вегето-висцеральные реакции, миофасциальные соотношения, контакт соседних органов при движениях диафрагмы в процессе дыхания) и местном уровне. (Табл. 1).

Таблица 1.

Характеристика нарушений регуляции функций органов пищеварения

Уровни регуляции функций ЖКТ Надсегментарный уровень Сегментарный

уровень

Местный уровень

 

Системы регуляции Центральная нервная система и надсегментарные функциональные системы (эрготропная и трофотропная) Связочный аппарат органа,

миофасциальные соотношения,

симпатические ганглии и парасимпатическая иннервация

Выработка регуляторных пептидов, в том числе, метаболитов кишечной флоры
Причины нарушений

регуляции

Затяжной стресс, депрессия, тревога Мышечная дистония. Несостоятельность связочного аппарата.

Висцеральная гиперчувствительность.

Ишемия слизистой оболочки и подслизистого слоя.

Наличие  «структурного следа», индуцированного паразитарной инвазией или перенесенным энтероколитом.

Нарушения пищеварения, связанные с незрелостью ферментативной системы

Клинические проявления - Функциональная диспепсия

- Синдром раздраженного кишечника

- Функциональная диспепсия

- Синдром раздраженного кишечника

- Пилороспазм

 

- Синдром раздраженного кишечника

- Синдром полимикро-

нутриентной недостаточности

 Одним из механизмов,  важных в понимании и лечении функциональных расстройств, является  регуляция центральной нервной системой функций органов пищеварения путем эмоций. А.М. Вейн описал надсегментарное влияние эмоций, когда симпатическая и парасимпатическая нервные системы образуют функциональные блоки трофотропного или эрготропного реагирования, вызывающие и контролирующие определенные реакции желудочно-кишечного тракта в ответ на эмоции. При повторении таких эмоций, как тревога, страх, депрессия – реакция становится рефлекторной. Следует отметить, что наиболее чувствительным к воздействию провоцирующих факторов, таких как длительное постоянное влияние отрицательных эмоций и состояние дизадаптации – является головной мозг, пострадавший в результате внутриутробной гипоксии, воздействия перинатальной инфекции, травматичных родов [7,8].

Второй уровень регуляции осуществляется путем реализации висцеро-висцеральных и вегето-висцеральных рефлексов, а нарушения на этом уровне бывают обусловлены изменением миофасциальных взаимоотношений и несогласованным движением соседних органов при дыхательных движениях диафрагмы. Особенно выражены изменения этой регуляции  при нарушениях постуры и осанки, в результате мышечной дистонии и при дисплазии соединительной ткани.

Все органы брюшной полости, включая паренхиматозные, находятся в тесном контакте между собой, осуществляя стереотипные движения вслед за дыхательными движениями диафрагмы, а их за сутки в среднем регистрируется около 20 000. Кроме этого, натяжение серозных оболочек и перистальтика полых органов осуществляют помпаж паренхиматозных органов, что определяет регулярность и упорядоченность выделения их секрета. Например, подковообразный обхват головки поджелудочной железы 12-перстной кишкой,  который осуществляет ритмичное сжимание этого органа, служит механизму регуляции оттока панкреатического секрета, а также трофики.

Особое место занимают последствия родовых травм. Реализуясь у детей до 1 года синдромом мышечной дистонии, они нарушают гармоничное становление стато-моторных навыков, а при последующем развитии в периоды массо-ростовых скачков (возраст 4-6 лет, препубертатный период (10-14 лет), пубертатный «спурт» (14-18лет)) провоцируют нарушения осанки, при которых меняются гармоничные взаимоотношения внутренних органов. Именно тогда зачастую манифестирует клиническая картина функциональных нарушений и закладывается основа будущей органической патологии во взрослом периоде.

Третий уровень регуляции является местным и осуществляется путем воздействия на кишечную стенку непосредственно пищевым комком, химусом либо каловыми массами. При формировании плотного калового столбика большого диаметра ребенок испытывает трудности с осуществлением регулярной безболезненной дефекации. [1,6,9]. Наличие паразитарной инвазии может приводить как к развитию местного воспаления, так и к нарушению перистальтики кишки.

Результаты наших исследований, проведенных в детских дошкольных учреждениях Московской области, показали спектр и значимость факторов риска возникновения таких заболеваний детского возраста, как синдром раздраженной кишки и функциональная диспепсия.

Работа была проведена в три этапа.

Первым этапом стало анкетирование родителей с целью уточнения перинатального и раннего анамнеза, особенностей вскармливания, состояния здоровья ребенка, социального статуса родителей, семейных условий,  пищевых традиций. Всего было обработано 280 анкет. Второй этап включал  осмотр детей (130 человек) группой специалистов педиатрического отделения МОНИКИ и обработка детских карт ДДУ с целью уточнения проведенного по месту жительства  обследования детям с гастроэнтерологическими жалобами. Части этих детей (30 человек) амбулаторно были проведены: УЗИ органов брюшной полости, денситометрия, лабораторный анализ копрограммы. Целью второго этапа исследования было формирование группы детей с функциональными нарушениями органов пищеварения для сравнения с группой здоровых детей для определения частоты встречаемости особенностей, выявленных при анкетировании и проведенном исследовании.  Группа детей с функциональными нарушениями органов пищеварения (функциональная диспепсия, синдром раздраженной кишки), составила  30 человек с 4 до 7 лет, 18 девочек и 12 мальчиков. Для отбора детей были применены Критерии диагностики функциональных заболеваний органов пищеварения. Контрольная рандомизированная группа детей (II группа) схожей возрастной и половой структуры включала случайно отобранных детей этого ДДУ (30 человек).

Данные  анамнеза, карт ДДУ с результатами проведенного лабораторного и инструментального обследования по месту жительства, позволили  исключить наличие органической патологии и хронических воспалительных заболеваний органов пищеварения у детей обеих групп. Кратность питания и набор употребляемых продуктов были одинаковыми в обеих группах, возраст и образование родителей достоверно не различались.

Проведенный анализ полученных данных выявил отягощенность перинатального анамнеза в 56,7% в основной группе и в 26,6% – в контрольной. Низкую массу при рождении имели 27% детей основной группы и 3% – контрольной. Раннее искусственное вскармливание отметили родители 53% детей основной группы и 30% – контрольной. Наследственность была отягощена по гастроэнтерологическим заболеваниям у каждого третьего ребенка основной группы и в 10% – в контрольной группе. К часто болеющим отнесены 37% детей основной группы и 10% – контрольной. В основной группе 36,4% семей были неполными (в контрольной – 23%), малообеспеченными себя признали 33% семей в основной группе и 26% – в контрольной. Все дети с нарушением осанки имели нарушения течения родов (менее 3 часов – стремительные,  более 8 часов- с дискоординацией родовой деятельности, роды путем кесарева сечения).

Анализ структуры физического развития обследованных детей подтвердил особенности, характерные для динамики массо-ростового скачка. До семи лет отмечается снижение доли детей с гармоничным физическим развитием: до 5 лет за счет детей с избыточной массой тела, в возрасте 5-6 лет отмечено максимальное количество детей с дефицитом массы тела. Негармоничное физическое развитие обычно сопряжено с частыми простудными заболеваниями. Эти данные подтверждают факт, что в критические периоды развития дети максимально чувствительны к разнообразным эндо- и экзогенным факторам.  Также было зарегистрировано большое количество детей с нарушениями осанки.

В основной группе при УЗИ органов брюшной полости частота встречаемости фиксированных перегибов желчного пузыря и признаков реактивного панкреатита составила 45%, в контрольной группе – 14%. Данные клинического обследования выявили достоверное преобладание в основной группе детей с выраженной асимметрией  показателей динамометрии (выраженная асимметрия силы кисти в основной группе в 54%, в контрольной – в 23,1%), с признаками ВСД (соответственно 24% и 17%).

При копрологическом исследовании выявлено наличие большого количества нейтрального жира, жирных кислот, крахмала, йодофильной флоры и грибов рода Кандида.  Исследование количественного и качественного содержания короткоцепочечных жирных кислот в кале в 50% случаев зарегистрировало снижение абсолютного содержания некоторых аминокислот, а в 45% – повышение их абсолютной концентрации.  В 20% случаев было выявлено повышение соотношения изовалериановой кислоты к валериановой кислоте (до 2,67ед при норме до 2,1ед). Это свидетельствовало об измененной моторной активности кишечника и соответственном изменении активности и численности различных популяций микроорганизмов индигенной толстокишечной флоры. 

15 детей с хроническим запором были госпитализированы для углубленного обследования и лечения в условиях педиатрического отделения МОНИКИ. При обследовании были исключены органические изменения  и подтвержден  функциональный характер нарушений.

Подход к коррекции функциональных нарушений органов пищеварения был комплексным. Дети получали адаптогены, седативные препараты, поливитамины с микроэлеметами. Выявленные сегментарные нарушения корректировались рекомендациями по лечебной физкультуре, проведением курсов массажа. Для коррекции стула в терапию был добавлен Дюфалак в возрастной дозировке в течение 30 дней. Выбор именно этого препарата был обусловлен его мягким физиологическим разнонаправленным действием на желудочно-кишечный тракт, доказанным положительным влиянием на состояние микрофлоры, а также положительным влиянием на частоту и консистенцию стула. Исследования многих авторов подтвердили положительное влияние препаратов лактулозы, к которым относится и Дюфалак, на рост бифидофлоры и увеличение количества ее метаболитов, нормализующих тонус кишки [12].

После курса лечения у детей уменьшились проявления полимикронутриентной недостаточности, в половине случаев были купированы жалобы на боль в животе, произошла нормализация кратности и консистенции стула.

Копрологическое исследование в динамике не выявило ранее зарегистрированные  нейтральный жир и жирные кислоты, в 40% исчезли кристаллы Шарко-Лейдена. После курса лечения в копрограмме  отсутствовали слизь, эпителий, лейкоциты, йодофильная флора, дрожжевые грибы.

Таким образом, проведенное исследование показало взаимосвязь жалоб на боль в животе с особенностями анамнеза, проявлениями вегето-сосудистой дистонии, проявлениями дисплазии соединительной ткани. Среди детей с функциональными нарушениями органов пищеварения достоверно чаще встречается наследственная отягощенность по заболеваниям органов ЖКТ, неблагополучный перинатальный анамнез, искусственное вскармливание, частые простудные заболевания. При УЗИ чаще регистрируются фиксированные перегибы желчного пузыря, при копрологическом исследовании – признаки нарушения моторики и переваривания пищи.

При установлении диагноза функциональных нарушений важное значение имели такие факторы, как возраст ребенка, его отношение к посещению ДДУ, наличие у него симптомов дисплазии соединительной ткани и вегетативной дистонии, отягощенная наследственность по заболеваниям органов пищеварения, частые простудные заболевания.

Комплексная терапия включала беседы с родителями детей о значении эмоциональных факторов для формирования заболеваний органов пищеварения и назначение корректирующих лекарственных препаратов соответственно преобладающему уровню нарушений регуляции. Применение комплексного подхода позволило добиться купирования жалоб на боль в животе, нормализации стула, улучшения состояния детей.

Таким образом, учет ведущего звена нарушенной регуляции (центральной, сегментарной либо местной) при функциональных нарушениях органов пищеварения у дошкольников позволил сделать терапию более адекватной и эффективной.


Библиографический список
  1. Андреева И.В. Доказательства обоснованности профилактического применения пробиотиков // Фарматека.-2006.-№6.-С.56-62
  2. Бельмер С.В., Гасилина Т.В., Хавкин А.И., Эйберман А.С. Функциональные нарушения органов пищеварения у детей. – М., 2005.-36с.
  3. Бердникова Е.К., Кешишян Е.С. Функциональные нарушения желудочно-кишечного тракта у детей раннего возраста// Consiliummedicum. Приложение Педиатрия. – 2007.-№1.-С.13-15.
  4. Денисов М.Ю., Рябиченко Т.И. Синдром раздраженного кишечника у детей: современные принципы реабилитации. – Новосибирск, 2004.-68с.
  5. Денисов М.Ю. Заболевания пищеварительной системы у детей раннего возраста.- М.: ООО «Медицинские информационные агентство», 2010 – 304с
  6. Заболевания органов пищеварения у детей (тонкая и толстая кишка)/Под ред. А.А. Баранова, Е.В. Климанскй. – М., 1999.-С 68-77.
  7. Захаров А.И. Происхождение и психотерапия детских неврозов.- Спб., 2006.-672с.
  8. Иванушкина И.Ю. Метаболическая терапия и нарушения речевого развития. – М., 2006. – 12с.
  9. Калмыкова А.И., Селятицкая В.Г., Пальчикова Н.А. и др. Клеточные и системные механизмы действия пробиотиков. – Новосибирск, 2007. – 280с.
  10. Grillage M.G., Nankani J.N., Atkinson S.N., Prescott P.A. randomized, double-blind, studi of mebeverine versus dicyclomine in the treatment of functional abdominal pain in young adults// Brit. Ою Clin. Pract. – 1990. – Vol. 44 - №5/ – P. 176-179.
  11. Kwiecien J., Piasecki L., Karzewska K. Abdominal migraine as a cause of chronic recurrent abdominal pain in a 9-years-old girl // Pol. Merkur. Lekarski.-2005. – Vol. 110.-P. 191-192.
  12. Walker W.A., Goulet O., Morelli I., et al. Progress in the science of probiotics: from cellular microbiology and applied immunology to clinical nutrition. Eur. J. Nutr. 2006. 45 (Suppl.): 1-18.


Все статьи автора «Татаринцева Раиса Яковлевна»


© Если вы обнаружили нарушение авторских или смежных прав, пожалуйста, незамедлительно сообщите нам об этом по электронной почте или через форму обратной связи.

Связь с автором (комментарии/рецензии к статье)

Оставить комментарий

Вы должны авторизоваться, чтобы оставить комментарий.

Если Вы еще не зарегистрированы на сайте, то Вам необходимо зарегистрироваться: