Актуальность. Актуальность проблемы язвенной болезни определяется сохраняющейся высокой заболеваемостью, возможностью неблагоприятного течения с формированием часто рецидивирующих и трудно рубцующихся язв, развитием осложнений, а также трудностями диагностики и изменением подходов к тактике консервативного лечения. Дебют заболевания приходится на молодой и средний возраст, обусловливая снижение трудоспособности и качества жизни пациентов и росту экономических потерь для общества. В настоящий момент в мире язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки относится к наиболее частым заболеваниям, которым страдает от 5 до 15%, в среднем 7–10% взрослого населения, и оно занимает второе место после ишемической болезни сердца [1, P. 181‒183; 2, P. 1604‒13; 3, С. 22]. В странах Западной Европы распространенность язвенной болезни составляет в среднем 8,2% населения, в США –7–10%, в Японии – 11%, в Индии – 25% [4, С. 15‒19]. В России каждый десятый житель болен язвенной болезнью, а заболеваемость составляет 157,6 на 100 тыс. населения [5, 6].

В последнее время в иностранной литературе нередко отмечается тенденция к снижению распространенности язвенной болезни в странах Западной Европы и Северной Америки, однако, этот процесс не коррелирует с частотой язвенных кровотечений [7, Р. 1202–1207; 8, Р. 209–224]. При этом, несмотря на эффективность современной терапии, число больных с язвенными кровотечениями увеличивается. По данным российских авторов за последние 8–10 лет количество пациентов с язвенными кровотечениями возросло в 1,5 раза и язвы являются причиной 46–56% кровотечений [9, С.22; 10, С. 602–607]. От осложнений, связанных с неадекватным лечением заболевания, ежегодно в стране умирают около 6000 человек. [11].

Язвенная болезнь представляет собой так называемую «кислотозависимую» патологию [12, С. 1322‒1326]. За последние 15 лет распространенность кислотозависимых расстройств растет, составляя среди взрослого населения 40‒50% всей популяции [13; 14, С. 21–26]. К кислотозависимым заболеваниям относят функциональную и органическую патологию органов пищеварения, в патогенезе которой важнейшее значение имеет уровень кислотообразования в желудке: язвенную болезнь, эрозии желудка и двенадцатиперстной кишки, гастроэзофагеальную рефлюксную болезнь (ГЭРБ), функциональную диспепсию язвенноподобного типа, хронический гиперацидный гастрит, симптоматические эндокринные язвы (синдром Золлингера–Эллисона, язвы при гиперпаратиреозе). Избыточная продукция соляной кислоты, с одной стороны, генетически детерминирована, с другой, связана с нарушением нейроэндокринной регуляции. Выявлена важная роль Helicobacter pylori, который в процессе жизнедеятельности, образуя аммиак из мочевины, постоянно защелачивает антральный отдел желудка, что приводит к гиперсекреции гастрина, стимуляции обкладочных клеток и гиперпродукции соляной кислоты. В развитых странах мира наблюдается отчетливая тенденция к увеличению числа больных ГЭРБ, что дало основание выдвинуть на 6–й Объединенной гастроэнтерологической неделе (Бирмингем, 1997) положение: «ХХ век – век язвенной болезни, XXI век – век гастроэзофагеальной рефлюксной болезни». Значение ГЭРБ определяется не только ее растущей распространенностью, но и утяжелением течения: увеличением числа осложненных форм (язвы, стриктуры пищевода), развитием пищевода Баррета как предракового состояния, внепищеводных проявлений заболевания [15, С. 748‒752].

Многообразие и атипизм клинических симптомов язвенной болезни обусловливаются ее частым сочетанием с другими кислотозависимыми заболеваниями. Сопутствующие заболевания вносят в общую картину болезни свои специфические клинические проявления, поэтому клиническая картина обострений язвенной болезни не всегда бывает типичной, создавая трудности в трактовке полученных результатов. Основным и достоверным дифференциально-диагностическим критерием язвенной болезни и других кислотозависимых заболеваний является эндоскопическое исследование. Предметом исследования с помощью эндоскопии в гастроэнтерологии могут быть практически все отделы кишечной трубки, а при использовании комбинированных и специальных методик — желчевыводящие пути, поджелудочная железа, печень и регионарные органы и ткани. Гастроинтестинальная эндоскопия позволяет а) подтвердить заболевание; б) установить доброкачественный или злокачественного характера изъязвления с активным использованием для этого гистологического и цитологического исследования биопсийного материала; в) осуществить визуальный и морфологический контроль за темпами заживления язвы; г) выявить сопутствующие поражения слизистой оболочки верхних отделов пищеварительного тракта, что помогает выбрать наиболее эффективный метод лечения. Эндоскопия имеет огромное значение в совершенствовании теоретических представлений о патогенезе заболеваний органов пищеварения, разработке и апробации новых методов и средств терапии. Эффективность современных методов эндоскопической диагностики и лечения связана с применением совершенной аппаратуры, позволяющей четко и наиболее полно, в том числе и коллегиально, визуализировать исследуемый объект, осуществлять при необходимости дополнительные диагностические и лечебные манипуляции, архивировать материал. [16].

Цель исследования. Оценить характер и частоту изменений слизистой оболочки пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки у больных язвенной болезнью, выявленных при гастроинтестинальной эндоскопии.

Материал и методы. Проведено эндоскопическое исследование пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки у 121 больного язвенной болезнью (82 мужчины и 39 женщин) с целью диагностики или дифференциальной диагностики различных кислотозависимых заболеваний [17]. Эндоскопическое исследование проводилось в первой половине дня в положении больных на левом боку и, как правило, без предварительной анестезии области глоточного кольца. Осложнений при проведении эндоскопических исследований отмечено не было.

Результаты исследования. В таблице представлены изменения слизистой оболочки пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки у больных язвенной болезнью, выявленные при гастроинтестинальной эндоскопии.

Таблица. Изменения слизистой оболочки пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки у больных язвенной болезнью по данным эндоскопического исследования

В таблице представлены данные, характеризующие размеры язв у 105 больных язвенной болезнью Меньшее число анализируемых случаев объясняется тем, что у 16 больных, которым эндоскопическое исследование проводилось в других лечебных учреждениях, в протоколах не были указаны размеры язвенных дефектов. Как при желудочной, так и при дуоденальной локализации чаще встречались язвы с размерами до 5 мм (соответственно в 85,3% и 83,1% случаев) без достоверных различий между показателями. Средние размеры язв при их локализации в двенадцатиперстной кишке были недостоверно больше, чем при желудочных язвах (соответственно 4±0,04 мм и 3±0,15 мм) (p˂0,05). Анализ сравнительной частоты язв различных размеров показал, что язвы средних размеров (5‒10 мм) выявлялись чаще в двенадцатиперстной кишке, чем в желудке (соответственно у 12,7% и 8,8% больных), однако, достоверных различий при этом выявлено не было. Одиночные язвы встречались достоверно чаще, чем множественные (соответственно 83,5% и 6,5%) (p˂0,01).

У больных язвенной болезнью при эзофагогастродуоденоскопии наиболее часто выявлялись эрозивные поражения слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки (54,5%). При этом эрозии желудка были обнаружены у 22,3% больных и эрозии луковицы двенадцатиперстной кишки у 32,2% больных. Несколько более высокая частота выявленных эрозий луковицы двенадцатиперстной кишки по сравнению с частотой эрозий желудка оказалась статистически недостоверной (соответственно 22,3% и 32,2%, p˃0,1). Полученные результаты соответствуют данным литературы, которые свидетельствуют о высокой частоте эрозивных поражений слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки (от 2‒30%), уступающей лишь язвенной болезни [18, 10, С. 602–607].

При язвенной болезни желудка частота выявления эрозий желудка была достоверно выше, чем при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки (соответственно 36,1% и 16,4%), и при сравнении этих показателей была получена статистическая достоверность (p˂0,01). Достоверные различия были выявлены также при сравнении частоты выявленных эрозий луковицы двенадцатиперстной кишки при дуоденальных язвах по сравнению с аналогичными показателями при желудочных язвах (соответственно 36,5% и 22,4%, p˂0,05). Полученные данные полностью согласуются с результатами исследований различных авторов, показывающих, что эрозии дистального отдела желудка и луковицы двенадцатиперстной кишки наряду с язвами могут рассматриваться как специфический признак обострения болезни, так как они встречаются у 30—50% больных с пилородуоденальными язвами, а примерно у 25% больных при клинической картине обострения язвенной болезни обнаруживают только эрозивные поражения этой зоны [19].

У больных с язвенной болезнью наблюдались также другие эндоскопические изменения в пищеводе, желудке и двенадцатиперстной кишке. У части пациентов, на основании эндоскопических данных, можно было предположить наличие гастроэзофагального рефлюкса и рефлюкс-эзофагита, а также дуоденогастрального рефлюкса. Эрозии пищевода и дуоденогастральный рефлюкс выявлялись с высокой частотой (в 43,7% случаев) как при желудочной, так и при дуоденальной локализации язв (соответственно в 47,2% и 42,4% случаев). Выявленные различия между показателями были статистически недостоверными (p˃0,2).

Исходами течения язвенного процесса в желудке и двенадцатиперстной кишке были полное заживление дефекта или формирование различных рубцов и, в части случаев, рубцовых деформаций (в 9,1% случаев). При этом у пациентов с желудочными язвами рубцовая деформация луковицы двенадцатиперстной кишки была обнаружена в 22,2% случаев, а при дуоденальных язвах ‒ в 3,5% случаев.

Выводы. Таким образом, при эндоскопическом исследовании больных с язвенной болезнью одинаково часто как при желудочной, так и при дуоденальной локализации диагностировалась одиночная язва размерами менее 5 мм. Была выявлена высокая частота эндоскопических изменений в пищеводе, желудке и двенадцатиперстной кишке в виде дуоденогастрального рефлюкса, эрозий желудка и эрозий луковицы двенадцатиперстной кишки, а также сопутствующих рубцово-язвенных деформаций двенадцатиперстной кишки. Эрозии пищевода и дуоденогастральный рефлюкс были определены с высокой частотой как при желудочной, так и при дуоденальной локализации язв. Эрозивные поражения желудка и двенадцатиперстной кишки были выявлены у значительной части (54,5%) эндоскопически обследованных пациентов с язвенной болезнью. Эрозии одинаково часто локализовались как в желудке, так и двенадцатиперстной кишке. Эрозивные поражения могут повышать риск развития язвенных осложнений, поэтому пациенты с эрозивно-язвенными поражениями желудка и двенадцатиперстной кишки нуждаются в тщательном диспансерном наблюдении, назначении наиболее эффективных противоязвенных препаратов и схем эрадикационной терапии. Для своевременного выявления острых эрозий и язв желудка и двенадцатиперстной кишки необходимо проведение «эндоскопического мониторинга» с использованием современных эндоскопических методик. С целью верификация выявленных при эндоскопии повреждений слизистой пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки необходимо проводить морфологическое исследование.

1. Gastric erosion associated with left ventricular assist device: new technology, new complication / E.D. Miller, D.E. Steidley, F.A. Arabia, G.A. Decker // Gastrointest. Endosc. – 2009. – Vol. 70. ‒ №1.
2. Romano M., Ricci V., Di Popolo A. Helicobacter pylor upregulates expression of epidermal growth factor-related peptides, but inhibits their proliferative effect in MK.N 28 gastric mucosal cell // J. Clin. Invest. ‒ 1998. ‒ v.l01.
3. Лечение язвенных кровотечений и профилактика их рецидивов: взгляд терапевта / Маев И.В., Гончаренко А.Ю., Дичева Д.Т. [и др.] // Медицинский совет. – 2013. ‒ №10.
4. Плотникова Е.Ю. Кислотозависимые заболевания в практике врача первичного звена // iDOCTOR. ‒ 2013. ‒ №8‒9.
5. Ивашкин В.Т., Шептулин А.А., Баранская Е.К. [и др.] Рекомендации по диагностике и лечению язвенной болезни (пособие для врачей). ‒ М., 2004.
6. Фирсова Л.Д., Машарова А.А., Бордин Д.С., Янова О.Б. Заболевания желудка и двенадцатиперстной кишки / под ред. Л.Б. Лазебника. ‒ М.: Планида, 2011. ‒ 52 с.
7. Holster I.L., Kuipers E.J. Management of acute nonvariceal upper gastrointestinal bleeding: current policies and future perspectives // World J. Gastroenterol. ‒ 2012. ‒ Mar. 21. №18(11).
8. van Leerdam M.E. Epidemiology of acute upper gastrointestinal bleeding // Best Pract. Res. Clin. Gastroenterol. ‒ 2008. ‒ №22(2).
9. Лечение язвенных кровотечений и профилактика их рецидивов: взгляд терапевта / Маев И.В., Гончаренко А.Ю., Дичева Д.Т. [и др.] // Медицинский совет. – 2013. ‒ №10.
10. Лапина Т.Л. Лечение эрозивно-язвенных поражений желудка и двенадцатиперстной кишки // РМЖ. – 2001. ‒ Т.9. ‒ №13 ‒14.
11. Шавкута Г.В. Клинико-экономический анализ кислотозависимых заболеваний на этапе первичного звена здравоохранения: дисс. … докт. мед. наук. Ростов-на-Дону, 2007. – 429 с.
12. Шульпекова Ю.О., Ивашкин В.Т. Место антацидов в терапии заболеваний верхних отделов желудочно-кишечного тракта // РМЖ. ‒ 2002. ‒ Т.10. ‒ № 28.
13. Избранные лекции по гастроэнтероэнтерологии / под ред. В.Т. Ивашкина, А.А. Шептулина. Избранные лекции по гастроэнтерологии. ‒ М., 2002. ‒ 88 с.
14. Лапина Т.Л. Современные подходы к лечению кислотозависимых и Н. ру1оri-ассоциированных заболеваний // Клинические перспективы гастроэнтерологии, гепатологии. ‒ 2001. ‒ № 1.
15. Топчий Н.В., Топорков А.С. Применение Омитокса в лечении эрозивно-язвенных поражений желудка и двенадцатиперстной кишки // РМЖ. Медицинское обозрение. ‒ 2011. ‒ Т.19. ‒ №12.
16. Никифоров П.А. Место эндоскопии в современной гастроэнтерологии // Вестник эндоскопии. ‒ 2002. ‒ №8.
17. Белоусова И.Б. Особенности клинического течения язвенной болезни у лиц, занятых в производстве антибиотиков: дис. … канд. мед. наук. ‒ Москва, 1999. ‒ 139 с.
18. Соловьева Г.А. Эрозии желудка — отдельная нозологическая форма или универсальная реакция слизистой оболочки на повреждение? // Внутренняя медицина. ‒ 2007. ‒ №3(3).
19. http://lekmed.ru/info/literatyra/yazvennaya-bolezn_3.html.

Все статьи автора «Белоусова Ирина Борисовна»